磁共振評價Dega截骨術治療小兒發育性髖關節脫位的短期療效

葛 微，孟 燕，魯 釗，卑貴光，潘詩農

（1.中國醫科大學附屬盛京醫院放射科，遼寧 沈陽 110004；2.北部戰區總醫院（和平院區）放射科，遼寧 沈陽 110003）

發育性髖關節脫位（Developmental dysplasia of the hip，DDH）是一種常見的嬰幼兒四肢畸形，包括伴有髖關節脫位或半脫位的發育不良及髖關節穩定的髖臼發育不良，常與新生兒髖關節不穩定有關[1-2]。在所有新生兒當中，DDH發病率高達0.1%～0.3%[3]，該病女孩多見[4]，單側發病多見，多見于左側髖關節。DDH的治療方法包括手法復位及切開復位，通常6月以下患兒采用手法復位，手法復位失敗及6月以上患兒采用切開復位手術治療的方法，目前Dega截骨術是臨床上常用的DDH的手術治療方法之一，在治療方法的選擇及療效判定過程中，早期診斷起著關鍵作用，MRI檢查因其能觀察軟骨發育情況的特殊優勢[5]，逐步應用于DDH的診斷及術前術后評估中。本文主要通過MRI檢查對38例DDH患兒行Dega截骨術前及術后3～6月影像學資料進行分析，觀察患兒髖臼形態在術后短期內的變化，并分析術后短期療效與影像學指標和手術年齡的關系。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2014年1月—2017年1月因DDH在盛京醫院小兒骨科接受Dega截骨術患兒的基本資料。具體入選標準如下：排除因其他疾病繼發的髖關節脫位，如腦癱、外傷等；手術方式為Dega截骨術；全部患兒均在Dega截骨術前及術后3～6月分別行髖關節MRI掃描和常規X線骨盆正位平片，共隨訪到38例患兒（46髖）符合上述標準，其中男5例，女33例；左側19例，右側11例，雙側8例。年齡13～72月，平均術前年齡為25.2月。全部脫位髖按術前年齡分為兩組，A組：年齡＜2歲（不包括2歲），左側17髖，右側7髖，共24髖；B組：年齡≥2歲（包括2歲），左側10髖，右側12髖，共22髖。

1.2 影像學測量指標

本文選取Dega截骨術前及術后3～6月的兩次檢查，所有MRI測量指標及X線骨盆平片測量指標均在電腦上完成，為盡可能降低誤差，所有數據均由作者本人和1位放射診斷醫生兩次測量后取平均值所得。測量38例46髖Dega截骨術前及手術后3～6月骨盆平片上的髖臼指數（AI）、髖臼商（AQ）、MRI上的骨性髖臼指數（BAI）、骨性髖臼商（BAQ）和軟骨性髖臼指數（CAI）、軟骨性髖臼商（CAQ），AI過大是髖臼發育不良的征象，而AQ是反映髖臼對股骨頭覆蓋率的指標，AQ過小同樣提示髖臼發育不良，各指標測量方法如下：

①AI：兩側Y形軟骨中點的連線（H線）與過髖臼中心和髖臼外緣的連線所形成的銳角，即角AOB（圖1）。

②AQ：髖臼窩的深度（CD線）與髖臼上下緣距離（AB線）之比，即CD/AB（圖2）。

圖1 AI：兩側Y形軟骨中點的連線（H線）與過髖臼中心和髖臼外緣的連線所形成的銳角。圖2 AQ：髖臼窩的深度與髖臼上下緣距離之比，即CD/AB值。Figure 1.AI：The sharp angle is composed of connecting line of the two Y-shaped cartilage midpoints(H-line)and connecting line of acetabulum center and outer edge.Figure 2.AQ：the ratio of the depth of acetabular fossa and distance from acetabular superior edge to acetabular lower edge,namely,CD/AB.

③BAI：MRI冠狀位上過股骨頭中心的層面，兩側Y形軟骨中點水平連線（H線）與Y形軟骨中點至骨性髖臼上緣的連線所形成的銳角，即角ACD（圖3）。

④CAI：MRI冠狀位上過股骨頭中心的層面，兩側Y形軟骨中點水平連線（H線）與Y形軟骨中點至軟骨性髖臼上緣的連線所形成的銳角，即角BCD（圖3）。

⑤BAQ：MRI冠狀位上過股骨頭中心的層面，骨性髖臼窩的深度（CD線）與骨性髖臼上下緣的距離（AB線）之比，即CD/AB（圖4）。

⑥CAQ：MRI冠狀位上過股骨頭中心的層面，軟骨性髖臼窩的深度（CD線）與軟骨性髖臼上下緣的距離（AB線）之比，即CD/AB（圖5）。

1.3 統計學方法

所有的患者資料及影像學指標均采用SPSS 17.0進行統計學分析。所有測量指標均表示為，采用配對樣本t檢驗或兩個獨立樣本的t檢驗，以P值＜0.05表示具有統計學意義。

