支氣管哮喘遇上b-受體阻滯劑

顧婷婷 姚莉

摘 要 目的：探討b-受體阻滯劑在心律失常合并哮喘患者中的應用。方法：臨床藥師參與1例在治療過程中使用b-受體阻滯劑的心律失常合并哮喘患者的用藥方案的制訂與用藥監護。結果：對于呼吸道風險高于心血管獲益的患者，可以選用伊伐布雷定或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑地爾硫？作為其替代治療藥物。結論：臨床藥師應運用臨床及藥學知識，幫助醫師制訂個體化用藥方案，以體現工作價值。

關鍵詞 b-受體阻滯劑 心律失常 哮喘 伊伐布雷定

中圖分類號：R562.25； R969.3 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2019）21-0062-04

Bronchial asthma meets β-blocker

GU Tingting1*， YAO Li2

（1. Department of Pharmacy， Hami Central Hospital， Xinjiang Hami 839000， China； 2. Department of Pharmacy， Traditional Chinese Medicine Hospital affiliated to Xinjiang Medical University， Urumchi 830000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application of b-blocker in patients with arrhythmia and asthma. Methods： Clinical pharmacists were involved in the development of medication regimen and medication monitoring of a patient using betablocker for the treatment of arrhythmia and asthma. Results： For patients whose respiratory risk is higher than cardiovascular benefit， ivabradine or diltiazem， a non-dihydropyridine calcium channel blocker， may be used as an alternative treatment. Conclusion： Clinical pharmacists are expected to apply their clinical and pharmaceutical knowledge to assist the physicians in developing individualized medication regimens so as to realize their professional value.

KEy WORDS beta-blocker； arrhythmia； asthma； ivabradine

b-受體阻滯劑是治療心律失常的主要藥物之一，其藥理作用與其競爭性抑制b-受體密切相關，支氣管哮喘患者使用b-受體阻滯劑則可能誘發哮喘的發作，因此，臨床醫生對于哮喘患者使用b-受體阻滯劑存在一定的顧慮，本文對1例哮喘伴心律失常竇性心動過速患者的b-受體阻滯劑藥物治療進行分析，分析在哮喘伴心律失常治療過程中藥物的選擇及注意事項。

1 病例簡介

患者，女，67歲，體重53 kg，身高160 cm。既往有高血壓病史，反流性糜爛性胃炎病史。2年前無明顯誘因出現咳嗽，咳痰、白痰，氣喘氣憋，就診于當地醫院，行肺CT檢查，診斷“慢性支氣管炎”予對癥治療（具體不詳），癥狀好轉后出院。癥狀反復發作，多次就診于當地醫院予以對癥治療（具體不詳）。3 d前自覺氣喘氣憋不適癥狀加重，活動后氣喘明顯，不能活動。入院前長期口服硝苯地平控釋片（30 mg qd），間斷使用信必可（320 mg/9 mg 1吸 bid）。入院癥見：患者神志清，精神欠振，咳嗽，咳痰、白痰，氣喘氣憋，胸悶，活動受限，無胸痛，無頭暈頭痛，胃疼胃脹，納差，不思飲食，二便正常，2個月體重減輕4 kg。

輔助檢查：免疫球蛋白E測定186.50 IU/ml，提示過敏反應；淋巴細胞14.80%，單核細胞2.10%，中性粒細胞80.40%，嗜酸細胞20.40%；單核細胞絕對值0.70×109/L，嗜酸細胞絕對值1.72×109/L，C-反應蛋白15.00 mg/L。肺功能：①中度混合性肺通氣功能障礙；②支氣管舒張試驗示陽性；常規心電圖示竇性心動過速；24 h動態心電圖示竇性心動過速，偶發房性早搏，ST-T未見異常改變，心率變異性降低；24 h動態血壓檢測示夜間收縮壓負荷超過正常范圍40%以上。

