超聲對(duì)比放射學(xué)檢查診斷小兒輸尿管息肉的價(jià)值

唐 穎，花立春，陳 俊，邊傳振，朱善良，周 昕

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

輸尿管息肉是小兒泌尿系統(tǒng)中少見(jiàn)的一種增生性病變，是一種良性間質(zhì)瘤，好發(fā)于小兒輸尿管上1/3段，是目前引起小兒腎盂輸尿管連接處（Ureteropelvic junction，UPJ）梗阻（Ureteropelvic junction obstruction，UPJO）的常見(jiàn)原因之一[1]，發(fā)病隱匿，診斷難度大。現(xiàn)有的影像檢查方法各有利弊，無(wú)法做到精準(zhǔn)鑒別，目前臨床上較常用CT增強(qiáng)及靜脈腎盂造影（Intravenous pyelography，IVP）等放射學(xué)檢查[2]，但存在輻射危害，超聲檢查無(wú)創(chuàng)且可重復(fù)性高，但對(duì)操作醫(yī)師要求高，本文著重探討超聲對(duì)小兒輸尿管息肉的診斷價(jià)值，并與其他放射學(xué)檢查聯(lián)合對(duì)比分析，旨在進(jìn)一步提高超聲診斷小兒輸尿管息肉的準(zhǔn)確率，總結(jié)超聲掃查技巧及經(jīng)驗(yàn)，分析超聲漏誤診原因，為早期發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)外科治療，選擇合適手術(shù)方式提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2011年7月—2018年1月我院手術(shù)和病理證實(shí)為小兒輸尿管息肉的患兒39例，其中男37例，女2例，年齡6～14歲不等，平均（10.28±1.99）歲，年齡集中在8～10歲，其中臨床表現(xiàn)為間歇性腹痛33例，肉眼血尿15例，鏡下血尿11例，回顧分析所有病例術(shù)前超聲檢查結(jié)果及圖像、CT增強(qiáng)以及IVP檢查結(jié)果。所有病例均經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)并有病理組織學(xué)檢查結(jié)果，確診為輸尿管纖維上皮性息肉病變。

1.2 檢查方法

應(yīng)用Philips IU22及Siemens S2000彩色多普勒超聲診斷儀，充分調(diào)好機(jī)器的靈敏度，對(duì)于腸道氣體干擾明顯者可囑開塞露通便做好腸道準(zhǔn)備。所有患兒取平臥位，肥胖及年長(zhǎng)兒童可采用側(cè)臥位，在檢查前半小時(shí)內(nèi)囑患兒充分飲水（約500～1 000 mL）以使腎盂擴(kuò)張，首先選用C5-2低頻探頭（頻率2～5MHz）探查腎臟、輸尿管及膀胱的基本結(jié)構(gòu)，沿腰部橫切面掃查顯示積水的腎盂，縱切面測(cè)量腎盂積水的量，沿腎盂向下連續(xù)加壓掃查，重點(diǎn)掃查擴(kuò)張段與萎癟段交界點(diǎn)，即梗阻處，至積水梗阻處換用高頻探頭，根據(jù)年齡及透聲情況選用L12-5或C8-5（頻率7～12 MHz）探查，行橫切、縱切、斜切滑行連續(xù)掃查，并適當(dāng)加壓以排除氣體干擾，使圖像顯示清晰。觀察輸尿管是否有狹窄或擴(kuò)張，管腔內(nèi)有無(wú)結(jié)石、鈣化斑，管壁有無(wú)隆起性病變及占位等，對(duì)可疑輸尿管息肉，需注意其部位、數(shù)量、蒂部形態(tài)等。輸尿管的長(zhǎng)度要顯示盡可能多，以避免漏診任何一處可能的病變。如果在一側(cè)輸尿管內(nèi)發(fā)現(xiàn)了息肉，需要特別注意排查對(duì)側(cè)輸尿管息肉的存在。其他影像學(xué)檢查：25例患兒術(shù)前進(jìn)行了CT及增強(qiáng)檢查，所有患兒術(shù)前均進(jìn)行IVP檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）來(lái)表示，對(duì)于各組患兒的年齡采用方差分析，對(duì)各組檢查確診人數(shù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果

