醫(yī)院- 社區(qū)分級診療一體化管理模式對糖尿病腎病控制效果的影響

吳煒飛 李順斌 李冰 尹陸黎 白軼 黃孔麗

糖尿病腎病（DN）是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是引起終末期腎病（ESRD）的首要原因。近年來我國DN 的發(fā)病率快速增長，研究顯示我國2 型DN 發(fā)病率為30.5%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、糖尿病病程、高血壓、高血糖、年齡、性別和腰圍可能與DN 的進(jìn)展相關(guān)，積極的控制上述危險因素可能改善DN 的預(yù)后[2]。糖尿病醫(yī)院-社區(qū)分級診療一體化管理模式是指將糖尿病患者納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和綜合醫(yī)院共同合作的管理體系，采取防治信息共享、兩級醫(yī)院分級診療、雙向轉(zhuǎn)診等工作方法，為處在不同病程的患者提供一種連續(xù)的、成本效益較好的防治模式[3]。它強(qiáng)調(diào)了糖尿病治療不僅應(yīng)注重專科治療，還要重視基本的社區(qū)隨訪和防治，以及為這一目的而實(shí)行的一體化合作。研究表明社區(qū)糖尿病的綜合管理能夠有效降低糖化血紅蛋白（HbA1c），增加糖尿病的達(dá)標(biāo)率和慢性并發(fā)癥的篩查率[4-5]。DN 對糖尿病患者帶來巨大的危害，早期診斷、早期治療、改變不良的生活方式、積極控制危險因素有助于改善DN 的預(yù)后。研究表明社區(qū)綜合干預(yù)能夠改善DN 預(yù)后，而在此基礎(chǔ)上實(shí)行的一體化管理模式通過引入三級醫(yī)院糖尿病專科化、規(guī)范化管理，實(shí)行分級診療，全面提升基層糖尿病綜合管理水平，從而有可能更好地防治糖尿病并發(fā)癥[6-7]。本研究旨在比較醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式和傳統(tǒng)的社區(qū)綜合干預(yù)模式對DN 預(yù)后的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本研究選擇2016 年4 月至2017 年10月湖州市南潯區(qū)雙林人民醫(yī)院糖尿病慢病門診診治的2 型DN 患者325 例，按照抽簽法隨機(jī)分為一體化管理組160 例和標(biāo)準(zhǔn)化管理組165 例兩組。一體化管理組年齡36～78（55.8±10.3）歲，其中男85 例，女75 例，有初中及以上文化者85 例（53.1%），糖尿病病程11.0（8.5，12.0）年；標(biāo)準(zhǔn)化管理組年齡38～76（57.1±10.8）歲，其中男87例，女78 例，有初中及以上文化者84 例（50.9%），糖尿病病程9.8（7.5，11.0）年。兩組患者性別、年齡、文化程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而糖尿病病程比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，2 型糖尿病，本人同意并簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期發(fā)生尿路感染者；（2）非DN（鏡下紅細(xì)胞＞5 個/HP）者；（3）近期有感染、發(fā)熱者；（4）有充血性心力衰竭、結(jié)締組織病及慢性腎臟病史者；（5）妊娠婦女。DN 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任何一項(xiàng)可診斷：（1）大量白蛋白尿；（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病。白蛋白尿定義：糖尿病患者在排除影響因素如尿路感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、妊娠、感染的情況下，3 個月內(nèi)出現(xiàn)2 次及以上的微量白蛋白尿[尿白蛋白肌酐比（ACR）30～300mg/g]或大量白蛋白尿（ACR＞300mg/g）[8]。

