“衛生八條”背景下上海市浦東新區全科醫生離職傾向及相關因素的橫斷面研究

李幼子，張韜，王洪興，趙清芳，馬紹壯

全科醫生是我國基本醫療衛生制度的重要實踐者，肩負著為社區居民提供基本醫療服務、基本公共衛生服務，并保證居民所享受醫療衛生服務的持續性等重要責任，是居民的“健康守門人”［1］。與“每2 500人配備1名全科醫生”的國際通行標準［2］相比，我國全科醫生人才缺口巨大，且在全科醫生人才本就相對不足的情況下，全科醫生人才的流動，尤其是我國農村地區全科醫生“招聘難、留住難”等問題的存在，更是加劇了對這一人才穩定的挑戰。這種問題在上海市浦東新區也普遍存在，原上海市浦東新區衛生和計劃生育委員會為此于2014-10-20出臺了一系列穩定基層醫療衛生機構全科醫生人才的激勵措施，包括實施農村衛生人才專項獎勵、加大衛生專業技術高級人才引進力度、鼓勵大學生到農村工作、推進城區臨床醫技人才向農村流動、鼓勵延長退休和退休返聘、完善崗位聘任、加大人才培養力度（在職學歷教育學費全額報銷）、解決農村衛生人才住房困難八項措施（該系列措施簡稱“衛生八條”）［3-4］，為農村地區吸引并留住全科醫生人才。關注全科醫生離職傾向水平及相關因素，對人才激勵政策的完善具有重要意義。本研究于2016年6—12月，對上海市浦東新區各社區衛生服務中心的全科醫生展開問卷調查，了解在職全科醫生的離職傾向水平及相關影響因素，為區域衛生人才激勵政策的完善提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016年6—12月，納入上海市浦東新區各社區衛生服務中心符合要求的全科醫生1 261例。納入標準：（1）與該社區衛生服務中心簽訂某種勞務合同關系并從中獲得薪水的職工（含返聘、非在編、代理制）；（2）有執業或助理醫師資格證，在職工作半年及以上；（3）能夠并且愿意參加本研究。排除標準：2016年6—12月的離職人員。最終參與此次調查的全科醫生，涉及浦東新區偏遠農村地區社區衛生服務中心11家（有2家未參與），一般農村地區7家（有1家未參與），城郊接合地區10家（有1家未參與），城區12家（有1家未參與）。未參與的幾家社區衛生服務中心，均為未在限定時間內反饋回問卷的機構。

1.2 研究方法 本研究所采用的研究工具，是項目組基于前期文獻回顧、訪談和預調研修訂的問卷。調查問卷主要內容包括：（1）個人特征：性別、年齡、婚姻狀況、學歷、居住情況等。（2）工作和組織特征：工作崗位、職務、專業技術職稱、獲得全科醫師執業資格證書的方式、工作強度、薪酬、接受業務培訓次數、所在單位地理位置、福利待遇等。（3）家庭和社區環境，包括8個問題，每個問題均設有5個等級選項，包括非常不同意/尊重/配合/清楚/滿意、不同意/尊重/配合/清楚/滿意、一般同意/尊重/配合/清楚/滿意、非常同意/尊重/配合/清楚/滿意，依次計分為1～5分。（4）離職傾向，借鑒MOBLEY等［5］在員工退縮行為模型中設計的評價離職意向的工具及張宜民［6］、嚴琴等［7］有關離職傾向的研究，修訂了3個測量條目：“我經常想辭去目前這家單位的工作”“我想在其他單位找工作”“我經常想在一年內離開這家單位”。通過詢問調查對象對上述條目的贊同程度，獲得其離職傾向。答案設置采用Likert 6級計分法，從“非常不贊同”到“非常贊同”，依次計為1～6分，并以所有條目的平均分反映整體的離職傾向。得分越高，說明被調查者離職意向越強。其信度系數為0.944，一般認為信度系數＞0.700，即表明內在一致性較好［8］。

