讓老年人享受到長期照護，政府、個人皆應承擔責任

張盈華

重醫附一院青杠老年護養中心一角。圖/視覺中國

“減稅降費”是2018年的熱詞。這一年9月的國務院常務會提出，抓緊研究提出社保降費方案。2019年4月，社保降費綜合方案正式發布。在降費的大環境下，有一個“新生兒”似乎“生不逢時”，那就是長期護理保險制度。

中國人口老齡化正在加速，高齡化亦步亦趨，失能化危如累卵，而少子化斷裂了家庭養老的鏈條，“一人失能，全家失衡”逐漸演化成社會風險。對沖這些風險的制度正面臨前所未有的挑戰：醫療保險基金控費壓力不斷加大，養老保險基金可持續性潛藏風險，失能老人的長期照料嚴重缺乏。

長期護理保險制度大多保障的正是這個處于生命末端的群體。

如果我們到護理院走一趟，看到那些因病、因殘、因年老體衰而無法生活自理的人時，會升起濃濃的憐憫之情，也會莫名地為自己生命盡頭的日子犯愁。這種心理會推動一些人去做養老志愿者，這些志愿行為就是社會團結的表現，它彰顯一種對生命末端的社會關懷。

然而，如果公共政策不能未雨綢繆，社會制度不能與時俱進，最終還是難以實現“讓老年人擁有幸福的晚年，后來人就有可期的未來”的政府承諾。

“生不逢時”卻肩負重任

長期護理保險制度在全球并不多見，只有德國、日本等少數幾個國家獨立建制。四年前，中國前瞻性地提出“探索建立長期護理保險制度”，并將其寫入《“十三五”規劃綱要》。

長期護理保險制度，本質是一項社會保險，參保人員通過繳費形成待遇權益，在長期失能并需要照護時，可以獲得經濟補償。建立這項制度的初衷是舉全社會之力，化解個別長期失能者家庭的經濟負擔和身心壓力，是中國積極應對人口老齡化的一項重要制度安排。

問題是，誰應為這項社會保險制度籌資，籌資多少，待遇又幾何呢？在當前“降費”的大環境下，能否“逆行”增設一個社保繳費項目呢？有人說，長期護理保險制度生不逢時。

即使如此，這項制度仍被賦予了眾多期望。細數下來有：落實健康中國行動，促進老年健康（國發〔2019〕23號）;滿足健康和養老需求，推動消費穩定增長（2019年政府工作報告）;與養老服務體系有機銜接，促進擴大養老服務消費（民發〔2019〕88號）;推動形成診療—康復—長期護理連續服務，促進增加長期護理醫療資源（國發〔2016〕78號）;提高醫療保障度，推動完善社會保險制度體系（《“十三五”規劃綱要》、人社廳發〔2016〕80號）。

這里有國家發展戰略，有政府年度工作，也有社會保險、衛生健康、民政等民生事業的發展規劃，可謂承載期許，任重道遠。

2016年6月，人社部選取15個城市做長期護理保險制度試點（下稱“80號文”）。

試點兩年之際，2018年5月國家醫保局應國務院機構改革部署成立，下設長護辦領導小組，承接建立長期護理保險制度的任務。2019年政府工作報告明確提出擴大長期護理保險制度試點，國家醫保局正在緊鑼密鼓研究，尋找破解“降費”和“建制”兩難的解決辦法。

試點實施四年來，成績與問題共存，成績大于問題，但也有問題無法繞過。

從國家醫保局陸續公布的數據來看，截至2018年底，長期護理保險制度試點地區共覆蓋6360萬人，實際受益25.5萬人，四年的制度試點取得了階段性成果。這些成果包括：15個試點城市均按社會保險原則搭建了制度框架，已完成政策出臺，并均已啟動實施;有25萬多長期、重度失能人員受益，在生命力最薄弱階段感受到了政府關心和社會照顧，活得尊嚴，走得體面。

