風口來臨，商業健康保險準備好了嗎

李航

商業健康保險作為一種市場化的風險分擔機制，無論是采取何種醫療保障模式的國家，均在其醫療保障體系中發揮著重要作用。近年來，健康和醫療一直都是民生保障的第一需求，社會公眾在聚焦基本醫療保險制度改革完善的同時，也高度關注著商業健康保險的發展，并寄予厚望。

十年“新醫改”，中國基本醫療保險實現了全覆蓋，取得了舉世矚目的成就。與此同時，商業健康保險的發展也取得了長足進步，到2019年上半年已是保險業第二大險種，逐步成長為中國醫療保障體系的有力支柱，在一定程度上緩解了部分“看病貴、看病難”的焦慮。

商業健康保險持續數年30%左右的增長，讓為其專業化發展努力了十多年的保險人欣慰不已，也吸引了相關產業的目光，都認為其爆發式增長的風口已經來臨。然而，面對人民群眾健康保障需求的不斷升級和變化，如何進一步認識商業健康保險的功能定位，探索商業健康保險的正確發展路徑，值得我們梳理和深思。

漸入佳境

近些年終被春風撫及的商業健康險，并非一直風調雨順。在成熟保險市場上，壽險、產險、健康險三分天下的保費結構，讓保險業始終對商業健康保險充滿期待。進入21世紀后，商業健康保險開始專業化發展嘗試，獨立的部門、獨立的專業健康險公司相繼設立，但受內外因素的影響效果有限。在壽險快速發展的光環籠罩下，不管是前期的重大疾病險，還是后期推出的長期護理險，似乎都穿著壽險的“馬甲”。

簡單的拿來主義遭遇水土不服，引進的系統和技術無法發揮作用，部分公司的健康保險部門甚至險裁撤。顯然，商業健康保險在中國有著自身的經營規律，以行業一己之力難以整合、協調、改善發展所需的內外部條件。商業醫療保險一度舉步維艱。

改觀出現自2009年“新醫改”伊始，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出積極發展商業健康保險;四年后，出臺《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》，細化了相關舉措;2014年國務院又連發兩個文件，將對商業健康保險的重視推向新高度;2016年個人購買商業健康保險稅收優惠開始試點，并于2018年在全國全面推開。

對商業健康保險經營規律的認識也日趨成熟。經過多年探索和試錯，保險人逐步形成諸多共識：相對于傳統壽險和產險，商業健康保險是對信息系統、運營技術、服務質量、資源投入要求最高的險種，需要專業化經營;真正體現了“保險姓保”，應專注于為公眾提供醫療保障及相關服務;服務醫改全局，融入醫療保障體系建設是推動商業健康保險發展的重要途徑等。

同時，消費者的健康保障需求初步得到有效釋放。在深化經營規律認識的基礎上，商業健康保險產品供給逐漸有效對接了消費者的需求，如2016年以來“百萬醫療險”成為網紅產品引爆了醫療保險市場。健康保險供給側創新初見成效：一是體現在價格“親民”，同樣的保障程度價格下降為以前同類產品的30%左右，與銷量增長形成良性互動;二是體現在保障到位，不管是疾病險還是醫療保險，很多產品的保險金額和保障責任足以幫助家庭和個人有效抵御重特大疾病風險;三是體現在服務延伸，不僅讓消費者看得起病，還提供綠色通道、二次就診、專家會診等服務，讓就診更方便、快捷、準確。

至此，進入快速通道。2018年，商業健康保險在大幅壓縮長期護理保險的情況下，保費收入達5448億元，仍然保持了24%的高速增長。今年上半年，健康險保費收入已近4000億元，同比增長32%，超過車險的3966億元，成為保險業第二大險種，而同期人身險業務和財產險業務的增速分別為16%和 8.3%。

商業健康保險在一定程度上有效地分擔了個人的醫療費用。圖/IC

梳理新定位

醫保體系建設是全球性難題，沒有一個可照抄、照搬的模式。一個合理的、科學的醫療保障體系就是要實現醫療費用在政府（含社保）、市場和個人之間的合理分擔。不同國家、同一國家在不同發展階段，政府和市場發揮作用的大小可能會有所不同，中國商業健康保險要找準新的功能定位。