1.2 方法 采用前瞻性的隨機(jī)對照研究，隨訪1 年，觀察一體化管理組和標(biāo)準(zhǔn)化管理組患者ACR、24h 尿微量白蛋白（UMA）、血肌酐（Cr）、腎小球?yàn)V過率（GFR）的變化，比較兩組DN 的控制率[與基線相比尿微量白蛋白無增多同時GFR 無進(jìn)一步下降為DN 控制, 與基線相比尿微量白蛋白增多和（或）GFR 進(jìn)一步下降則為DN未控制]。再根據(jù)隨訪1 年后DN 是否控制，分為DN 控制組188 例和DN 未控制組137 例。對一體化管理組和標(biāo)準(zhǔn)化管理組可能影響DN 控制效果的危險因素如糖尿病病程、年齡、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1C、空腹血糖（FBG）、餐后2h 血糖（2hPBG）、體重指數(shù)（BMI）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR）、腰圍、吸煙、飲酒的比例等進(jìn)行記錄、檢測并分析，比較兩組干預(yù)前后之間指標(biāo)的差異。再以管理后DN 是否控制為因變量，以隨訪干預(yù)1 年后的HbA1C、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、BMI、腰圍、HOMA-IR、FBG、2hPBG、ACR、UMA、Cr、GFR 以及吸煙、飲酒比例為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析。患者在隨機(jī)分組時均先由專科醫(yī)師嚴(yán)格按照2014 版DN 防治專家共識確定藥物治療方案[8]，包括降糖、降壓、降脂治療。

1.3 干預(yù)組的管理

1.3.1 一體化管理組 由湖州市中心醫(yī)院與雙林人民醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體合作共建的糖尿病診治中心負(fù)責(zé)實(shí)施，管理團(tuán)隊(duì)包括1 名糖尿病專家（負(fù)責(zé)調(diào)整治療方案），3名全科醫(yī)師（負(fù)責(zé)患者管理和隨訪），1 名糖尿病專職護(hù)士（負(fù)責(zé)糖尿病教育），1 名腎內(nèi)科專家（負(fù)責(zé)DN 的診治）。參考2013 版中國2 型糖尿病防治指南[9]及2014 版DN 防治專家共識實(shí)施DN 的一體化管理。

1.3.1.1 糖尿病及DN 基本知識教育 入組2 周內(nèi)以講座的形式集中進(jìn)行基本知識教育。在治療過程中，管理團(tuán)隊(duì)每3 個月對患者進(jìn)行面對面的教育，內(nèi)容包括飲食治療、運(yùn)動治療、合理用藥和心理疏導(dǎo)。

1.3.1.2 飲食治療 控制總熱量的攝入，開出個性化的飲食處方，定時定量。DN 患者嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入量，不超過總熱量的15%，微量白蛋白尿者控制在0.8～1.0g/（kg·d），大量白蛋白尿者控制在0.6～0.8g/（kg·d）。

1.3.1.3 運(yùn)動治療 督促患者進(jìn)行適當(dāng)合理的運(yùn)動，每周不少于150min 的有氧運(yùn)動。

1.3.1.4 個體化干預(yù) 無嚴(yán)重并發(fā)癥、血糖容易控制的患者HbA1C目標(biāo)≤6%，對于高齡或有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者, 適當(dāng)放寬HbA1C至≤7%或更高。

1.3.1.5 分級診療 由一體化管理團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)師負(fù)責(zé)對病人隨訪管理，對血糖不能達(dá)標(biāo)，或并發(fā)癥加重，或出現(xiàn)新的并發(fā)癥者，由全科醫(yī)師轉(zhuǎn)本糖尿病中心由糖尿病專科醫(yī)師進(jìn)一步診治。

1.3.1.6 管理和督導(dǎo) 根據(jù)病情至少每月復(fù)診1 次，每3 個月1 次復(fù)查肝腎功能血脂、HbA1C、尿微量白蛋白。團(tuán)隊(duì)要主動以電話、家訪形式跟蹤，敦促患者每月門診隨診，每次復(fù)診時由管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行面對面?zhèn)€體健康指導(dǎo)，并及時對藥物治療進(jìn)行調(diào)整。督促患者摒棄不良的生活習(xí)慣如抽煙、酗酒等。

1.3.1.7 專科化培訓(xùn) 糖尿病中心糖尿病專科醫(yī)師定期對全科醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，以提高其專業(yè)知識和糖尿病管理水平。