39例患兒中，超聲正確診斷33例，超聲診斷準(zhǔn)確率84.6%，其中31例單發(fā)，均為左側(cè)輸尿管，2例為多發(fā)，雙側(cè)輸尿管各有1個(gè)息肉，共35枚息肉。所有正確診斷的病例，超聲均表現(xiàn)患側(cè)腎臟不同程度的腎盂擴(kuò)張，寬度5～25 mm，27例患側(cè)腎實(shí)質(zhì)厚度正常，8例患兒患側(cè)腎皮質(zhì)輕度變薄。33例患兒中伴有患側(cè)輸尿管擴(kuò)張19例，擴(kuò)張寬度均＜1 cm，16例患兒輸尿管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，僅見(jiàn)UPJO，以下段輸尿管萎癟。

息肉的超聲圖像特點(diǎn)：所有息肉結(jié)節(jié)均呈低回聲，內(nèi)部回聲均勻，后方無(wú)聲影，邊界清晰，均伴有蒂（圖1）。其中29枚息肉超聲表現(xiàn)典型，縱切面可見(jiàn)輸尿管壁局部結(jié)節(jié)狀隆起，橫切呈乳頭狀突起，部分息肉突起表面較光滑，部分息肉突起表面呈顆粒狀，6枚息肉僅呈輸尿管壁的局部增厚、毛糙。高頻超聲聯(lián)合彩色多普勒血流顯像（CDFI）示29枚息肉結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)稍豐富血流信號(hào)（圖2），6枚息肉結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)不明顯，其大小均小于4 mm×3 mm。按蒂的長(zhǎng)短可將其分為長(zhǎng)蒂息肉（15/29，51.7%）和短蒂息肉（14/29，48.3%），長(zhǎng)蒂息肉可見(jiàn)窄蒂與結(jié)節(jié)的基底部相連，部分長(zhǎng)蒂息肉可漂浮于管中，向上延伸至遠(yuǎn)端腎盂或輸尿管內(nèi)，形態(tài)可隨輸尿管蠕動(dòng)而變化。短蒂息肉可見(jiàn)息肉結(jié)節(jié)緊緊附著于輸尿管壁，并有多個(gè)小突起，活動(dòng)度不大，形態(tài)相對(duì)固定（圖3）。超聲檢查4例漏診，僅診斷為腎盂積水，1例誤診為炎性沉積，1例誤診為結(jié)石，漏誤診率為15.4%。

2.2 CT檢查結(jié)果

25例患兒進(jìn)行了CT增強(qiáng)掃描檢查，均有患側(cè)腎臟腎盂、腎盞不同程度的積水，19例可見(jiàn)輸尿管壁內(nèi)軟組織密度影，考慮輸尿管息肉，與術(shù)后診斷結(jié)果一致，診斷準(zhǔn)確率76.0%。

2.3 IVP檢查結(jié)果

39例患兒術(shù)前均行IVP，可見(jiàn)患側(cè)腎盂不同程度擴(kuò)張，11例發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管腔內(nèi)明顯的充盈缺損（圖4），其中5例位于UPJ處，6例位于輸尿管上段，9例可見(jiàn)造影劑在UPJ處的短暫滯留，梗阻點(diǎn)以下輸尿管顯影延遲，診斷可疑輸尿管息肉，19例僅顯示UPJ的單純狹窄，IVP診斷準(zhǔn)確率51.3%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果

3種不同影像學(xué)檢查方法對(duì)比結(jié)果見(jiàn)表1。超聲、IVP及CT 3種檢查方法的確診率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2值為10.9，P值為0.004），其中超聲和CT檢查確診率均高于IVP（χ2值分別為9.95，3.91，P值分別為0.003、0.048，均＜0.05），超聲和CT檢查確診率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值為0.74，P值為0.51）。

