維持性血液透析患者發生透析中低血壓的相關危險因素分析

潘璐璐 何穎雪 邵國建

透析中低血壓（intradialytic hypotension，IDH）是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD) 患者血液透析時常見的并發癥，發生率高達20%～30%[1]。多數研究認為，IDH 是透析患者預后不良的重要因素，可引起急性心血管事件，增加死亡風險[1-2]。因此，對于IDH相關危險因素的研究顯得尤為重要，同時也能為防治IDH 提供一定的理論基礎。目前雖然國外已有較多關于IDH 相關危險因素的研究，但這些研究在某些方面并未得出明確的統一結論[3-4]，而我國相關的研究也較少。本研究對本院MHD 患者IDH 的發生情況及其相關危險因素進行了分析，以期能更好地指導IDH 的臨床防治。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2016 年6 月至2018 年6 月在本院腎內科血液凈化中心規律血液透析治療≥3 個月、年齡≥18 歲的終末期腎病患者147 例，其中男75 例，女72例，年齡44～84（63.63±8.98）歲；透析齡（63.03±37.85）個月[透析齡中位數44（35，96）個月]。原發病分別為：慢性腎小球腎炎64 例（43.5%）、糖尿病腎病46 例（31.3%）、高血壓腎病32 例（21.8%）、多囊腎5 例（3.4%）。所有患者均簽署知情同意書且病情穩定，3 個月內未接受外科手術，無急性心腦血管事件，無嚴重肝功能受損。經本院倫理委員會審核批準。

1.2 透析低血壓的診斷標準及分組 本研究中，IDH指血液透析中動脈收縮壓下降≥20mmHg 或動脈收縮壓下降至90mmHg 及以下，伴或不伴低血壓癥狀[5]。收集患者連續3 個月的每次血液透析中血壓，并根據IDH發生頻率（發生透析中低血壓的透析次數/總透析次數）分成無透析中低血壓（no-IDH）組90 例和透析中低血壓（IDH）組57 例，IDH 的發病率為38.8%（57/147）。其中no-IDH 組患者3 個月中IDH 發生頻率＜1/10，而IDH 組患者3 個月中IDH 發生頻率≥1/10。

1.3 血液透析方案 所有患者均接受每周治療3 次、每次3～4h 的規律透析。透析中血流量200～300ml/min，使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500ml/min，透析液溫度36.0～37.0℃，透析液鈉離子140mmol/L，鈣離子1.50～1.75mmol/L，鉀離子2.0mmol/L。根據患者凝血情況應用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.4 觀察指標 收集患者的性別、年齡等一般資料及實驗室檢查結果如血常規、肝功能、腎功能、血電解質、血全段甲狀旁腺激素（iPTH）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）、高敏c 反應蛋白（hs-CRP）和血β2-微球蛋白（β2MG）等。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0 統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 與no-IDH 組比較，IDH 組患者年齡、透析齡、超濾率、合并糖尿病比例、iPTH 及LDL-C 水平均明顯增高，而患者的男性比例及白蛋白水平均明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 IDH 發病危險因素的多因素分析 將上述單因素分析差異有統計學意義的因素納入多因素logistic 回歸分析，結果表明患者的年齡、超濾率、血白蛋白及LDL-C等指標均與IDH 的發生相關（均P＜0.05），提示年齡大、超濾率高、血白蛋白水平低及LDL-C 水平高是影響IDH 發生的主要危險因素。見表2。

3 討論

IDH 是MHD 患者最常見的并發癥之一，其發病率高，常使血液透析中斷或提前結束，嚴重影響終末期腎臟病患者MDH 的耐受性和透析的充分性。有研究證實，IDH 導致患者的殘余腎功能進一步減退，可引起多種心血管并發癥，導致動靜脈內瘺內血栓形成及內瘺失去功能，影響患者預后和生存質量[6-10]。IDH 發生的相關危險因素較多,它們可單獨或共同誘發低血壓。常見的影響因素主要分為患者自身因素及透析相關因素，如合并有慢性疾病、自主神經功能紊亂、心臟儲備功能下降、高齡、營養不良、高超濾率等[2，11]。

表2 IDH 發病危險因素的多因素分析

本研究對本院腎內科血液凈化中心MHD 患者的分析結果顯示，IDH 的發生與年齡相關，年齡越大容易在血液透析中并發IDH，多因素logistic 回歸分析也表明，年齡大是MHD 患者發生IDH 的獨立危險因素，這與國內外研究結果相一致。

有效血容量減少是導致IDH 最常見的原因之一。透析中脫水過多或除水速度過快，亦或是血泵速度過快，即超濾過多過快，其總量超過體質量的6%～7%，速率大于毛細血管再充盈率，血液短時間內進入體外循環，使有效循環容量減少，從而引起IDH。本研究同樣顯示，IDH 的發生與超濾率有關，高超濾率更易導致IDH。Flythe 等[12]利用HEMO 研究的數據分析了MHD 超濾率與患者全因死亡和心血管疾病死亡發生的關系，發現當超濾率超過13ml/(h·kg)時，患者的全因病死率和心血管病死率明顯升高。發生機制可能與自主神經功能失調、收縮性心力衰竭、舒張性心力衰竭以及動脈硬化引起的心血管反應下降的心血管防御障礙有關。

通過單因素及多因素分析結果顯示，低血漿白蛋白水平是MHD 患者發生IDH 的獨立危險因素。低白蛋白血癥可降低患者應激反應能力，使患者有效循環血量減少，血透中血容量減少時，機體不能有效提高血管阻力，易發生IDH[13-14]。當患者發生營養不良（如低白蛋白血癥）情況的時候，如得不到及時的糾正，會使其身體狀況越來越差，從而導致患者的血液透析耐受力降低。

本研究結果還顯示，相比no-IDH 患者，IDH 患者的LDL-C 水平明顯升高，多因素分析提示其是IDH 發生的獨立危險因素。研究表明，LDL-C 在體內可被氧化生成氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL），后者將進一步加速MHD 患者動脈粥樣硬化的形成及左心室肥厚的進展[15-18]，而左心室肥厚可增加IDH 的發生[13]。

綜上所述，本研究結果提示年齡大、高超濾率、低血漿白蛋白水平、高LDL-C 水平等是MHD 患者發生IDH的獨立危險因素。因此，在血液透析前需對患者進行IDH 風險預測，積極糾正營養不良及調整血脂平衡，血透前采取相應的預防措施，從而預防和減少IDH 的發生，改善和延長MHD 患者的生活質量及生存期限。本研究還存在一定局限性，如樣本量相對偏小，未納入心功能、心動超聲結果的分析及各數據資料的收集時間跨度較大等，可能帶來相關統計結果的偏差，有待今后進一步擴大研究病例。