1.3.2 標(biāo)準(zhǔn)化管理組 主要由雙林人民醫(yī)院、基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）全科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。主要內(nèi)容：按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011 年版）》中2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范要求隨訪和干預(yù)。每年至少4次面對面隨訪、1 年1 次年度評估、按轉(zhuǎn)診指征轉(zhuǎn)診，進(jìn)行針對性的健康宣教。隨訪內(nèi)容: 測量FBG 和血壓；詢問近期癥狀；測量體重, 計(jì)算BMI；詢問患者疾病情況和生活方式；了解服藥情況；每6 個月復(fù)查1 次HbA1C；DN患者每3 個月復(fù)查尿微量白蛋白。分類干預(yù)：FBG＜7mmol/L，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者, 預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪；出現(xiàn)FBG≥7mmol/L, 或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者, 調(diào)整用藥、指導(dǎo)用藥方法, 2 周后復(fù)診；連續(xù)2 次出現(xiàn)FBG 控制不滿意或藥物不良反應(yīng), 以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者, 轉(zhuǎn)到2、3 級醫(yī)院就診。

1.4 變量的分組和定義 超重和肥胖: BMI＜24 kg/m2定義為正常體重，24～27.9 kg/m2定義為超重，≥28kg/m2定義為肥胖；男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm 定義為中心性肥胖[10]。高血壓定義: 根據(jù)2017 年中國2 型糖尿病防治指南[11]，糖尿病患者血壓控制目標(biāo)為＜130/80mmHg，故將SBP≥130mmHg 和（或）DBP≥80mmHg定義為高血壓。血脂異常:TC≥5.20mmol/L 定義為高膽固醇血癥，TG≥1.70mmol/L 定義為高三酰甘油血癥，LDL-C≥3.40mmol/L 定義為高低密度脂蛋白膽固醇血癥，HDL-C＜1.0mmol/L 定義為低高密度脂蛋白膽固醇血癥[12]。HOMA-IR=FBG×空腹胰島素/22.5。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS Statistics 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料經(jīng)K-S 檢驗(yàn)屬于偏態(tài)分布，用M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 法。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。DN 未控制影響因素分析采用logistic單因素、多因素回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前、后兩組患者資料比較 干預(yù)前兩組患者在性別、年齡、腰圍、BMI、吸煙飲酒比例、文化程度、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、HbA1C、2hPBG、INS、HOMA-IR、ACR、Cr、GFR、UMA 指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而一體化管理組病程比標(biāo)準(zhǔn)化管理組更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后一體化管理組在吸煙、飲酒比例、SBP、DBP、FBG、HbA1C、ACR、UMA 指標(biāo)比標(biāo)準(zhǔn)化管理組更低，而GFR、DN 控制率則要高于標(biāo)準(zhǔn)化管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組在干預(yù)前后計(jì)量指標(biāo)差值比較 一體化管理組BMI、腰圍、SBP、DBP、TC、LDL-C、FBG、HbA1C、ACR、UMA、Cr 指標(biāo)下降程度均高于標(biāo)準(zhǔn)化管理組，而GFR上升程度則高于標(biāo)準(zhǔn)化管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 DN 未控制相關(guān)影響因素的單因素分析 單因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，文化程度（初中以下）、年齡、高血壓、FBG（≥7.23mmol/L）、HbA1C（≥7.8%）、ACR（≥213.5mg/g）、UMA（≥288.6mg）、吸煙是DN 未控制的危險因素（均P＜0.05）。

2.4 DN 未控制影響因素的多因素分析 將上述組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示文化程度（初中以下）、高血壓、HbA1C（＞8.3%）、LDL-C（≥3.40mmol/L）、ACR（≥213.5mg/g）、UMA（≥288.6mg）、吸煙是DN 未控制的危險因素（均P＜0.05）。

表1 干預(yù)前、后兩組患者資料比較

3 討論

糖尿病是一種主要以慢性并發(fā)癥形式對健康帶來巨大危害的慢性代謝性疾病，糖尿病患者的管理是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)。傳統(tǒng)的社區(qū)綜合管理存在著較大的局限性，而三級綜合性醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合，依托社區(qū)開展慢性病防治，是當(dāng)今世界公共衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題。

