價值模式能否拯救美國醫療系統的浪費？

朱賀

美國在醫療創新研發方面始終走在世界前列，在醫療系統的花費也可謂一擲千金。美國人均GDP超過5.6萬美元，衛生支出占GDP接近18%，平均每人每年超過1萬美元，傲視全球。

然而，這些醫療投入并不意味著良好的使用效果。一項最新研究顯示，美國的高額醫療開支存在近四分之一的浪費。

為解決這一問題，一種全新的醫療費用支付方式——基于價值的支付模式，逐漸成為美國醫療保險和健康管理領域的新趨勢。

花出四元扔一元

2019年10月7日，《美國醫學會雜志》（Journal of the American Medical Association， JAMA）網站發布了一篇特別通訊，指出美國醫療系統存在7600億至9350億美元（約合5.4億至6.7億元人民幣）的浪費，約占美國醫療保健總支出的25%。

這項由美國健康商業保險巨頭哈門那（Humana）的首席醫療官威廉·史蘭克博士及同事開展的研究，評估了美國衛生保健系統的六個潛在浪費類別，并預估了每個類別的潛在節約。

此前，美國曾進行過兩項關于衛生系統浪費的分析。一項由美國國家科學院醫學研究所（IOM）于2010年進行，指出當時的醫療系統存在31%的浪費，討論了在十年內將醫療成本降低10%的方法，方法之一是重新設計支付方式，將激勵政策的重點放在醫療價值上。

另一項由美國醫療保險和醫療補助服務中心的前任行政長官唐納德·M·貝里克和蘭德公司分析師哈克巴特于2012年展開，預估美國醫療系統存在34%的浪費。

史蘭克等人沿用了IOM的“浪費領域”分類，包括醫療服務提供失敗、醫療服務協調失敗、過度醫療或低價值醫療、定價失敗、欺詐和濫用，以及行政管理的復雜性等六項。

根據史蘭克博士及同事的評估，六大領域內的總浪費金額約為7600億至9350億美元，這一研究結果比此前兩項研究預估的比例都要小。

每4美元的醫療保健支出中就有1美元被浪費，而通過實施消除浪費的有效措施則可以減少美國醫療衛生支出的持續增長。研究顯示，干預措施可以節約1910億到2820億美元，占總浪費金額的25%。

史蘭克博士及同事指出，行政管理的復雜性是美國醫療系統中最大的浪費來源，高達2656億美元，造成這類浪費的一個可能性原因是，醫療系統的碎片化。減少這方面的浪費則需要付款人、衛生系統和臨床醫生加強以價值為基礎的支付模式的合作。

第二大浪費領域是定價失敗，浪費金額為每年2307億至2405億美元。研究指出，較高的藥品價格是主要原因。

在醫療服務提供失敗、醫療服務協調失敗、過度醫療或低價值醫療類別中，史蘭克博士的研究數據顯示，這三大領域至少存在2050億美元的浪費。同時證據表明，行之有效的干預措施可以減少一半的浪費。

哈門那公司總裁布魯斯·布魯薩德在一份聲明中說，“這項研究之所以如此重要，是因為我們的醫療行業正在浪費資金，而這些錢本可以用來改善醫療服務，讓人們過上更健康的生活。”

貝里克和哈克巴特指出，2011年美國醫療衛生保健系統存在約34%的浪費支出后，美國采取多種措施以減少不必要支出，如控制醫療開支，包括醫療費用支付的改革和交付改革等。

看樣子這些措施的效果并沒有預期大，最近的這項研究再次指出美國醫療支出中仍存在大量浪費。

史蘭克和同事的研究，是對七年來美國衛生系統浪費情況的最新評估。這份新報告意義重大。“這不僅證實了美國在醫療保健方面的支出比其他任何國家都多，而且也證實了美國的浪費也比其他任何國家都多。”約翰霍普金斯大學彭博公共衛生學院、衛生政策與管理教授埃爾伯特·吳接受外媒采訪時稱。

埃爾伯特分析，如果能夠減少浪費，省下的錢可以用在更多有價值的地方，比如，為沒有保險的人提供保險。如果能減少行政復雜性相關的浪費，情況就會有很大改善，或許是時候作出重大改變了。

“價值醫療”有多少價值

史蘭克等人推崇的是價值醫療，他們認為，價值醫療模式在節省行政復雜性開支方面貢獻最大。像安泰保險、安森保險、信諾保險、聯合健康集團、藍十字保險公司和藍盾保險公司等美國私人保險公司，采取的都是以價值為基礎的支付模式（VBP）。

這一由美國《合理醫療費用法案》（Affordable Care Act）推動的支付模式，旨在消除醫療系統的相關浪費，提高病人的護理質量。

美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）官網顯示，VBP計劃為提供高質量急性護理的醫院進行獎勵，根據住院病人預期支付系統（IPPS）提供的醫療服務質量，對醫院的支付進行調整。