表1 不同成像方法診斷結(jié)果對(duì)比（例）

圖1 箭頭所示患兒左側(cè)上段輸尿管腔內(nèi)見(jiàn)一稍低回聲團(tuán)塊，蒂部較長(zhǎng)，以上段腎盂輸尿管擴(kuò)張。圖2 CDFI示圖1低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)稍豐富血流信號(hào)，結(jié)合聲像圖特點(diǎn)，考慮輸尿管息肉（長(zhǎng)蒂型）。圖3 箭頭所示患兒腎盂輸尿管連接處見(jiàn)中等稍低回聲團(tuán)塊狀結(jié)節(jié)，無(wú)聲影，緊附著于輸尿管壁，表面亦可見(jiàn)突起，局部輸尿管擴(kuò)張；高頻超聲局部放大，可見(jiàn)短蒂，考慮輸尿管息肉（短蒂型）。圖4 患兒KUB示左腎影輪廓大，靜脈注入造影劑后見(jiàn)左腎盂擴(kuò)張，腎盞飽滿，左輸尿管上段擴(kuò)張，見(jiàn)不規(guī)則充盈缺損。圖5 輸尿管纖維上皮性息肉的鏡下圖像。圖6 患兒血尿來(lái)診。箭頭所示患兒UPJ管壁上可見(jiàn)不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)突起，局部輸尿管壁增厚，CDFI示內(nèi)部沒(méi)有明顯血流信號(hào)，沒(méi)有明顯蒂。術(shù)后證實(shí)為輸尿管壁的炎性增厚。Figure 1.A hypoechoic mass in the left upper ureter shows long pedicle as indicated by the arrow and the upper ureteropelvic ureter is dilated.Figure 2.CDFI shows that there are abundant blood flow signals in the hypoechoic nodules,and the ureteral polyps(long pedicle type)are considered in combination with the characteristics of sonogram.Figure 3.Arrow head shows a small,hypoechoic nodule with silent shadow in the ureteropelvic junction,tightly attached to the ureteral wall,with protuberances on the surface and local ureteral dilatation.High frequency ultrasound with local amplification shows a short pedicle and ureteral polyps(short pedicle type)are considered.Figure 4.KUB shows a larger left kidney shadow.After intravenous injection of contrast agent,the left renal pelvis is dilated and the renal calyx is filled.The upper ureter is dilatated with irregular filling defects.Figure 5.The microscopic image of ureteral fibroepithelial polyps.Figure 6.A child with hematuria.There are irregular hypoechoic protrusions in the wall of UPJ and there is no obvious blood flow signal as well as pedicle.Local ureteral wall is thickened.Inflammatory thickening of the ureteral wall is confirmed after operation.

2.5 手術(shù)結(jié)果

所有患兒最終均行手術(shù)或輸尿管鏡局部腫物切除等外科治療。手術(shù)觀察證實(shí)，術(shù)中所見(jiàn)輸尿管息肉位置與影像學(xué)檢查結(jié)果相一致，39例患兒中，單發(fā)35例，均為左側(cè)輸尿管，4例為多發(fā)，2例雙側(cè)輸尿管各有1枚息肉，2例左側(cè)輸尿管見(jiàn)2枚息肉（共計(jì)43例息肉），其中位于UPJ處21例，位于輸尿管上段有17例，其他部位5例。息肉最小3 mm×3 mm，最大約12 mm×7 mm，組織學(xué)檢查均證實(shí)為纖維上皮性息肉。顯微鏡下顯示息肉結(jié)節(jié)由薄的移行上皮細(xì)胞組織覆蓋，炎性水腫性纖維血管間質(zhì)組織構(gòu)成，內(nèi)部結(jié)構(gòu)排列紊亂（圖5）。部分病例術(shù)后復(fù)查超聲（方法同術(shù)前），腎盂積水?dāng)U張程度較前均減輕，輸尿管內(nèi)未見(jiàn)殘留腫物。

3 討論

在小兒腎盂積水中，UPJO為最常見(jiàn)的原因，而引起UPJO最常見(jiàn)的病因是UPJ的狹窄[3]，輸尿管纖維上皮性息肉所致梗阻較罕見(jiàn)，診斷難度大，但自2011年7月—2018年1月，我院共約有600多例腎積水患兒接受泌尿外科手術(shù)治療，其中先天性因素中，UPJ狹窄占外科手術(shù)病例的90%以上，纖維上皮息肉發(fā)生率4.0%～5.0%，剩下的包括輸尿管瓣膜返流及周圍血管壓迫等。輸尿管息肉通常男孩多見(jiàn)，多位于左側(cè)輸尿管，以腎盂輸尿管移行處最高發(fā)[4]，病理表現(xiàn)為纖維上皮性組織，可見(jiàn)此處管壁明顯水腫增厚，纖維組織增生，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，局部的炎癥刺激被認(rèn)為是輸尿管息肉發(fā)生的病因之一，但其確切發(fā)病機(jī)制目前各研究尚無(wú)統(tǒng)一定論[5]。輸尿管息肉的臨床表現(xiàn)與結(jié)石、UPJ狹窄等引起的輸尿管梗阻的臨床癥狀略有差異，主要是以間歇性的腹痛以及血尿或鏡下血尿癥狀為主，也有部分癥狀不典型者于常規(guī)泌尿系檢查中無(wú)意發(fā)現(xiàn)，這些癥狀持續(xù)的時(shí)間不等，幾月到幾年均可見(jiàn)，在既往報(bào)道中，最早的病例是在胎兒期發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管積水，新生兒期發(fā)現(xiàn)息肉[6]。發(fā)病最常見(jiàn)的年齡是6～12歲，集中發(fā)病年齡與我院相類似，集中在8～10歲。