此外，受需求端購買力提升的刺激，試點地區養老服務市場正在形成，20多年一直推而難動的養老服務業正在快速崛起（見表）。

表：長期護理保險制度試點的階段性成果

資料來源：根據國家醫保局官網資料整理。制表：張玲

這張成績單顯示試點效果是不錯的，尤其在降費大環境下，在不增加單位和個人繳費負擔前提下，長期護理保險制度試點取得這樣的經濟和社會效應，難能可貴。

下一步擴大試點，以及未來這個制度在國家層面建立，有一個問題是無法繞過的，如不加以解決，長期護理保險制度是難以長久持續的。這個問題就是如何籌資。

遭遇“籌資難題”

籌資，在各國都是難題。在中國，長期護理保險的資金嚴重“依附”于醫保基金的補給，還遠談不上獨立籌資。

中國的社會保險是分群體設立的，總體上分為兩類：一類面向單位職工，最早是國有企業和集體企業職工，后來發展到私營企業和其他所有制企業職工，進入新世紀后，無雇主的就業人數越來越多，加入職工社會保險的意愿增強，參保條件有所放松，那些無雇主人員只要自付了單位繳費（低于職工的單位繳費），就可以像單位職工那樣參保。

另一類面向城鄉居民，這個群體沒有雇主，也無力自付單位繳費，過去在發生風險時只能依靠救濟制度托底，近十年來這個群體也有了自己的社會保險，即相繼建成的城鄉居民基本養老保險和城鄉居民基本醫療保險制度。與單位職工不同，城鎮居民收入相對低，收入來源不穩定，繳費能力不強，于是便由各級政府“代行雇主繳費之責”，財政補助成了城鄉居民社會保險的重要籌資來源。比如，2018年城鄉居民基本醫療保險各級財政的最低補助是每人490元，個人繳費是每人220元，政府補助占到了籌資總額的70%。那么，要建立長期護理保險制度，應如何覆蓋這兩類群體，又當如何籌資？

“80號文”的指導意見是，“試點階段，可通過優化職工醫保統賬結構、劃轉職工醫保統籌基金結余、調劑職工醫保費率等途徑籌集資金”。

從15城市試點來看，“調劑費率”這一步根本沒有邁出去，長期護理保險的籌資主要還是來自劃轉醫保基金。總體上看，從醫保統籌基金直接劃轉的占長期護理保險總籌資規模70%，通過調整醫保統賬結構劃轉的占20%，剩下的不到10%是個人直接繳費，這些人都是沒有醫保個人賬戶的城鄉居民。

從這一點看，長期護理保險制度嚴重“依附”醫療保險制度，如果沒有醫保基金支持，試點地區的長期護理保險制度就成了無源之水。

目前，試點地區的籌資機制大致分為兩類。一是，以青島、上海為代表的長期護理保險制度“大戶”，這兩個城市已經實現制度全覆蓋，參保人數占全國的一半以上，它們的籌資主要來自醫保基金劃轉。另一個以南通為代表，將單位職工和城鄉居民同步納入統一制度，政府補助發揮重要的籌資作用，例如南通長期護理保險全部籌資中有47%來自政府補助，其中含福彩基金。

籌資來源的不同，反映了地方政府對長期護理保險制度定位的差異，這又進一步反映在待遇給付方案上。

青島、上海主要從醫保基金中劃轉籌資，待遇以醫療護理為重，例如青島的“專護”床日定額平均260元/天，最高可達300元/天，直到2018年才將生活照護項目納入支付范圍;上海雖是醫療護理和生活照料并重，但醫療護理始終占基金支付重頭;南通、上饒、荊門等試點城市，政府補助是重要籌資來源，長期護理保險的待遇主要向生活照料傾斜，生活照料的支付標準高于醫療護理，南通還將護理床、輪椅等輔具器具的租賃費納入支付范圍，為的是鼓勵居家生活照料。

