產后出血危險因素與用血量的相關性分析

李國明 胡文靜（通訊作者） 王夢圓

（1 南京紅十字血液中心 江蘇 南京 210003）

（2 南京市婦幼保健院 江蘇 南京 210004）

（3 南京醫科大學 江蘇 南京 210000）

產后出血是剖宮產最常見的嚴重并發癥，也是導致產婦死亡的主要原因。隨著二胎政策的全面放開，產后出血發生率呈逐漸上升趨勢[1]。產后出血的病因通常歸為四類：子宮收縮乏力、生殖道裂傷、胎盤因素和凝血功能障礙[2]。一旦發生產后出血彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），往往進展迅速極其兇險。因此，做好產前危險因素的評估，準備足夠的血液，是保證產婦生命安全的重要措施。我們分析剖宮產出血危險因素和用血量，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

南京市婦幼保健院2016年11月-2018年4月因剖宮產輸血（以紅細胞為主）的產婦453例，產婦年齡21～47歲（平均年齡31歲），宮縮乏力90例，胎盤因素：中央性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、兇險性前置胎盤、胎盤植入（含胎盤穿透）共177例，凝血功能障礙6例，多胎妊娠35例、疤痕子宮43例、其它（胎盤早剝、胎兒宮內窘迫、巨大兒、重度子癇前期等）102例。以上因素合并生殖道裂傷35例。所有產婦均救治成功，無死亡病例。

1.2 方法

根據以上高危因素分別計算占剖宮產總用血人次的百分比、用血量，大量用血比率。輸血標準為：出血量＞1000ml或血紅蛋白＜70g/L。大量用血（massive transfusion，MT）是指：24h內用血量達到患者總血容量，或4h內用血量超過患者總血容量的1/2[3]。我們將4h內輸注紅細胞量≥10U和24h內輸注紅細胞量≥20U者納入MT組[4]。

1.3 統計學處理

數據采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

表 各病理產科危險因素與用血量的相關性

經LSD（最小顯著性差異法）法多重比較發現，凝血障礙者用血量最高，顯著高于其余8類因素；胎盤植入用血量顯著低于凝血障礙，高于其余7類因素，差異均有統計學意義。其余因素為同質子集，其間不存在統計學差異。

3.討論

宮縮乏力引起的出血最為常見，輸紅細胞量4.01±3.28U，也常常合并其它因素，如疤痕子宮、巨大兒、多胎、重度子癇前期等。第一診斷疤痕子宮無MT者，宮縮乏力MT4例、多胎妊娠MT3例、其它因素MT7例，比例均較低。胎盤因素以中央性前置胎盤和兇險性前置胎盤MT者居多，共19例。胎盤植入MT13例，MT率32.5%，僅次于凝血功能障礙者。凝血障礙者較少見，紅細胞用量23.33±15.18U，均為大量用血。以往國外調查提示，在產后出血的病因中：宮縮乏力占70%、生殖道裂傷占20%、胎盤因素占10%、凝血功能異常占1%[2]。而我們的調查中胎盤因素的比例顯著高于文獻。我國二胎政策放開后，前次剖宮產后再次妊娠、多次流產、產婦的年齡偏大等因素都導致胎盤因素的產婦增多。

我們統計中發現，產婦往往合并多種診斷，比如宮縮乏力常常合并會陰裂傷、巨大兒、疤痕子宮、雙胎、重度子癇前期等，宮縮乏力也常合并胎盤因素，會陰裂傷和子宮破裂也都合并在其它診斷中，因此不易計算各種因素的確切比例。值得注意的是，凝血功能障礙雖然所占比例最低，但出血量大最為兇險。在6例凝血功能障礙的產婦中，3例為產前纖維蛋白原降低，分別為1.18g/L、1.87g/L和1.25g/L，同時有APTT延長（1例）和PT延長（2例），術前已補充纖維蛋白原，但由于新鮮冰凍血漿和冷沉淀供應不足，且未輸注重組Ⅶ因子（rFⅦa），造成大量出血，其中2例切除子宮；另3例產前凝血功能正常，但生產過程中和產后發生DIC，1例切除子宮。異常分娩由于激活大量促凝物質，而單核吞噬細胞系統的功能受抑制，易發生急性DIC。術中一旦發生DIC，應迅速補充凝血因子。但在血液資源偏緊的大環境下，各醫院新鮮冰凍血漿和冷沉淀的常儲備不足。筆者建議有產科的醫院一定要做好各類血液制劑的儲備。

對產前進行危險因素分析、凝血功能監測，預置球囊、充分評估失血量；產程中及時發現各種意外情況、采取有效止血措施，可積極應對各類產后出血。我們通過對各種病理產科剖宮產的輸血因素分析，基本了解了各種情況下的輸血量，提前做好血液儲備，確立用血應急預案并有效執行，可充分保證產婦的生命安全。