輸尿管息肉在超聲圖像上比較有特異性。直接征象是息肉回聲呈中等偏低回聲，形態(tài)不規(guī)則，可單發(fā)或多發(fā)，有時(shí)可聚集在輸尿管腔內(nèi)，并有黏膜皺褶，表面可有顆粒狀突起，本組研究29例息肉超聲符合上述典型表現(xiàn)，與以往報(bào)道相一致[7]。在周圍尿液的無(wú)回聲襯托下，可較好顯示其形態(tài)結(jié)構(gòu)。息肉還可分為短蒂和長(zhǎng)蒂兩種，短蒂的基底部較寬，活動(dòng)性小，臨床癥狀不明顯，超聲表現(xiàn)亦不典型。長(zhǎng)蒂息肉可單發(fā)或多發(fā)，漂浮在管腔內(nèi)，部分可延伸至遠(yuǎn)端腎盂或輸尿管內(nèi)，既往有報(bào)道1例15歲男性患兒長(zhǎng)蒂息肉突入膀胱內(nèi)導(dǎo)致血尿的病例[8]，臨床癥狀較顯著，一般可伴有間歇腹痛和血尿。利用高頻超聲的局部放大功能并結(jié)合CDFI可在息肉內(nèi)見(jiàn)稍豐富短條狀血流信號(hào)，但當(dāng)息肉結(jié)節(jié)較小或探查深度受限、腸氣干擾時(shí)血流信號(hào)不明顯。輸尿管息肉最常見(jiàn)的繼發(fā)征象為腎盂的擴(kuò)張，通常程度較輕，與本組研究結(jié)果相符合。息肉多發(fā)生于輸尿管上段及UPJ處，本次研究中43例息肉，38例均位于上述兩個(gè)常見(jiàn)部位，僅5例位于輸尿管其他部位。

目前臨床較為常用的放射學(xué)檢查方法是CT增強(qiáng)掃描，IVP等。本組研究中CT檢查陽(yáng)性率與超聲相近，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，輸尿管息肉在CT影像上呈形態(tài)不規(guī)則的軟組織密度影，CT值約為25～40HU，診斷特異性較高，且CT可較清晰顯示息肉結(jié)節(jié)與周圍管壁的關(guān)系，有無(wú)浸潤(rùn)破壞等，在成人中可用于息肉與輸尿管惡性腫瘤的鑒別，而輸尿管惡性腫瘤在兒童中的發(fā)病率非常低。但CT也存在一定漏診率，對(duì)于體積較小的輸尿管息肉易漏診，且有一定放射性，短期內(nèi)不易重復(fù)檢查，部分患兒可能存在碘過(guò)敏，腎功能受損患兒亦不適用此檢查，另一方面CT價(jià)格較超聲昂貴，不易作為輸尿管息肉術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪的首選檢查方法。本組病例術(shù)前均行IVP檢查，造影檢查結(jié)果均提示輸尿管梗阻部位上方輸尿管及腎盂擴(kuò)張。陽(yáng)性患兒可見(jiàn)擴(kuò)張的輸尿管內(nèi)蟲蝕樣充盈缺損影，提示輸尿管內(nèi)占位病變，部分病例未見(jiàn)明顯充盈缺損，僅見(jiàn)造影劑在梗阻部位的短暫停滯，梗阻點(diǎn)以下輸尿管顯影延遲，僅可診斷可疑輸尿管息肉或其他。本研究中IVP檢查診斷準(zhǔn)確率低于超聲及CT檢查，其雖可顯示息肉的位置、大小及外形，但無(wú)法顯示息肉結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，鑒別能力相對(duì)差，且同樣需使用造影劑、有輻射危害，對(duì)攝片的時(shí)相也有較高要求，輸尿管可不顯影[9]。