首先，商業健康險可以成為分擔高額醫療費用的主力軍。受經濟新常態等諸多因素影響，中國基本醫療保險在相當一段時期內都會遵循“保基本、廣覆蓋、可持續”的原則。在中國衛生總費用支出中，除去財政投入和基本醫療保險支付部分，個人承擔的費用比例高達50%左右，尤其是重特大疾病導致的開支往往使得中低收入家庭“一夜回到解放前”，而發達國家個人承擔的醫療費用比例通常穩定在10%-15%左右。

因此，商業健康保險作為一種市場化手段可以有效滿足消費者多樣化的保障需求，在化解家庭和個人承擔的醫療費用風險方面應該發揮主要作用。

其次，商業健康保險可以成為基本醫保經辦服務的承擔者。基本醫保是醫療保障體系的基石，直接關系到整個體系的穩定與否。隨著基本醫保全覆蓋工作的推進，經辦機構受編制不足、動力不足、經費不足、機制不暢等因素的影響，部分地區經辦力量薄弱，經辦能力捉襟見肘，需要調動社會力量參與基本醫保經辦服務，在現階段開展健康保險業務，無疑是保險機構的最佳選擇。

歷經近20年的探索，商業健康險具備了較豐富的經驗。2018年，保險公司受托管理基本醫保基金超過600億元;在全國31個省份開展城鄉居民大病保險業務，覆蓋11億人，將參保群眾醫療費用報銷比例在基本醫保基礎上提高了10余個百分點。

第三，商業健康保險可以成為深化醫改的助推器。當前，社會公眾對醫療保障、醫療服務的無限期待與政府財力投入的有限性之間存在較大的反差，此時商業健康保險可以通過拓展資金來源、提供保險保障、整合服務供給、加強產業整合等方式，深度參與“三醫聯動”（醫療、醫保、醫藥），提升保障和服務。同時，也將極大拓寬自身的發展思路和模式。如投資醫療服務機構和開展家庭醫生、遠程診療等，就是一些有益的探索。

第四，商業健康保險可以成為民生保障的補位者。作為醫療保障體系的重要一員，商業健康保險可以發揮用人機制和資源投入較為靈活的優勢，迅速填補一些難以納入基本醫保或社會救助的臨時性、特殊性或階段性的保障需求，成為部分社會矛盾的“緩沖墊”。

比如，商業健康保險在多地開展貧困人口補充醫療保險，大幅降低建檔立卡貧困人員醫療費用負擔;為協助做好突發事件的補償工作，商業保險受托管理嬰幼兒奶粉事件醫療賠償基金和長春長生疫苗事件賠償基金。

第五，商業健康保險可成為拓展保險業務的新動能。一直以來，特別是對于壽險而言，商業健康保險都是作為撬動其他業務的“敲門磚”存在，通過其他業務的盈利來彌補健康險的虧損，健康保險對于普通產壽險公司而言處于業務的邊緣地帶。隨著近年來健康險快速發展，健康險貢獻的新業務價值越來越明顯，成為市場引人注目的增長點。

多數險企已把健康險作為拓展保險市場的利器，“敲門磚”正逐步變成“推進器”。目前經營健康保險的保險公司近160家，其中壽險公司近90家，產險公司約70家。

探索新路徑

商業健康保險的市場規模究竟有多大？這是一個所有人都關心的問題。

以商業健康保險為醫療保障體系主體的美國，健康險的規模通常占到醫療費用總支出的近40%;在醫療保障體系以社會醫療保險或政府保障為主體的歐洲發達國家，健康險的規模通常占到醫療費用總支出的10%左右。從中國經濟社會實際出發，中國特色社會主義醫療保障體系既不可能向美國那樣過度市場化，同時將受長期處于社會主義初級階段的影響，社會醫療保險也難以達到歐洲發達國家保障水平。筆者認為，商業健康保險的賠付支出占衛生總費用的20%左右可能是一個比較合理的比例。

如此巨大的市場紅利，兼之健康產業逆周期的特點，保險業，包括醫療健康、社會資本等都蓄勢而發，不少公司甚至將其作為“轉型利器”或“救命稻草”，紛紛上馬追風，市場一時間熱鬧無比，似乎風口來臨就能乘風而起。

