胃平滑肌瘤與胃間質(zhì)瘤臨床及超聲內(nèi)鏡檢查特征的比較及影響因素分析

鐘金偉 鄭欣曄 林穎 金健威 徐昌隆 蔡振寨 薛戰(zhàn)雄 盧光榮 黃智銘

眾所周知，胃平滑肌瘤（GLs）和胃間質(zhì)瘤（GSTs）是胃黏膜下最常見(jiàn)的肌源性腫瘤，由于兩者在超聲內(nèi)鏡（EUS）下影像特征極其相似，GLs 在EUS 下常被診斷為GSTs。相比于GSTs，GLs 發(fā)病率較低，并且為良性腫瘤，因此國(guó)內(nèi)外尚缺少大樣本量的經(jīng)病理及免疫組化確診的GLs 病例，以及其與GSTs 的臨床資料、EUS 圖像特點(diǎn)比較的研究報(bào)道。本研究收集溫州地區(qū)正常開展EUS 檢查技術(shù)的醫(yī)院（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、溫州市中心醫(yī)院）經(jīng)病理及免疫組化確診的68 例GLs（GLs 組）患者及346 例GSTs（GSTs組）患者，比較兩者臨床資料及EUS 的影像特征，尋找差異，以期能提高EUS 對(duì)胃平滑肌瘤的診斷準(zhǔn)確率，減少誤診。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2009 年5 月至2018 年7 月首次胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜下隆起性病變、經(jīng)本人同意后行EUS 檢查的患者共414 例，其中就診于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院247 例、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院124 例和溫州市中心醫(yī)院43 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃鏡診斷黏膜下隆起性病變；（2）征求患者意見(jiàn)，同意進(jìn)行并可以耐受EUS 檢查且有清晰圖像；（3）最終由病理及免疫組化明確診斷為GLs 與GSTs。其中，行外科手術(shù)或內(nèi)鏡下切除治療經(jīng)病理、免疫組化檢查確診的GLs 組68 例，其中男38 例，女30 例，年齡25～68（54.1±0.2）歲；GSTs 組346 例，其中男193 例，女153 例，年齡21～75（55.2±0.4）歲。

1.2 研究方法 回顧性分析溫州市3 大醫(yī)院GLs 與GSTs 組臨床資料（包括性別、年齡）及EUS 圖像特征差異（包括腫瘤形狀、發(fā)病部位、起源層次、有無(wú)潰瘍、鈣化、囊性變、黏膜橋形成、邊界是否清楚、回聲強(qiáng)度和回聲異質(zhì)性）。Fletcher 等[1]推薦根據(jù)腫瘤最大直徑及每50 個(gè)高倍鏡視野下腫瘤細(xì)胞的核分裂相計(jì)數(shù)區(qū)分GSTs，根據(jù)Fletcher 分級(jí)，將GSTs 組分為極低危組、低危組、中危組以及高危組，各亞組臨床資料及EUS 圖像特征分別與GLs 組比較，由于Fletcher 分級(jí)評(píng)估（見(jiàn)表1）已包含腫瘤直徑大小，故本研究未將腫瘤直徑納入分析。超聲圖像的特征交由溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院具有多年操作EUS 經(jīng)驗(yàn)的2 位主任醫(yī)師分析并取得一致結(jié)果（未告知其分組結(jié)果），重點(diǎn)分析的內(nèi)容包括：有無(wú)潰瘍、鈣化、囊性變、黏膜橋形成、起源層次、邊界是否清楚、回聲強(qiáng)度及回聲異質(zhì)性。