入院診斷：支氣管哮喘急性發作、心律失常。

2 藥師干預

入院后因心率偏快（110～120次/min），請心內科會診，給予口服比索洛爾片2.5 mg qd，患者服藥后出現咳嗽，胸悶，氣喘加劇等支氣管哮喘大發作癥狀，醫師給予甲強龍靜脈滴注，癥狀得到緩解。藥師仔細詢問患者近期用藥情況，了解到患者入院前曾使用b-受體阻滯劑后，出現咳嗽、胸悶、氣喘等癥狀，并且患者入院前未規律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑。藥師將情況反饋給醫師，認為患者對b-受體阻滯劑耐受性差，繼續使用比索洛爾的呼吸道風險可能高于心血管系統獲益，并建議醫師停用比索洛爾，改用伊伐布雷定片（5 mg bid）或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑地爾硫？膠囊（90 mg qd）減慢心率，同時，囑患者規律使用吸入制劑；調整患者哮喘治療的長期用藥方案為布地奈德福莫特羅粉吸入劑（320 mg/9 mg′60吸 1吸 bid），孟魯司特鈉片（10 mg qd）。患者出院時，血壓控制達標，哮喘癥狀緩解，心率98次/min。

3 分析

病例中患者有高血壓病史并伴有心率長期偏快，根據《中國高血壓防治指南2010》推薦，b-受體阻滯尤其適用于合并有心律失常的高血壓患者，它可以在有效地降低血壓的同時控制心室率。結合病例，患者明確診斷為支氣管哮喘，使用b-受體阻滯劑在易患支氣管痙攣的患者中（例如支氣管哮喘）出現呼吸短促（呼吸困難），有誘發哮喘發作的風險，有薈萃分析和綜述表明[1-2]，對于具有應用b-受體阻滯劑適應證且合并有支氣管哮喘的患者，盡量選擇高選擇性b1-受體阻滯劑和盡可能小的劑量是保障患者安全性的有力措施。也有研究[3]提示，比索洛爾的相對b1/b2選擇性為120∶1，美托洛爾的相對b1/b2選擇性為75∶1，因此選用比索洛爾具有更大優勢，以降低呼吸道風險。

b-受體阻滯劑對哮喘患者不利的證據主要來自于一些小規模的研究或病例分析[3]。但有研究表明[4]長期使用b-受體阻滯劑會引發支氣管保護作用如炎癥和黏液增生減少。另一項研究證實[5]，大部分輕度哮喘患者對劑量漸增的b-受體阻滯劑持續治療耐受性良好，其氣道高反應性可能得到改善。有學者提出，b-受體阻滯劑治療哮喘是完全可能的，甚至可能成為難治性哮喘的治療藥物。其理由是，長期應用b-受體激動劑可使腎上腺素能受體下調、敏感度下降，從而導致哮喘不易控制，氣道反應性惡化。長期應用b-受體阻滯劑可使腎上腺素能受體上調，而使哮喘患者獲益[6]。，伊伐布雷定控制心率的同時，不會增加哮喘發作的風險。

4 討論

本例患者為支氣管哮喘中度急性發作，伴有竇性心動過速，根據說明書本例患者可選擇的b-受體阻滯劑有：比索洛爾，美托洛爾。根據文獻，本例患者可選擇高選擇性b1-腎上腺受體阻滯劑比索洛爾。因此，醫生選用比索洛爾是合理的。

患者服用富馬酸比索洛爾片半片后出現哮喘癥狀加重，藥師分析可能的原因有以下兩點：①患者遵醫囑使用b2-受體激動劑舒張支氣管；②患者本身個體差異。本例患者對比索洛爾較敏感，使用后氣道高反應性增加，不能耐受b-受體阻滯劑。

b-受體阻滯劑是治療心律失常的主要藥物之一，可抑制竇房結細胞舒張期去極化速度及異位節律點興奮，延長竇房結相對不應期并降低其傳導速度，延緩心肌復極過程；其對疼痛、甲亢、發熱等多種因素引起的竇性心動過速，減慢心率效果良好，對陣發性室性、室上性心動過速，各種折返型心動過速，房性、交界性及室性早搏，如無禁忌證（病竇、傳導阻滯、心力衰竭、低電壓、休克等）可選用b-受體阻滯治療[7]。對于心律失常合并支氣管哮喘的患者，b-受體阻滯劑的選擇須更加謹慎。對b1-受體選擇性高的比索洛爾可以應用于輕中度哮喘患者，但仍需要密切觀察患者癥狀，若出現癥狀惡化，則需要停用b-受體阻滯劑。