總之，在應對長期護理保險制度“籌資難題”上，試點地區走出了兩條不同道路。

下一步擴大試點，以及在不久將來正式建立推廣長期護理保險制度，決策部門要回答這些關鍵問題：到底是繼續依附醫保基金，將長期護理保險制度作為醫保制度的延伸，還是擺脫醫保基金，將長期護理保險獨立建制，獨立籌資？到底是分群體設立籌資機制，多繳多得，還是不分群體，建立統一制度，將待遇水平與繳費水平完全脫鉤？

站在“十字路口”

經過四年試點后，長期護理保險制度走到了十字路口。

一條道路是小步慢走，先將單位職工覆蓋進來，建立一個城鎮職工長期護理保險制度，由單位和個人按工資的一定比例繳費，有能力代行單位繳費的靈活就業人員可自愿加入。沿著這條路走下去，很有可能是“統賬結合”，因為目前城鎮職工養老保險和醫療保險都是“統賬結合”，單位繳費進統籌賬戶，個人繳費進個人賬戶。因為沒有單位繳費，城鄉居民很難加入到這個制度中。

另一條道路是一步到位，將全體國民覆蓋進來，建立一個全覆蓋的長期護理保險制度，所有人都同步加入，參保不再區別群體和身份。沿著這條路走下去，個人繳費和政府補助是籌資主要來源，因為城鄉居民的繳費能力遠低于單位職工，繳費水平和保障度一定是由“木桶效應”那塊最短板決定，籌資和待遇標準一定是“就低不就高”。

影響第二個制度可行性的關鍵是個人繳費能力。不同群體的繳費能力高低不均，以2018年為例，中國城鎮單位就業人員平均工資82461元，各個行業平均工資差距很大，最高的將近14萬元，最低的不到4萬元;居民人均可支配收入28228元，其中城鎮居民大約4萬元，農村居民不到1.5萬元，城鄉差距也很大。如果把這些人全部放在同一個籌資機制下，收入最低和收入最高群體的繳費能力至少相差10倍。

能否將收入差距如此之大的不同人納入同一個制度，用同一標準繳費、核準待遇資格、給付待遇？繳費標準若“就高”，城鄉居民無法加入進來，繳費標準若“就低”，高工資行業的單位職工看不到合意的待遇，也不愿加入進來，這又使長期護理保險制度陷入“籌資能力”和“參保激勵”的兩難。

在這個問題上，試點地區也有兩種不同選擇。一個選擇是采取多繳多得，單位職工按工資的一定比例繳費，繳費水平高，享受的待遇水平就高，城鄉居民按定額或人均可支配收入的一定比例繳費，繳費水平低，享受的待遇相對也低。例如，青島將長期護理保險參保人員劃分為單位職工、一檔居民、二檔居民，各個群體的繳費水平不同，報銷比例分別是90%、80%和70%。這種制度設計實際是“沿襲”了醫保制度的做法，采取分層繳費、分層報銷的做法，好處是兼顧各方繳費能力，弊端是群體分割，易出現待遇不均造成的心理失衡。

另一選擇是采取均一費率，所有參保的人按照統一費率繳費，政府按照統一標準提供財政補助，按失能等級確定待遇標準，相同等級的失能人員待遇相同。

例如，南通在試點內制定統一籌資標準，醫保統籌基金、個人繳費、政府補助分別按照30元/年、30元/年和40元/年的標準執行，所有參保人經評估確定為重度失能（失智）或中度失能（失智），在選擇居家或機構照護后，接受相應標準的照護服務或經濟補償。好處是制度公平，弊端是待遇水平不會太高，但可引入補充保障來提高待遇，給商業險留下發展空間。總之，兩種不同的籌資機制，透露出兩種不同的制度定位。

時間已走到2019年10月，距離落實擴大試點任務結束期不到兩個月了。站在十字路口，作為長期護理保險制度的主管部門，國家醫保局一定是思忖再三，仔細掂量，需要考慮周詳。