圖3 BAI：MRI冠狀位上過股骨頭中心的層面，兩側Y形軟骨中點水平連線（H線）與Y形軟骨中點至骨性髖臼上緣的連線（A線）所形成的銳角；CAI：MRI冠狀位上過股骨頭中心的層面，H線與Y形軟骨中點至軟骨性髖臼上緣的連線所形成的銳角，即B線與H線的夾角。圖4 BAQ：骨性髖臼窩的深度與骨性髖臼上下緣的距離之比，即CD/AB值。圖5 CAQ：軟骨性髖臼窩的深度與軟骨性髖臼上下緣的距離之比，即CD/AB值。Figure 3.BAI：in layer of femoral head center scanned with coronal MRI.The sharp is angle composed of connecting line of the two Y-shaped cartilage midpoints(H-line)and connecting line from Y-shaped cartilage midpoint to osseous acetabular superior edge(A-line).CAI：in layer of femoral head center scanned with coronal MRI.The sharp angle composed of connecting line of the two Y-shaped cartilage midpoints and connecting line from Y-shaped cartilage midpoint to cartilaginous acetabular superior edge,namely the angle between B-line and H-line.Figure 4.BAQ：the ratio of the depth of osseous acetabular fossa and distance from osseous acetabular superior edge to osseous acetabular lower edge,namely,CD/AB.Figure 5.CAQ：the ratio of the depth of cartilaginous acetabular fossa and distance from cartilaginous acetabular superior edge to cartilaginous acetabular lower edge,namely,CD/AB.

2 結果

脫位髖（n=46）AI、AQ、BAI、CAI、BAQ、CAQ術前及術后比較均具有統計學意義（P＜0.01）（表1）；正常髖（n=12）術前術后AI、AQ、BAI、CAI、BAQ、CAQ的 差 值 分 別 是2.58±1.88、0.02±0.02、2.25±1.36、1.83±0.72、0.02±0.02、0.03±0.03，其中脫位髖及正常髖術前術后各指標差值比較均具有統計學意義（P＜0.01）（表2）。

表1 脫位髖（n＝6）Dega截骨術前及術后3～6月骨盆平片上的AI、AQ與相應的MRI冠狀位BAI、BAQ和CAI、CAQ前后對照分析（）

表1 脫位髖（n＝6）Dega截骨術前及術后3～6月骨盆平片上的AI、AQ與相應的MRI冠狀位BAI、BAQ和CAI、CAQ前后對照分析（）

脫位髖術前術后AI、AQ、BAI、CAI、BAQ、CAQ的差值分別是12.56±4.31、0.08±0.04、12.73±4.55、15.60±5.56、0.07±0.05、0.08±0.05，其中術前術后AI與CAI、BAI與CAI的差值比較具有顯著的統計學意義（P＜0.01），AI與BAI差值比較無統計學意義（P＞0.05）（表3～5）。

按年齡分組：A、B兩組術前AI、BAI、CAI分別是：A組：37.45±2.85、38.59±3.45、33.48±3.43，B組：31.95±4.47、33.32±5.10、27.95±4.47；術后AI、BAI、CAI分別是：A組：22.52±2.64、23.48±2.69、14.76±1.43，B組：23.00±3.20、24.21±3.97、17.11±2.90。各指標均具有顯著的統計學意義（P＜0.01）。術前術后AI、BAI、CAI的差值與年齡呈顯著性負相關（表6，圖6～8）。

表2 脫位髖（n＝46）與正常髖（n=12）行Dega截骨術前及術后3～6月骨盆平片上的AI、AQ與相應的MRI冠狀位BAI、BAQ和CAI、CAQ差值的分析（）

表2 脫位髖（n＝46）與正常髖（n=12）行Dega截骨術前及術后3～6月骨盆平片上的AI、AQ與相應的MRI冠狀位BAI、BAQ和CAI、CAQ差值的分析（）

表3 脫位髖（n＝46）Dega截骨術前及術后3～6月骨盆平片上的AI、AQ的差值與相應MRI冠狀位BAI、BAQ的差值對照分析（）

表3 脫位髖（n＝46）Dega截骨術前及術后3～6月骨盆平片上的AI、AQ的差值與相應MRI冠狀位BAI、BAQ的差值對照分析（）

表4 脫位髖（n＝46）Dega截骨術前及術后3～6月骨盆平片上的AI、AQ的差值與相應MRI冠狀位CAI、CAQ的差值對照分析（）

表4 脫位髖（n＝46）Dega截骨術前及術后3～6月骨盆平片上的AI、AQ的差值與相應MRI冠狀位CAI、CAQ的差值對照分析（）

表5 脫位髖（n＝46）Dega截骨術前及術后3～6月MRI冠狀位BAI、BAQ的差值與相應MRI的CAI、CAQ的差值對照分析（）

表5 脫位髖（n＝46）Dega截骨術前及術后3～6月MRI冠狀位BAI、BAQ的差值與相應MRI的CAI、CAQ的差值對照分析（）

圖6～8 AI、BAI和CAI術前術后差值隨年齡（月數）變化趨勢。Figure 6～8.The difference of pre-operation AI,BAI,CAI and post-operation AI,BAI,CAI,respectively,as the age(month)increases.