表1 GSTs Fletcher 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二元logistics 回歸。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GLs 組與GSTs 組白光內(nèi)鏡及EUS 所見(jiàn) GLs 白光內(nèi)鏡下賁門可見(jiàn)一黏膜下病變，大小約1.5cm，形狀呈橢圓形，表面無(wú)潰瘍，見(jiàn)圖1a（插頁(yè)）；GLs 在EUS 下表現(xiàn)為起源于固有肌層，均勻低回聲，邊界清楚，見(jiàn)圖1b（插頁(yè)）。GSTs 白光內(nèi)鏡下胃底見(jiàn)一黏膜下病變，大小約3cm，形狀呈圓形，有黏膜橋形成，表面無(wú)潰瘍，見(jiàn)圖2a（插頁(yè)）；GSTs 在EUS 下表現(xiàn)為起源于固有肌層，呈均勻中低回聲改變，邊界清楚，無(wú)鈣化及無(wú)囊性變，見(jiàn)圖2b（插頁(yè)）。

2.2 兩組患者臨床資料及EUS 表現(xiàn)的比較 兩組患者臨床資料及EUS 特征的單因素分析顯示兩組在發(fā)病部位、表面有無(wú)潰瘍、鈣化、囊性變、邊界是否清楚、回聲強(qiáng)度及回聲異質(zhì)性方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

圖1 GLs 內(nèi)鏡表現(xiàn)（a：在白光胃鏡下所見(jiàn)；b：在EUS 下所見(jiàn)）

圖2 GSTs 內(nèi)鏡表現(xiàn)（a：在白光內(nèi)鏡下所見(jiàn)；b：在EUS 下所見(jiàn)）

2.3 兩組患者EUS 特征的多因素分析 進(jìn)一步多因素分析，以發(fā)病部位、有無(wú)潰瘍、鈣化、囊性變、邊界是否清楚、回聲強(qiáng)度、內(nèi)部回聲異質(zhì)性為自變量，發(fā)病部位、回聲異質(zhì)性是兩組的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤（GISTs）是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的間葉組織腫瘤，不僅可發(fā)生于上消化道的各個(gè)部位，少部分甚至還可以發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜后、膀胱及子宮等部位，其中GSTs 最常見(jiàn)，大約占胃腸道腫瘤的60%～70%[2]，是上消化道最常見(jiàn)的非上皮性腫瘤。GSTs 具有一定惡性潛能，F(xiàn)letcher 等[1]綜合GSTs 大小、核分裂象等因素將胃間質(zhì)瘤侵襲危險(xiǎn)度分為極低、低、中、高4 個(gè)等級(jí)，目前已取得普遍認(rèn)可；而GLs 發(fā)生于胃壁間葉組織，是胃常見(jiàn)的良性腫瘤，無(wú)侵襲性。因此，術(shù)前鑒別GSTs 和GLs 對(duì)患者的進(jìn)一步治療有著重要的意義。由于GSTs 和GLs 均為黏膜下病變，胃鏡下活檢很難取到病變組織，故一般不推薦術(shù)前活檢。