根據CMS，參加VBP項目的醫院需要先按照法律規定的比例扣繳醫療保險費用;隨后根據醫院在項目中的表現，把通過VBP成功減少的費用作為獎勵，交給醫院。對醫院進行的評估標準包括：病人的死亡率和并發癥、罹患由衛生保健引發的相關感染病、病人安全、病人體驗、診療過程、效率及削減成本。每家醫院在這六個標準的測評中最多可得到兩分，隨后CMS根據總成績進行評分。

醫學博士陳作兵在《光明日報》發表的文章中，舉過一個案例：一位85歲的老年病人，被穿刺確診為前列腺癌，需要手術治療。醫生提供了兩種手術方式，“手術機器人”或普通微創手術。醫生會告訴你，“手術機器人”有好處，比如創傷更小，出血量更少，對性神經的損傷幾率更小，但是比傳統微創手術要貴3萬元左右。如何選擇？

按往常的醫療理念，多數人可能會“選貴的”。而價值醫療更講究“經濟性”。如果患者經濟條件尚可，完全負擔得起高額手術費，則可選擇更為先進的微創手術。倘若患者比較貧困，且老年病人的性神經的保護不是那么重要，就需要在兩者之間做出取舍。

價值醫療突破了傳統醫療“最佳、最貴”的思維。

在治療過程中只求最貴或數量最多，而非系統地考慮醫療效果和價值，這種情況在美國亦然。大多數美國衛生系統的傳統運作方式是“按服務項目收費”（FFS）的模式。由于支付取決于所提供服務的數量，所以這種收費模式并不考慮實際的治療效果，因此在一定程度上促使醫療機構的服務項目激增，以獲得更多收益。

目前，醫療費用支付方式從按服務項目和服務數量付費的方式向基于價值的支付方式機制過渡的趨勢十分明顯。根據美國醫療保險和醫療補助服務中心的統計，在2011年以前，美國聯邦醫療保險（Medicare）的絕大部分醫療費用都是在FFS機制下按照服務項目支付的。因奧巴馬新醫改法案的推動，截至2015年初，美國聯邦醫療保險（Medicare）支付中已經有20%的比例引入了較高程度的VBP機制的支付方式。

然而，并不是人人都贊同 “基于價值的支付模式”。有外媒指出，誠如史蘭克在研究中指出多家美國保險公司采用了這一支付模式，但這些努力并沒有顯示出足夠的進展，不足以削弱美國的醫療成本曲線。

在華盛頓大學圣路易斯分校衛生經濟與政策中心主任、內科醫生卡倫·喬伊特·馬多克斯看來，“基于價值的支付并沒有人們希望的那么有效。”

何況，將“基于價值的支付模式”理論付諸實踐也困難重重。“節省的費用往往來自于醫生把病人轉到價格較低的醫療機構，或減少相關檢測程序，并提供一些價值較低的醫療服務。” 馬多克斯在《美國醫學會雜志》另一篇社論中指出。

美國南部一家中型衛生機構的副總裁曾在接受《新英格蘭醫學雜志》NEJM Catalyst團隊采訪時表示，基于價值的支付模式將會帶來傷害和痛苦，但每個人都必須明白，現行的高額醫療成本是站不住腳的，必須做出改變。

NEJM Catalyst的這篇文章分析了價值醫療的利弊。來自美國弗吉尼亞州阿靈頓自由診所的醫生卡羅琳·波普琳在文中表示，基于價值的系統需求可能導致醫師的工作更加艱苦，一些醫生認為這只會增加患者的負擔，并且使他們對超出其典型醫治范圍的健康問題負責。

波普琳以肥胖患者感冒就醫為例。醫生必須記住與病人談論膽固醇水平和健康體重的關系，即使這與患者尋求的治療并無直接關系。

醫療成本管理是系統工程，支付方式的轉變道阻且艱，當下更為要緊的是針對龐大的行政開支作出優化。2012年從事過相關研究的貝里克在《美國醫學雜志》的一篇社論中指出，比起改變支付方式，更重要的是節省行政成本。“要從美國醫療保健中清除浪費，既需要喚醒沉睡的現狀，也需要轉移權力，將其從貪婪的魔爪中奪過來”。

價值醫療是減少醫療浪費和提升服務效率的改革需要，是規范和提升醫院診療技術的管理需要。醫院踐行價值醫療，可以轉變專科型的分散服務結構為整合性的服務。上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林在2019價值醫療高峰論壇中指出，“以人為本一體化服務模式，有利于多學科融合以及全程服務的連貫協同，從而提升醫療質量，提高醫療效率，避免浪費，實現資源的合理配置。”

成功實現醫療系統的“供給側結構性改革”并非一蹴而就的事情，而是需要將價值醫療的理念深入到醫療服務的各個環節。