表6 A、B兩組術前Dega截骨術前及術后3～6月AI、BAI、CAI對照分析（）

表6 A、B兩組術前Dega截骨術前及術后3～6月AI、BAI、CAI對照分析（）

3 討論

Dega截骨術最早由波蘭的Dega醫生于1969年提出并應用于腦癱患兒髖關節脫位的治療中[6-7]，隨后，Grudziaki等[8]于2001年對Dega截骨術進行了詳細的描述，Dega截骨術以其手術簡單、創傷小的特點逐步應用于治療DDH，Dega截骨術綜合了Salter截骨術及Pemberton截骨術的優點[9-10]，不僅可以改善髖臼前方、外側的覆蓋，也適用于髖臼后側發育不良的患兒、以改善髖臼后側的覆蓋效果。

目前DDH的影像學檢查方法主要有超聲、X線、CT及MRI檢查等[11-14]。其中，MRI檢查可清晰顯示關節軟骨，且可多平面掃描三維觀察股骨頭的位置[15-17]，又因其不對人體產生電離輻射，可以在短期內多次重復檢查，近年來逐漸廣泛應用于DDH的診斷及術前術后評估；同MRI檢查相比，X線檢查只能顯示二維結構，且存在一定的電離輻射，對DDH的治療效果及術前術后評估存在局限性；同X線檢查相比，CT檢查雖可對髖臼及股骨頭的解剖情況進行三維評價，但CT輻射劑量較高，不推薦短期內多次檢查，尤其是兒童及女性患者[18]；超聲檢查主要用于評價髖關節的穩定性[19-20]，適用于出生到4～5月患兒，然而超聲檢查結果過于敏感[21]，有時會出現假陽性結果；因此，MRI檢查是DDH手術治療術前評估及術后隨訪不可或缺的影像學檢查。

本文已盡可能降低由人為因素造成的測量誤差。通過脫位側術前及術后各指標比較（表1）以及脫位側與正常側術前術后各測量指標差值的比較（表2），發現各指標均具有非常顯著性意義（P＜0.01），且脫位側術前術后各指標差值較大，說明小兒DDH行Dega截骨術治療后短期內治療效果顯著。本文對術前術后X平片與MRI各相應指標差值進行了對比，實驗結果如表3～5所示，本文發現術前術后AI、BAI的差值與CAI的差值相比差異均具有顯著性統計學意義，而AI與BAI的差值相比較差異無統計學意義，可以發現MRI測量指標CAI是本研究中評價小兒DDH行Dega截骨術后短期內療效相對敏感的指標，說明了MRI對小兒DDH術后短期內療效的評價要明顯優于X線及CT檢查，術前術后CAI的差值明顯大于BAI的差值，同時說明了DDH患兒同心復位后3～6月髖臼的發育首先以軟骨發育為主，這一結論與Fisher等[22]和Feeley等[23]的研究一致；雖然Dega截骨術術前及術后AQ、BAQ及CAQ三個指標相比較具有統計學意義，但術前術后AQ、BAQ的差值與CAQ的差值相比均無統計學意義，該實驗結果雖能表明Dega截骨術可以改善短期內髖臼的覆蓋率，但并不能反映磁共振在評價Dega術后短期內軟骨性髖臼覆蓋率的優勢，可能與本實驗樣本量及隨訪時間有關。

表6為按年齡分組的實驗結果，本文發現兩組術前術后AI、BAI、CAI的值相比均具有顯著性統計學意義，術前A組各指標的均值均大于B組、而術后A組各指標的均值均小于B組，通過上述研究可以發現，雖然Dega截骨術治療小兒DDH按年齡組分組A、B兩組術后短期內都得到了很好的手術效果，但A組行Dega截骨術后短期的手術效果要優于B組，說明年齡較小組行Dega截骨術后短期內療效更好，同時術前術后AI、BAI、CAI的差值與年齡呈顯著性負相關（圖6～8），更進一步說明了年齡較小的患兒術后AI、BAI、CAI的值改善程度更大。

綜上所述，本研究表明：CAI對于DDH患兒術后的評價更敏感，復位后觀察CAI的變化情況相對于BAI的變化更能敏感的反映術后短期內髖臼形態的變化，年齡小于2歲組患兒行Dega截骨術后短期內AI變化較大，說明該年齡組患兒短期內髖臼形態的改善相對較好，且年齡較小的患兒行Dega截骨術后短期內AI、BAI及CAI改善程度較大，說明年齡較小患兒行Dega截骨術效果較好。