探討多學科診療模式下慢性腎功能不全患者巨大縱膈腫瘤的手術切除

來金宇 羅衛民 張群獻 張軍

摘 要 本文通過探討多學科診療模式下，對于1例慢性腎功能不全患者進行巨大縱膈腫瘤手術治療，以期為該類疾病的規范治療方案提供建議。

關鍵詞 慢性腎功能不全 縱膈腫瘤 多學科診療模式

中圖分類號：R734.5 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2019）21-0027-03

Surgical resection of giant mediastinal tumor in patients with chronic renal insufficiency under multidisciplinary diagnosis and treatment mode

LAI Jinyu1*， LUO Weimin2， ZHANG Qunxian2， ZHANG Jun2**（1. Graduate School， Jinzhou Medical University， Liaoning Jinzhou 121001， China； 2. Department of Cardiothoracic Surgery Great Vessels， Taihe Hospital of Shiyan City， Hubei Shiyan 442008， China）

ABSTRACT A giant mediastinal tumor surgery for a patient with chronic renal insufficiency was explored under the mode of multidisciplinary diagnosis and treatment so as to provide suggestions for the standardized treatment of such disease.

KEy WORDS chronic renal insufficiency； mediastinal tumor； multidisciplinary diagnosis and treatment mode

目前對慢性腎臟病患者行外科手術的研究并不多，尤其是對于合并復雜的外科手術的文獻更鮮見報道，但臨床工作中這類患者并不少見，因此臨床缺乏該類疾病規范治療方案。縱膈腫瘤是胸部外科常見的一種疾病，多發生在成年人，由于縱膈腫瘤的組織來源不同，因此縱膈腫瘤的位置和臨床表現也存在復雜性和多樣性，臨床癥狀可表現為咳嗽、吞咽困難、心慌、胸悶等不適，甚至出現頭面部及上肢腫脹等靜脈回流障礙表現[1-2]。針對這種疾病的治療方式首選外科切除，但是需要進行充分的術前評估。2019年3月十堰市太和醫院胸心大血管外科收治了1名胸腔巨大腫瘤的患者，臨床表現為右側上肢及頭頸部腫脹明顯，胸部CT提示巨大上縱膈占位性病變。考慮患者腫瘤巨大，自幼有慢性腎小球腎炎病史，目前慢性臟臟病5期，長期規律行血液凈化治療，外科手術存在較大的難度和風險。家屬手術意愿強烈，經過全院多學科診療團隊（multiple disciplinary team， MDT）討論后行手術治療，以下報告該患者的基本病情和治療經過。

1 病史特點

患者，女，39歲。因“確診腎病綜合征37年，右上肢腫脹3月余”入院；既往史：有腎性高血壓多年，最高血壓達170/110 mmHg。目前用藥：美托洛爾50 mg/次，2次/d。否認糖尿病病史，否認肝炎、結核病史；否認藥物、食物過敏史，無手術外傷史。體格檢查：體溫36.3℃，心率72 次/min，呼吸18次/min，血壓173/111 mmHg；發育正常，營養中等，自主體位，神情合作，正力體型。全身皮膚黏膜無皮疹出血點，鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及，頸軟，右上肢皮膚腫脹明顯，右上肺呼吸音無，右下肺呼吸音低，左肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，雙腎區無叩擊痛，雙下肢輕度水腫。患者入院查腎功能肌酐1 000 μmol/L，擬在腎內科行透析治療。住院期間行胸部CT檢查提示：縱隔占位壓迫上腔靜脈（圖1、圖2），請胸心大血管外科會診后轉科擬行縱膈腫瘤切除術。患者縱隔腫瘤巨大，有手術指征，但患者基礎病復雜，身體基礎條件差，請全院會診評估手術風險后建議行手術治療，但圍術期風險極高，充分告知患者及家屬病情及治療方案后。患者家屬愿承擔風險，要求手術。