EUS 能清晰顯示消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)，根據(jù)病變累及的層面、回聲強(qiáng)度、回聲均勻度及邊界是否清晰等特點(diǎn)，可分辨消化道黏膜下腫物的來(lái)源層次,目前已成為消化道黏膜隆起性病變檢查的首選。但EUS 亦有其局限性，其對(duì)起源于肌層的消化道黏膜下隆起型病變的性質(zhì)如GSTs、GLs 區(qū)分較難[3]。GSTs 在EUS 下一般為低回聲病灶，也有的回聲較高，呈中等偏低回聲，內(nèi)部回聲均勻，可出現(xiàn)不均勻回聲或液化區(qū)及鈣化灶，其多呈橢圓形或梭形，也可呈分葉狀，邊界清晰，大多數(shù)起源于固有肌層。由于GLs 在EUS 下表現(xiàn)特點(diǎn)與GSTs 十分相似，均為橢圓形病灶，病變團(tuán)塊絕大多數(shù)呈低回聲、多數(shù)回聲均勻、邊界清楚，均起源于黏膜肌層或固有肌層，因此GLs 術(shù)前EUS 下常被診斷為GSTs。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)GLs與GSTs（尤其是不同侵襲危險(xiǎn)性的GSTs）的EUS 圖像特點(diǎn)比較的研究較少。Min 等[4]通過(guò)對(duì)375 例胃黏膜下腫瘤研究發(fā)現(xiàn)，若表面有潰瘍形成或表面有凹陷是GSTs的可能性較大，而部位發(fā)生于賁門是GLs 的概率則是GSTs 的兩倍。Seo 等[5]為了鑒別GSTs 及GLs，制定1 項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)包括發(fā)病部位（賁門0 分，胃底及胃體1 分，胃竇2 分）、形狀是否規(guī)則（不規(guī)則0 分，圓形1分，橢圓形2 分）、回聲特點(diǎn)（低回聲0 分，混合回聲1 分，高回聲2 分）、起源層次（黏膜肌層0 分，固有肌層1 分，黏膜下層2 分）4 項(xiàng)，將上述4 項(xiàng)評(píng)分相加，評(píng)分0～1 分是GLs，其敏感度及特異度分別為75.9%、99.5%，評(píng)分2～3 分是GSTs，其敏感度及特異度分別75.8%、85.4%。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者利用計(jì)算機(jī)圖像軟件對(duì)鑒別GSTs 及GLs的研究逐漸成熟[6-7]，利用圖像分析軟件分別測(cè)定GSTs、GLs 在EUS 圖片中病灶的灰度平均值（代表回聲強(qiáng)度）和灰度標(biāo)準(zhǔn)偏差平均值（代表回聲均勻度），研究發(fā)現(xiàn)GSTs 組的灰度平均值及灰度標(biāo)準(zhǔn)偏差平均值均高于GLs 組，這為兩者鑒別提供新的思路。本研究回顧溫州地區(qū)近10 年正常開展EUS 檢查技術(shù)的3 大醫(yī)院經(jīng)病理及免疫組化確診的68 例GLs 患者及346 例GSTs 患者，通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)，GLs 與GSTs 在發(fā)病部位、表面有無(wú)潰瘍、鈣化、囊性變、邊界是否清楚、回聲強(qiáng)度及回聲異質(zhì)性存在差異；多因素分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病部位、回聲異質(zhì)性是兩組患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；本研究團(tuán)隊(duì)將GSTs 按Fletcher 分級(jí)分組后進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，不同侵襲危險(xiǎn)性的GSTs 各組與GLs 組在發(fā)病部位的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著侵襲危險(xiǎn)性的增加，GSTs 表面潰瘍、鈣化、囊性變、邊界欠清、回聲不均勻、回聲強(qiáng)度增強(qiáng)的發(fā)生越常見(jiàn)，此研究結(jié)果與國(guó)外Schulz 等[8]和Palazzo 等[9]研究結(jié)果基本一致。但本研究有如下局限性：（1）EUS 對(duì)病灶的回聲強(qiáng)度及均勻性判斷無(wú)具體量化值，存在主觀性強(qiáng)的缺點(diǎn)[10]，故本研究交由溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2 位操作經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師進(jìn)行圖像共同分析并取得一致，以盡量減少該誤差；（2）本研究屬回顧分析類研究，選擇性偏移不可避免，為盡量減少此類偏移，本研究團(tuán)隊(duì)收集大量的外院病例。

表2 GSTs 組與GLs 組患者臨床資料及EUS 特征比較[例（%）]

表3 兩組患者多因素分析比較

綜上所述，與GSTs 比較，GLs 好發(fā)于賁門及胃底，EUS 下表現(xiàn)為回聲更加均勻，若胃黏膜下腫瘤發(fā)生于賁門及胃底，且EUS 下示回聲均勻，應(yīng)首先診斷GLs。至于上述EUS 表現(xiàn)對(duì)GLs 診斷準(zhǔn)確性，有待進(jìn)一步收集大樣本病例進(jìn)行前瞻性研究。