作為嶄新的社會保險項目，長期護理保險制度應汲取其他五項社會保險發展的經驗，要緊跟社會發展腳步，制度設計要有前瞻性。

“全人群”的制度之選

從上世紀90年代到本世紀的第一個十年，中國社會保險制度建設經歷了20余年，織就了全世界最大的社會安全網。進入新世紀第二個十年，社會保障制度開啟了全面深化改革新階段。很快，中國將實現第一個百年目標，隨之全面進入“后小康社會”時代，社會保障制度改革也將進入一個新時代。黨的十九大將新的社會主要矛盾界定為“人民日益增長的美好生活需要和不平衡、不充分的發展之間的矛盾”，這是劃時代的轉變，也是設計各項經濟社會政策、落實各項改革任務的新的社會背景。

長期護理保險制度誕生在上述背景下，應當瞄準這個新的社會主要矛盾，制度設計在解決不平衡、不充分問題上發力，才是順應時代潮流的制度發展道路。

十九大報告中提出加強社會保障體系建設，要“全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系。全面實施全民參保計劃”，這里用到了三個“全”;“健康中國”是十九大作出的一項重大決策部署，以“全民健康”為根本目的，并“立足全人群和全生命周期兩個著力點”（《“健康中國2030”規劃綱要》），這里又用到了三個“全”。這些無不透露出中央對社會保障制度深化改革、深入發展的指導思想。

與以往民生政策強調建章立制不同，新時代的民生政策更強調一個不能少，一處不能落下。“全人群”應是長期護理保險制度設計的出發點，平等、統一、全覆蓋應是長期護理保險制度建設的時代之選。

而長期護理保險制度要覆蓋“全人群”，就必須成為一個真正獨立的制度，在籌資上擺脫對醫保基金的依賴，否則，單位職工從城鎮企業醫保制度中籌資、其他人從城鄉居民醫保制度中籌資，又造成了群體割據的兩個制度，人為地將處于生命末端的重度失能者劃分成待遇高低不同的兩個群體，那么這個制度的溫度將不復存在。

要在待遇上摒棄分群體差別化，形成公平的、可持續的給付機制，首先要建成穩健的、可負擔的籌資機制。然而，如何做到？

探索獨立籌資的“鄭州模式”

筆者所在的團隊做了一項研究，以鄭州市為對象，考察“醫保基金逐步退出長期護理保險制度籌資”的可行性。結果顯示，籌資低起步、待遇保基本、全人群覆蓋，具有財務可行性和可持續性。

鄭州是國家中心城市，這幾年在城市建設和產業發展方面走得很快，2018年實現了GDP突破萬億、人均GDP突破10萬元的跨越，在社會發展上有意愿、也有能力步子邁得大一些。2018年鄭州地方財政總收入1903億元，居民人均可支配收入33105元，相當于城鎮企業在崗職工平均工資的40.9%，較全國水平（34.2%）高一些。總體上看，鄭州個人繳費和財政補助能力處于全國平均水平中等略上的位置。

對鄭州長期護理保險制度的設計思路是：讓醫保基金退出長期護理保險籌資渠道，籌資完全來自個人繳費和政府補助，全人群覆蓋，不分單位職工和城鄉居民，采取統一籌資標準和待遇標準。

具體操作是，以居民人均可支配收入的0.4%作為籌資上限，考慮到農村居民籌資能力較弱，測算期的籌資標準暫定為108元/年，保持三年不變;受益人數參照“六普”各年齡段老年失能發生率，并用國際成熟數據套算至所有年齡段，再用德國各失能等級的待遇標準作為參考，確定了待遇保障水平。測算結果顯示，如果醫保基金全部退出籌資渠道，個人繳費占居民人均可支配收入的0.16%，財政補助占上年地方一般預算性收入的0.35%，可以實現4.8萬重度失能人員的不同照護服務需求，各失能等級的待遇標準為660元/月-2040元/月，待遇標準相當于當地平均工資的1/7-1/2。