然而，商業健康保險的經營管理是商業保險業務中最為復雜的，涉及到政府、監管、醫療服務、消費者等多方主體。在需求越來越強烈的情況下，作為供給方的保險業，是否真正做好了準備去抓住機遇、戰勝挑戰？

如何以正確的姿勢走出商業健康保險的繁榮之路，或許對以下問題的思考有助于梳理思路。

首先，需要厘清商業健康保險與基本醫療保險的關系。

盡管有觀點認為，基本醫保的保障水平不斷提高會對商業健康保險產生擠出效應，但從現階段和未來中長期來看，二者之間的協同效應要遠遠大于替代效應，合作空間遠大于擠出空間。

筆者得出這一結論，原因是如前所述，在中國衛生總費用中，個人負擔的比例很高，而商業健康保險賠付支出僅占衛生總費用的3%，遠遠低于世界平均水平，這意味著足夠的發展空間。發展好商業健康保險，關鍵在于要加強基礎和戰略研究，找準在醫保體系和健康產業中的定位，找好突破口，找到盈利模式。

更何況基本醫保和商業健康保險目前還面臨著共同難題——如何管控好高速增長的醫療費用。醫療費用的快速上漲給基本醫保基金收支平衡帶來前所未有的壓力，也讓商業健康保險產品開發畏手畏腳。從某種程度上講，近幾年商業健康保險能放手發展百萬醫療保險，也得益于全民醫保背景下醫療行為的日益規范和穩定。

再有，商業健康保險經辦基本醫保可以實現二者的優勢互補，協助基本醫保解決人手、經費緊張、動力不足等困難，助力基本醫保實現提升能力建設、加強費用管控、提供優質服務、確保穩健運行;而商業健康保險自身可以受益于進一步深化對“三醫聯動”規律的認識、擴大社會影響力、提升市場競爭力、產品創新更加貼近人民群眾需求等。

其次，將商業健康保險與醫療服務深度融合。

“三醫聯動”中，商業健康保險作為日益重要的支付方，不僅僅是與基本醫保一起對不規范的醫療行為進行監督和制約，更重要的是要與醫療、醫藥進行深度融合，形成良性互動，推動醫療衛生模式從以治病為中心向以健康為中心的轉變。

這既是商業健康保險自身發展的內在要求，同時也是國人醫療保障需求不斷升級的客觀推動。就前者而言，商業健康保險如果著眼分級診療、家庭醫生、社會辦醫、公立醫院改革、支付方式改革、藥品流通等，加強產品創新和資源配置，就能夠在協助推動醫改深化過程中找到發展空間、培育專業能力、形成盈利模式;就后者而言，商業健康保險如果逐步延伸服務鏈條，就可以為消費者提供足額的風險補償、更有價值的醫療服務、更有效的健康管理。

商業健康保險一旦與醫療、醫藥形成深度融合，就會顛覆傳統健康保險的保障范圍、投保規則、賠付方式、服務標準等，在產品形態、業務流程、風險管控、服務方式等方面發生較大變化，健康保險也就不再是傳統保險機構的“專利”，在技術、資本等因素的催化下，既會形成“保險+醫療”“保險+醫藥”“保險+互聯網”等主體，也會形成“醫療+保險”“醫藥+保險”“互聯網+保險”等主體。

例如，美國幾家較大的專業健康保險公司中，除了安泰是放棄了壽險等其他保險業務轉型而來，其他幾家均是由醫療機構和醫生最初發起設立的。

管理式醫療，是將醫療保險和醫療服務有效地銜接到一起，形成一體化經營的模式。其本質上是保險人和醫療機構的財務風險分擔機制，損失共擔，利潤共享。作為一種成功的商業模式，管理式醫療亦成為國內商業健康保險追求的目標。管理式醫療成功運行的重要前提條件之一，是保險機構要擁有在“區域集中的大量客戶”，才具備跟醫療機構合作的基礎。

目前的高端醫療保險，客戶雖集中在北上廣等大城市，但客戶數太少且增長乏力，而普通健康保險客戶數依然量大，分散在全國各地且分屬不同公司。商業健康保險如何形成中國式管理式醫療，還有很長的路要探索。