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院在全國率先開展了醫(yī)院-社區(qū)糖尿病一體化管理的模式，通過引導(dǎo)糖尿病基本診療下沉社區(qū)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診，分級診療和雙向轉(zhuǎn)診。三級醫(yī)院作為實(shí)訓(xùn)基地，為基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)了一支糖尿病綜合管理的專業(yè)團(tuán)隊(duì)。在社區(qū)對糖尿病患者進(jìn)行相關(guān)健康知識教育、個體化治療、病情監(jiān)測、定期隨訪，有效地控制了疾病的發(fā)生及發(fā)展，提高了糖尿病并發(fā)癥的篩查率，減少了醫(yī)療費(fèi)用。與管理前相比，血糖理想達(dá)標(biāo)率（HbA1C＜6.5%）從13.3%上升到31.8%；慢性并發(fā)癥篩查率從9.9%提高至45.1%[13]。

表2 兩組在干預(yù)前后計(jì)量指標(biāo)差值比較

國外研究也表明醫(yī)院-社區(qū)一體化管理有助于降低糖尿病患者的住院率，改善HbA1C的達(dá)標(biāo)率，降低醫(yī)療費(fèi)用，同時還能改善血脂、血壓，降低DN 患病率。Zhang 等[14]研究表明醫(yī)院-社區(qū)一體化管理能降低近一半因糖尿病相關(guān)并發(fā)癥入院的比例，降低醫(yī)療費(fèi)用；Russell 等[15]研究表明與一體化管理前相比，HbA1C＜7%患者比例從21%上升到42%，HbA1C、血壓及LDL-C的聯(lián)合達(dá)標(biāo)率從5%上升到25%；Turki 等[16]研究表明一體化管理增加糖化達(dá)標(biāo)率，較基線降低DN 患病率達(dá)10%。

本研究表明一體化管理組在降低吸煙飲酒比例、控制血壓、降低FBG 及HbA1C水平、降低尿蛋白、改善GFR 以及DN 控制率等指標(biāo)均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化管理組，標(biāo)準(zhǔn)化管理組和一體化管理組在干預(yù)前后計(jì)量指標(biāo)差值比較中筆者發(fā)現(xiàn)，一體化管理組的BMI、腰圍、SBP、DBP、TC、LDL-C、FBG、HbA1C、ACR、UMA、Cr 等指標(biāo)下降程度均高于標(biāo)準(zhǔn)化管理組，而GFR 上升程度則高于標(biāo)準(zhǔn)化管理組，提示一體化管理組能更好的改善血壓，減輕體重和腰圍，改善血脂、血糖等代謝指標(biāo)，降低DN 的蛋白尿，提高DN 的控制率。

多因素logistic 回歸分析顯示，高血壓，高血糖、高LDL-C 血癥，尿蛋白增多，吸煙是DN 未控制的危險因素，一體化管理模式通過對這些DN 危險因素的強(qiáng)化管理，更好的改善DN 的預(yù)后，提高DN 的控制率。低學(xué)歷也是DN 未控制的危險因素，可能與低學(xué)歷患者依從性欠佳，經(jīng)濟(jì)條件及理解溝通能力相對較差有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)蛋白尿的明顯增多也是DN 控制不良的危險因素，考慮蛋白尿的增多往往預(yù)示腎臟病理損害較重。

綜上所述，通過組建醫(yī)聯(lián)體合作共建糖尿病中心，實(shí)施分級診療、梯度轉(zhuǎn)診，建立以社區(qū)糖尿病及其并發(fā)癥早篩查、早發(fā)現(xiàn)，以及規(guī)范化管理為目的的醫(yī)院-社區(qū)一體化的糖尿病管理模式，是一個行之有效的糖尿病管理新模式。該模式較傳統(tǒng)的社區(qū)管理模式不僅能更好的改善糖尿病患者的血糖控制，還能通過一體化的糖尿病管理來改變糖尿病患者不良的生活方式，提高治療的依從性，增加血糖、血脂、血壓、BMI、腰圍等并發(fā)癥危險因素的達(dá)標(biāo)率，從而更好的控制糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展。