綜合本次研究結(jié)果，超聲對(duì)于輸尿管息肉的檢出率及準(zhǔn)確性最高，且無(wú)創(chuàng)、易于重復(fù)，本組研究準(zhǔn)確率較既往報(bào)道有所提升[10]，說(shuō)明對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)及超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平也在逐年提升，但亦存在不小的漏誤診率，進(jìn)一步分析其漏診、誤診原因，總結(jié)如下：①當(dāng)息肉結(jié)節(jié)較小（<5 mm）而腎盂擴(kuò)張程度較輕時(shí)，超聲醫(yī)師會(huì)忽略輸尿管息肉存在的可能性，對(duì)于臨床疑診的病例應(yīng)嚴(yán)格按照泌尿系統(tǒng)掃查方法，檢查前充分飲水使腎盂充盈，在尿液的液體回聲襯托下，息肉能更好地得到顯示，沿輸尿管走行依次向下加壓掃查，特別注意腎盂輸尿管連接的位置以及上段輸尿管，此處息肉最高發(fā)，應(yīng)換用高頻探頭局部加壓、放大掃查，橫切與縱切并用，避免遺漏，本組3例漏診病例考慮是此原因。②UPJ是兒童常見(jiàn)輸尿管梗阻性疾病的高發(fā)位置，此處病變較多，若操作者經(jīng)驗(yàn)不足，易與其他疾病混淆導(dǎo)致誤診，需注意鑒別的幾種疾病主要包括：?jiǎn)渭冚斈蚬塥M窄，此型小兒最多見(jiàn)，圖像上可見(jiàn)到狹窄段以上擴(kuò)張，狹窄處明顯變窄，呈“鼠尾征”，梗阻處無(wú)明顯的凸起樣包塊。輸尿管結(jié)石，結(jié)石呈強(qiáng)回聲，后伴聲影，單側(cè)腰疼癥狀較典型，亦有部分陰性結(jié)石回聲不強(qiáng)且不伴聲影，這種結(jié)石在X線攝片中也較難發(fā)現(xiàn)。本次研究1例術(shù)前超聲誤診為結(jié)石，仔細(xì)回顧其超聲圖像，雖回聲減低，其形態(tài)相對(duì)規(guī)則，無(wú)明顯蒂部結(jié)構(gòu)，CDFI內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，患兒患側(cè)腰痛癥狀顯著，可鑒別。本次數(shù)據(jù)有1例術(shù)前誤診為炎性沉積。尿液中的炎性沉積輸尿管壁上形成乳頭狀凸起，形態(tài)較息肉不易鑒別，但內(nèi)部沒(méi)有明顯血流信號(hào)，沒(méi)有蒂部結(jié)構(gòu)，炎癥可致局部輸尿管壁增厚（圖6），且短期內(nèi)形態(tài)變化較大，可隨訪以鑒別。輸尿管腫瘤，多以成人為主，兒童較為少見(jiàn)，一般形態(tài)較大，且內(nèi)部血流較豐富，臨床血尿情況較為嚴(yán)重。③對(duì)于肥胖或腸脹氣明顯患兒，可囑側(cè)臥位檢查，檢查前需開塞露通便排空腸道，必要時(shí)可采用清潔灌腸法以盡可能減少腸氣對(duì)超聲的干擾，部分患兒家長(zhǎng)的配合度差、腸道準(zhǔn)備不充分易導(dǎo)致漏診的發(fā)生，本組1例漏診考慮此原因。④對(duì)于超聲掃查沒(méi)有陽(yáng)性結(jié)果的患兒，而臨床癥狀高度疑似輸尿管息肉的患兒，需注意多種檢查方法的聯(lián)合運(yùn)用，可行IVP或逆行腎盂造影（Retrograde pyelography，RP）檢查[11]，確定病灶的位置后再結(jié)合高頻超聲做局部的重點(diǎn)掃查做定性診斷，可使診斷陽(yáng)性率及準(zhǔn)確率大大提高。

綜上所述，輸尿管息肉是小兒腎積水常見(jiàn)病因之一，早期診斷意義重大，當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)患兒存在輕度及以上的腎盂積水，應(yīng)仔細(xì)檢查輸尿管梗阻處，重點(diǎn)掃查UPJ的腔內(nèi)，以探查是否有纖維上皮性息肉的存在，注意低頻超聲與高頻超聲的結(jié)合運(yùn)用，充分飲水充盈腎盂。鑒于與其他放射學(xué)方法相比，超聲對(duì)于小兒輸尿管息肉的診斷具有更高的準(zhǔn)確性，且無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、易重復(fù)，超聲應(yīng)該是檢測(cè)小兒輸尿管纖維上皮性息肉的首選。