其三，充分認識互助的力量。

近年來，互助機構異軍突起，蓬勃發展，成為資本追捧的對象，其實這看似偶然的迸發隱藏著必然。

回顧歷史，我們可以發現現代社會保障制度和商業保險的緣起均可指向互助，例如工業革命后，基爾特等行會的互助互濟是英國1601年《伊麗莎白濟貧法》和德國1883年《社會保障法》的重要來源，美國多數大型健康保險公司亦由醫療互助組織演化而來。

就中國而言，不管是社會保險還是商業保險都是舶來品，缺乏近現代互助的啟蒙教育階段，消費者對保險功能和作用的認識尚不到位。而具有古老生命力的互助，借助現代互聯網科技，通過場景化應用提供保險教育和保險認同，強化保險意識，已然成為商業健康保險的重要孵化器，例如有的互助機構商業健康保險在其會員中的日轉化量可達2萬-3萬單。

商業健康保險如能充分認識互助的作用，借助或借鑒互助的發展模式，就有可能在愛心的道德力量和商業的利潤追求之間找到新的發展之路。

其四，關于商業健康保險專業化發展。

商業健康保險具有服務環節多、風險管控難、專業技術要求高、資源投入大的特點，經營難度遠遠高出傳統的產險、壽險，而且涉及消費者的切身利益，社會外溢性極強，要實現可持續發展，專業化經營是其必然要求。

目前，健康保險已與產險、壽險漸呈鼎足之勢，但總體來看，參與的市場主體良莠不齊，多數公司專業能力不足，健康險市場已隱現破壞性開發之憂。

以網紅產品“百萬醫療”為例，產品價格一再下降、傭金費用日漸走高、保障責任不斷放寬，但從風控能力看，部分公司對醫改政策、醫療服務的特點、健康產業的邏輯等的研究幾近空白，即使是一些較大的保險公司，承保和理賠的數據亦多掌握在中介渠道的手中，部分公司其實就是在簡單享受牌照紅利，某種意義上就是一個出單機構而已。所以，并非每家保險公司都適合，或者都能經營健康保險。

要求專業化經營，或許需要對健康保險業務實行更加嚴格的監管，如要按照可持續經營的要求對業務進行統一監管，制定專門的經營要求和規范標準，保持對產險、壽險公司監管尺度一致，加強消費者保護等，否則以價格戰為主要競爭手段的短期行為會給市場帶來不可挽回的傷害，最終會導致保障水平和服務質量的降低，損害消費者的權益。

大數據時代來臨，健康保險的數據需求日益迫切，而數據積累不足一直都是商業健康保險的痛點。

涉及到消費者個人、醫院、醫生、藥品、電商平臺等多方的數據及系統，正是國際醫療保險巨頭引以為傲的核心競爭力。國內險企則一方面受制于渠道，另一方面賠付支出在醫療機構收入中占比太低，難以跟醫院實施有效的數據和信息對接。

解決數據積累不足的問題，或可整合行業的力量。比如建立一個或數個行業平臺，集中對接醫療機構、藥企、消費者等，輔之配套的商業健康保險診療賠付目錄、財務制度改革等，促進產品創新，建立保險機構、醫療服務和消費者之間的利益和風險平衡機制，從而推動商業健康保險良性發展。

由專業公司經營商業健康保險，是國際上通行的做法，這是其規律所決定的。

2005年，中國第一家專業健康保險公司成立，拉開了商業健康保險專業經營的序幕，此后又陸續成立6家專業公司，但沒有一家公司可以說已經成功探索出專業化經營模式。原因是多方面的，內有戰略研究不足、發展思路不清晰、專業人才匱乏等，外有產壽險公司擠壓、醫療話語權低、政策支持不到位等。

從發展趨勢看，可以從政策、法律法規層面進一步加大對專業健康保險公司的扶持力度，逐步推動健康保險走上專營之路。

“好風憑借力，送我上青云”。大健康時代已經來臨，風口上的商業健康保險，承載的不僅僅是行業增長的重任，還有完善中國特色醫療保障體系建設、實現以人民為中心發展、重塑行業形象的殷切期待。只要找到真正屬于自己的翅膀，商業健康保險就能乘勢而上，而無論風口如何改變。我們滿懷希望，拭目以待。

（編輯：王小）