2 治療經過

患者采用全麻插管，患者左側臥位，常規消毒鋪巾。 右胸后外側切口，經第5肋間切斷第5肋進胸，探查：胸腔無明顯粘連、積液，縱膈病變巨大，位于右側后上縱膈，類球形，直徑約8 cm，實性、質地硬，活動度差，與后胸壁、胸膜頂及右上肺粘連緊密，右側無名靜脈受壓，上腔靜脈無明顯累及。仔細將右上肺從腫瘤表面剝離；胸腔鏡輔助下，沿瘤體包膜將其從胸壁上逐步細致分離，見瘤體包膜尚完整。結扎腫瘤滋養血管，完整切除腫瘤。充分止血，右上肺可見多處漏氣，予以間斷縫合修補。沖洗胸腔，以20 cm壓力膨肺，右上肺無明顯漏氣。徹底止血，以奈維覆蓋并用生物蛋白膠噴涂創面。右胸第2、7肋間處留置上下胸管各一根。以可吸收肋骨釘固定第5肋，清點對數后，常規關胸，術畢（圖3）。術后復查胸部CT提示如圖4～6所示。術后病檢提示：（右上縱隔腫物）海綿狀血管瘤伴出血、梗死，局灶累及周圍外周神經組織。 免疫組化結果： Ki-67（-），CD34、CD31（血管+），Desmin（-）， SOX10（+），TTF-1（-），CD56（+），MBP（散在+），SOX2（-），NF（+）。本例患者術后病檢良性，手術不僅改善了患者的生存質量，亦達到手術根治目的（圖7）。

3 討論

對于慢性腎臟病合并巨大縱膈腫瘤患者的診治，有以下幾點建議。

首先，對于腎功能不全的擇期手術患者，先從患者基礎身體條件進行評估，包括患者血壓、血常規生化、有無其他嚴重并發癥以及全身營養狀況。高血壓、高血脂是慢性腎臟病加重的危險因素，尤其是高血壓會加速慢性腎臟病的進展，術前須嚴格控制患者的血壓[3]，具體的方式包括：嚴格低鹽低脂飲食，配合使用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑直到術前，不僅可以控制血壓，減少蛋白尿，還可以延緩腎臟損害[4]。去除貧血的病因，糾正貧血，將患者的血紅蛋白控制在110～120 g/L。血小板偏低的患者圍手術期增加了出血風險[5]，術前糾正引起血小板減少的病因后可考慮輸注血小板，使得血小板在至少在50×109/L以上，對于涉及胸部的大手術血小板最好高于75×109/L，涉及神經系統的手術血小板的要求更高。但對于因為免疫性血小板功能障礙和脾功能異常引起的血小板減少預防性輸注血小板效果不佳，最好先行專科治療控制病情再考慮外科手術。有文獻報道[6]，術中、術后輸注冷沉淀可以促進血小板聚集和粘附，從而促進凝血，這對于腎功能不全導致的血小板疾病可以減少出血風險。腎功能不全的患者亦會出現靜脈血栓形成的風險，一旦出現血栓堵塞肺動脈，就會形成肺動脈栓塞，患者就會出現胸痛、咳血、呼吸困難等一系列臨床癥狀，嚴重威脅患者生命，因此術前需要密切監測患者凝血功能，必要時給予適當的抗凝處理，但是術前使用阿司匹林的患者術前需停藥1周。

其次，術后早期行透析治療，如果情況允許，可以手術當天行透析治療。本例患者術后第2天就請腎內科行床旁透析，密切關注患者的血氣、電解質變化、尿素、肌酐以及其他透析過程中各項指標的變化。術中麻醉藥物的使用以及術后用藥，需嚴格控制腎毒性藥物的使用，由于多數藥物通過腎臟代謝，對于腎功能不全的患者會出現嚴重的藥物蓄積，需要實時對用藥劑量進行調整。如果能達到替代效果，盡量選擇通過肝臟代謝的藥物。一般在透析時會使用抗凝劑預防體外循環時形成血栓，但是對于腎功能不全的出血傾向的患者在行透析時使用低分子肝素等會增加出血風險[7]。枸櫞酸抗凝目前主要用于出血傾向的持續性透析患者，其抗凝機制是通過絡合濾器血液中離子鈣，生成枸櫞酸鈣，從而抑制凝血過程的進行，達到抗凝目的，其體外循環抗凝作用較少增加患者出血風險，被《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》推薦為局部高危出血風險的急性腎損傷患者血液透析首選抗凝方法[8]。

最后，注意患者的營養評估。針對患者的營養評估應該貫穿患者本次住院的全過程，入院就開始從患者每日食物攝入情況、生化指標以及患者整體的主觀方面進行全面評估，針對患者的營養狀況設計個體化的食譜以及靜脈營養方案。尤其是嚴格篩選蛋白質的攝入種類，減少蛋白的攝入可以減輕腎功能不全引起的并發癥，亦可延緩腎功能不全進展和惡化[9]，因此需要精選富含人體必須氨基酸的優質蛋白質，須同時保證充足的熱量攝入減少蛋白質被分解代謝。

參考文獻

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