對于禁忌或不能耐受b-受體阻滯劑的哮喘患者，伊伐布雷定是非常有希望的藥物，其通過選擇性和特異性抑制心臟起搏If電流而降低心率，并且只特異性對竇房結起作用，對心房、房室或者心室傳導時間未見明顯影響，而且值得關注的是其對心率的影響耐受性很好，5～7.5 mg、每日2次的給藥劑量可以減慢心率25～40次/min，控制心率的同時不會誘發哮喘發作。幾項小樣本的病例研究報告伊伐布雷定可減慢心率、改善生活質量[8]。

5 結果

入院治療后，患者心率未得到控制并且出現哮喘急性發作癥狀，通過藥師干預，醫師采納藥師意見，停用b-受體阻滯劑，更換為伊伐布雷定控制心率，由于作用機制不同，伊伐布雷定在控制心率的同時又不增加哮喘發作的風險。更換治療方案后，患者出院心率控制為98次/min，哮喘癥狀控制穩定。

6 藥學監護

6.1 詳細了解患者病情

對于使用b-受體阻滯劑的患者，需要詳細了解患者既往病史，尤其需要了解患者有無b-受體阻滯劑禁忌證：二至三度房室傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、周圍血管病、糖耐量減低等。應詳細了解患者哮喘病情的變化，如哮喘是否處于發作期、哮喘發作的程度、目前肺功能情況，以及是否規律使用哮喘治療藥物。藥師在該患者入院第4天藥學查房時補充了患者入院前遺漏的用藥史，將患者曾使用b-受體阻滯劑后引發哮喘發作的信息反饋給醫師，醫師及時停用b-受體阻滯劑并調整患者的治療方案。

6.2 輔助醫師調整治療方案

當患者不耐受b-受體阻滯劑時，應提供給醫師其他可選的用藥方案。對該病例，藥師建議醫師可以選用伊伐布雷定片或地爾硫？膠囊控制心率，醫師采納藥師意見，調整了治療方案。

6.3 指導患者正確用藥

應向患者詳細介紹伊伐布雷定的益處和潛在風險，以取得患者的理解和配合，從而提高患者用藥的依從性。對心律失常合并哮喘的患者，在使用伊伐布雷定前，應告知患者它的益處和風險，若服藥后出現明顯的不適和心臟疾病，應及時尋求醫師、藥師的幫助，以便調整治療方案。

6.4 指導患者及家屬做好自我監護

應指導患者及家屬注意觀察血壓、心臟疾病、眼部疾病、血管疾病、神經系統疾病及原患疾病的變化情況等，以及時調整用藥。

6.5 出院指導

使患者重視伊伐布雷定對血壓、心率、眼部及神經系統疾病的影響；了解自我監護和定期復查的重要性；告知患者伊伐布雷定需要檢測心率控制情況，以便進行劑量調整，推薦起始劑量為5 mg、一日2次，隨餐服用；治療兩周后，如患者靜息心率持續高于60次/min，則需要將劑量增加至7.5 mg、一日2次；若心率持續低于50次/min或者心動過緩癥狀持續存在，則必須停藥。建立長期的隨訪機制，對心律失常合并有支氣管哮喘的患者，應定時隨訪，了解患者病情及藥物的療效及不良反應；患者出院時提供醫師或藥師的聯系方式，以便患者咨詢及就診。

7 總結

張衛東[5]在研究中提出，當b-受體阻滯劑應用于哮喘患者時：①b-受體阻滯劑僅推薦用于輕中度哮喘患者，且近期病情穩定，沒有病情惡化的趨勢；②應選擇高選擇性的b1-受體阻滯劑，如比索洛爾；③通常初始治療應采用小劑量的短效b-受體阻滯劑，并密切觀察患者臨床癥狀，若患者耐受性良好，即可給予長效口服制劑，對于劑量的調整需要在嚴密監護下緩慢增加，建議2～4周增加一次劑量；④對于癥狀輕度惡化的患者，若使用吸入或口服激素后可以迅速緩解哮喘癥狀，可以不停用b-受體阻滯劑；若患者癥狀明顯惡化或需要住院治療時，最好減量或停用b-受體阻滯劑；但需要注意的是，b-受體阻滯劑應逐漸減量，不能驟停，以免引起血壓升高或誘發急性冠狀動脈事件。

總結臨床藥師對于此類患者須進行藥學監護的要點：①患者哮喘發作的程度；②患者抗心律失常藥物的選擇及推薦；③藥物的給藥方法及劑量；④患者使用藥物后臨床療效及不良反應的監護。

參考文獻

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