1.3 質量控制 本研究采用自填問卷法收集資料，并交由各社區衛生服務中心人事科負責人對本單位全科醫生名單進行統一編號和發放問卷。回收的問卷根據以下原則進行剔除：離職傾向填寫存在缺失值；填寫的答案傾向過于集中或答案呈波浪狀；個人特征、工作和組織特征、家庭和社區環境填答缺失超過3題。然后將有效問卷依次編號，采用EpiData 3.1軟件統一建庫、并庫，數據錄入時遵從雙重平行錄入法則，并進行兩次邏輯校正查錯程序，以保證進入分析階段的數據是可信的。共發放問卷1 261份，獲得有效問卷1 145份，問卷有效率為90.8%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0進行數據分析，主要采用描述性分析方法。其中，計量資料服從正態分布，以（x±s）進行統計描述；不服從正態分布，以中位數（四分位數間距）﹝M（QR）﹞進行統計描述；計數資料采用頻數進行統計描述。進一步以離職傾向為結果變量進行差異性分析時，對于計量資料，服從方差齊性的采用t檢驗或方差分析進行差異性檢驗，采用LSD-t法進行組間兩兩比較；方差不齊的采用Kruskal-Wallis H檢驗；采用Spearman秩相關進行相關性檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 納入全科醫生中，女性占比65.64%（749/1 141）；所在單位屬于城區占34.50%（395/1 145）例，城郊結合地區占26.38%（302/1 145），一般農村地區占17.29%（198/1 145），偏遠農村地區占21.83%（250/1 145）；每天工作時間中位值為8（0）h；每周工作時間中位值為5（0）d；每月值班次數中位值為1.00（4.00）次；2015年稅前年薪中位數為10.00（5.00）萬元；2016年預計稅前年薪中位數為10.00（4.14）萬元；接受業務培訓次數中位值為10.00（9.75）次；接受業務培訓的累計天數的中位值是10.00（10.00）d。上海市浦東新區全科醫生的離職傾向得分2.33（2.00）分。

2.2 不同個人特征、工作和組織特征全科醫生離職傾向差異性分析 不同職務、所在單位地理位置的全科醫生，其離職傾向差異得分有統計學意義（P＜0.05）。進一步采用LSD-t法兩兩比較對比可知：（1）普通衛技人員的離職傾向得分明顯高于中心正職、中心副職人員，中層干部的離職傾向得分明顯高于中心副職人員（P＜0.05）。（2）城區的全科醫生，相比于其他地區的全科醫生離職傾向更低。其他差異性檢驗結果顯示差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

Spearman 秩相關結果顯示，每天工作小時數、每周工作天數、每月值班次數、2015年稅前年薪、2016年預計稅前年薪與離職傾向間的相關關系均無統計學意義（rs=-0.005，P=0.872；rs=0.011，P=0.712；rs=0.024，P=0.417；rs=-0.038，P=0.261；rs=-0.044，P=0.192）。

表1 不同個人特征、工作和組織特征的全科醫生離職傾向得分的比較Table 1 Comparison of turnover intention scores among GPs by basic personal characteristics，job and organizational characteristics

2.3 不同家庭和社區環境下全科醫生離職傾向差異性分析差異性分析結果顯示：除了當地居民對全科醫生工作的配合程度外，不同家庭和社區環境下全科醫生離職傾向得分差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步用LSD-t法兩兩比較可知：（1）非常同意家人支持其工作的全科醫生，其離職傾向得分明顯低于認為同意或一般同意的全科醫生，認為同意者的離職傾向明顯低于認為一般同意者（P＜0.05）。（2）非常同意或同意家人以其職位為榮的全科醫生，其離職傾向得分明顯低于認為一般同意者（P＜0.05）。（3）非常同意家人可以為其提供幫助的全科醫生，其離職傾向得分明顯低于認為同意、一般、不同意者（P＜0.05）。（4）認為居民非常尊重其工作的全科醫生，其離職傾向明顯低于認為當地居民比較尊重、一般、不尊重者；認為居民比較尊重其工作的全科醫生，其離職傾向明顯低于認為當地居民一般尊重者（P＜0.05）。（5）對“衛生八條”獎勵內容非常清楚的全科醫生，其離職傾向得分低于清楚、一般、不清楚、完全不清楚者（P＜0.05）。（6）對“衛生八條”獎勵內容非常滿意、滿意的全科醫生，其離職傾向得分明顯低于對該內容不滿意或基本滿意者。秩和檢驗兩兩比較可知：非常同意家人保障其充足工作時間的全科醫生，其離職傾向得分明顯低于認為同意、一般同意者（P＜0.05，見表2）。