從個人繳費、財政補助負擔和制度覆蓋面、保障度等多因素角度評價，“鄭州模式”可行且有效。

并且，醫保基金退出后，長期護理保險就可成為一個真正獨立的社會保險項目，與養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險并列，填補長期失去生活自理能力后沒有社會保護的制度空白。

“鄭州模式”的政策含義值得關注：首先，它堅持了“全人群”覆蓋，并建立統一制度，使長期護理保險成為第一個突破城鄉界限、打破人群分割的社會保險制度;第二，它以“低起步”籌資，強調個人繳費、引入財政補助，讓長期護理保險成為一個彰顯個人責任、體現政府使命的社會保險制度;第三，它堅持“保基本”的待遇原則，待遇保基本意味著可以讓更多人享受福利，同時避免出現像過度醫療那樣的“過度照護”，長期護理保險因而會成為一個理性發展、注重長遠的社會保險制度。

然而，“鄭州模式”未必完美。比如上述測算是基于全員參保并繳費，但事實上，年輕且健康的勞動力群體是沒有繳費意愿的，因為長期失能風險發生在這個群體身上的概率非常小，“逆向選擇”問題在長期護理保險上會比其他險種更為突出。解決逆向選擇問題最有效的辦法是強制參保。

對于長期護理保險制度，除了強制參保，還需要一種關懷弱者、相互幫扶的社會團結氛圍。

生命末端的社會關懷

長期護理保險制度并非冰冷的繳費—待遇關系，相反它更有溫度。這項制度的待遇形式是照護服務，幫助緩釋無法治愈疾病帶來的痛苦，協助孱弱身體的日常起居，讓生命末端活得有尊嚴。每一個人都有生命末端，大多數人最終都會有一段或長或短的時間要由他人照護，長期護理保險制度就是為此建立的一種籌資機制，于人于己都應積極參保并繳費。這是個人的社會責任。

政府更應盡此責任。中國經濟增速趨穩，財政收入增速放緩，一般情況下政府支出項目要“排隊”，按照先到先得規則，長期護理保險制度是新生事物，照理只能排到政府資助的隊尾。但是，時代變了，人口老齡化正在加速，社會政策的重心正在向老年問題傾斜。

新中國成立后，中國經歷了三次人口出生高峰：第一個高峰期1950年-1954年，5年共出生1076萬人，年均增速3.3%;第二個高峰期大致1962年-1974年，持續13年，3464萬新生人口，年均增速7.9%;第三個高峰期1985年-1990年，6年出生1451萬人，年均增速2.6%（見圖）。

圖：1949年-2018年中國出生人口（萬人）

資料來源：根據國家統計局年度數據整理。制圖：張玲

三個高峰的發生原因不一樣。第一個高峰是戰后的“嬰兒潮”，這些人現在逐漸步入70歲，70歲以后失能發生率會顯著提高，未來十年，這1000多萬老年人的長期護理需求日益增加。第二個高峰產生了大批多子女大家庭，這批出生人口正是當前失能老人的主要照護者，再過3年-4年這些人也將步入老年，他們人數多、子女少，最擔心老無所依，也最有可能老無所依。

在第二個高峰期出生人口大量步入老年后，長期失能人數會大幅增加，由此帶來的社會風險會快速聚集，亟須樹立相互幫扶的社會團結氛圍。

在老齡化和高齡化的新形勢下，尊嚴老去，體面老去，才能給美好生活畫上圓滿句號。“后小康社會”來臨，我們正在走向現代化，社會政策的順序需要調整，一切有利于保障全人群尊嚴生活的社會項目應當提前，應當優先得到政府資助和支持。建立長期護理保險制度正是這樣的項目。

（編輯：王小）