3 討論

3.1 上海市浦東新區全科醫生離職意愿相對較低 調查結果顯示，上海市浦東新區全科醫生的離職傾向量表平均分為2.26分，滿分6.00分，說明本研究樣本社區全科醫生的離職意愿相對較低［9］。且在浦東新區所劃分的四類地區中，城區的全科醫生離職傾向明顯低于其他地區，這表明，城區全科醫生更愿意堅守現在的崗位工作。而據統計，在2011—2015年，整個浦東新區離職的全科醫生共有68人，其中城郊結合部的全科醫生離職人數最少，城區次之，偏遠農村和一般農村最多；且在2015年，也是“衛生八條”政策發布的第2年，偏遠農村和城郊結合部的離職人數下降為0人，一般農村和城區的離職人數分別為3人和2人［9］。由此可見，除了城區外，其他地區總體上與本次調研結果有一定的一致性。而城區之所以出現離職人數多離職意愿還低的情況，可能是城區更容易招錄到全科醫生，全科醫生人才的供給量相比于其他地區更大，城區全科醫生崗位競爭更激烈，使已獲得在城區任職的全科醫生更珍惜當前的工作，因此，已在城區任職的全科醫生相比于其他地區，有更強的意愿繼續留在其當前所在單位。

3.2 工作和組織特征、家庭與社區環境對全科醫生離職傾向的影響突出 研究顯示，不同個人特征的全科醫生離職傾向無統計學差異；工作和組織特征方面，不同職務、所在單位地理位置的全科醫生，其離職傾向有統計學差異；家庭和社區環境方面，除了當地居民對全科醫生工作的配合程度外，不同家庭和社區環境下全科醫生離職傾向有統計學差異。由此可見，工作和組織特征、家庭與社區環境對全科醫生是否在當前所在單位穩定執業起到至關重要的作用，對政策的啟示意義如下。

表2 不同家庭和社區環境下全科醫生離職傾向得分比較Table 2 Comparison of turnover intention scores among GPs by GP's family support and local community support

首先，全科醫生的職務較高，其離職傾向較低，這在過往關于全科醫生離職研究中鮮有提及［9-10］，但在其他醫務人員的研究中有被證實［11］。究其原因，管理層的收入明顯高于普通衛技人員（本研究中的中心正職2015年收入比普通衛技人員高出4萬元以上），且當前社區缺乏全科醫學帶教能力、醫技人員工作負荷大等有關，社區衛生服務中心又對全科醫學帶教人員的激勵力度不足，致使全科醫生對于職業的發展傾向于行政管理，而非帶教。為此，社區衛生服務中心應合理縮小管理人員與專業技術人員的收入差距，為全科醫生職業發展提供更多晉升渠道。

其次，家庭支持程度、當地居民對全科醫生的尊重程度、全科醫生對“衛生八條”的了解程度和滿意程度不同，全科醫生的離職傾向也會有統計學差異，且家庭支持程度、當地居民尊重程度、了解程度、滿意程度對離職傾向也存在影響。為此，要穩定全科醫生執業，社區衛生服務中心還應從全科醫生的家庭環境支持入手。如組織“家庭日”邀請全科醫生家庭成員參觀了解全科醫生工作，關注全科醫生家庭情況并提供個性化支持，以增進其家庭成員對全科醫生工作的了解，進而獲得家屬的更多支持；通過組織義診、地方電視等方式宣傳全科醫生形象，使當地居民了解全科醫生對守護居民健康的重要性，以獲得居民更多的尊重和支持；通過“衛生八條”政策解讀和落實方案解讀等方式，使全科醫生能及時了解并根據個人情況申請匹配當前的激勵政策。

綜上可知，在構建區域對于全科醫生人才激勵措施時，需要重點從合理縮小管理層與專業技術人員的收入差距、全科醫生的家庭及當地居民宣教、激勵政策的宣傳和落實方面入手，以降低全科醫生的離職意向。

3.3 本研究價值及局限性 本研究對上海市浦東新區全科醫生開展了橫斷面調查，發現其離職傾向總體較低，工作和組織特征、家庭與社區環境影響其離職傾向。由此提出，要留得住全科醫生，需要重點從合理縮小管理層與專業技術人員的收入差距、全科醫生的家庭及當地居民宣教、激勵政策宣傳和落實方面入手。研究結果對于完善上海市浦東新區對全科醫生人才的激勵政策完善有一定的借鑒意義。考慮到本研究中問卷調查環節是由社區衛生服務中心人事科執行，這可能會對本研究結果帶來一定偏倚，有待結合后續歷年浦東新區各類地區的離職情況進行進一步檢驗。

志謝：感謝ISCTE-IUL與南方醫科大學合作舉辦的公共衛生政策與管理博士學位項目對本文的指導。

作者貢獻：李幼子負責文章的構思與設計、論文撰寫、論文的中英文修訂；張韜負責研究實施、論文撰寫；王洪興負責數據收集和整理；趙清芳負責統計處理、結果分析和解釋、論文撰寫；馬紹壯負責文章質量控制和審校、對文章整體負責。

本文無利益沖突。