打開中國醫院管理的真實匣子

劉國恩

在中國，醫療服務的需求在不斷增長。據統計，2018年全國醫療衛生機構總診療人次達83.1億人次，其中醫院診療35.8億人次，而公立醫院占醫院診療總數的85.2%，達30.5億人次之多。

作為醫療服務供給方的核心力量，公立醫院的優劣顯得尤為重要。在“健康中國2030”規劃中，建立現代醫院管理制度，被視為中國醫改的五項重點制度建設之一。

成為患者眼中的好醫院，離不開對醫院管理水平現狀的認知與分析。然而，現行的國際JCI認證體系和中國醫院評審制度，都是基于雙方知情、督導評估等干預條件下開展的評審調查，在相當程度上難以反映自然狀態下醫院的真實行為與管理水平。此外，現行的中國醫院評審制度和認證體系，均旨在直接評價醫院的服務質量與績效水平等結果指標，針對醫院管理實踐的系統了解和醫院管理水平的系統評價，目前仍是空白。

北京大學中國衛生經濟研究中心于2013年啟動“中國醫院管理調查”，歷經四年，受訪醫院樣本共518家，覆蓋中國31省（市區）。不同于以往，此次調查借助世界管理調查方法，不僅反映出國內不同類型醫院管理水平之間的差距，同時，也可反映出中國醫院管理水平與其他國家醫院之間的差距。

總體看來，518家受調查的中國醫院，目前管理水平在國際上處于中等，各方面管理都很好的醫院仍占少數，同時存在管理非常差的醫院。

在充分了解到中國醫院自身管理水平情況后，未來中國將可以在世界范圍內更加精準地尋找適合自身需要的管理理念和管理辦法，從而更有針對性地提高醫院管理水平和服務質量。

醫院還有很大提升潛力

中國的醫院管理水平在國際上處于中等水平，距離發達國家例如美國、英國等仍有不小的差距，不過，較印度、巴西等發展中國家的管理相對更好。

“中國醫院管理調查”涵蓋了醫院管理過程中的運營管理、績效監督、目標設定和人才管理四個維度，全面地刻畫中國醫院在不同維度的管理現狀。

從中國醫院管理水平分布、不同等級醫院的管理實踐水平等方面對比結果顯示，中國醫院管理水平大部分集中在2分-3分之間，平均水平為2.55分。醫院管理水平較低的為1分，遺憾的是，沒有發現高于4分的管理水平特別優秀的醫院（見圖1）。

圖1：中國醫院管理水平分布

資源來源：中國醫院管理渭查? 制圖：張玲

值得注意的是，目前調查的中國醫院管理水平得分，有可能存在因為樣本代表性問題而被高估。原因是，調研團隊在調研中采用方便抽樣的原則，這可能導致越開放的醫院，越愿意接受調研團隊的訪談，同時開放的醫院其自身條件可能較好，有著較好的醫院管理基礎。

另外，此次調研中三級醫院占比52%，公立醫院占樣本的95%，然而，實際上三級醫院在中國醫院的比例不足8%，公立醫院不足40%。因此，真實的中國醫院管理水平比調查結果可能更低，這也意味著中國具有較大的提升潛力。

從全球看，中國的排名在美國、英國、瑞典、德國之后，法國、印度、巴西等之前（見圖2）。

圖2：不同國家醫院管理水平平均得分情況

美國醫院管理水平最高，一個重要原因是資源配置方式的差異。美國是市場主導的醫療體系，市場機制是配置醫療資源與衛生服務價格的決定性力量，政府在醫療服務的供給側是配角，支付方面也僅是承擔有限責任。

英國則是典型的政府主導的醫療體系。英政府舉辦提供住院服務以及急診服務的公立醫院，而醫療服務體系中的診所均為全科醫生自主開業，醫院與診所之間有序分工合作。針對英國醫院的研究發現，醫療機構的管理水平和其面臨的競爭水平之間存在顯著的正向關系，這表明醫院面臨的競爭越激烈，管理水平越高。

此外，英美國家具有高度的人才流動性，醫療服務供給也具有比較充分的競爭性。在美國，醫生以州為單位進行注冊，只要經過合法注冊就可以在本州內不同醫療機構服務。醫生屬于自由執業者，醫生與醫院雙向選擇，可以根據自己的實力向醫院提出薪金酬勞的適當標價。在英國，不同的醫技人員的工作量有明確的規定，每周必須工作若干小時，其余時間可以兼職。

在中國，公立醫院的收入主要來自于財政、醫保基金支付和個人醫療費用自付三個部分，財政補助基本維持在8%左右。近年來，全民醫療保險制度初步建立。由于醫保覆蓋范圍擴大，個人支出占醫療總費用比例不斷下降，基本醫療保險成為醫療服務市場的最大購買方。

然而，從醫療服務供給方來看，公立醫院仍然是事業單位主導，在人事薪酬制度上和政府行政管理機關相同。因而，醫生的人力資本產權為醫院所有，其待遇、職稱、養老、人才培養等問題都和原執業單位相聯系。醫務人員在享受編制福利待遇的同時，也依附于醫療機構，難以自由流動，繼而無法促進全社會人力資源有效配置。

醫院分級制的下一步

中國醫療資源集中在大中型醫院，導致“倒三角”的資源結構，與醫療服務需求集中在基層的“正三角”需求結構不匹配。醫療體系布局不完善、醫療資源配置不均等問題，嚴重阻礙了人們對于基本以及更高質量的醫療服務的需求，一定程度導致“看病難、看病貴”。

在該背景下，國家大力推行分級診療制度建設，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成。

參與“中國醫院管理調查”的醫院中，三級醫院有269家，二級醫院有249家。醫院分級，是從醫院規模、科研方向、人才技術力量、醫療硬件設備等進行的資質評定。

其中，二級醫院主要功能是參與指導對高危人群的監測，接受一級轉診，對一級醫院進行業務技術指導，并能進行一定程度的教學和科研;三級醫院主要功能是，提供專科（包括特殊專科）的醫療服務，解決危重疑難病癥，接受二級轉診，對下級醫院進行業務技術指導和培訓人才等。

人們一般認為，三級醫院相對二級醫院的服務水平高，服務質量好。這與目前已有研究結果相仿，醫院的管理水平和臨床服務質量及診療人次數之間存在顯著的正相關關系，即一般來看，管理水平高的醫院，績效表現也較好。

“中國醫院管理調查”顯示，中國三級醫院管理實踐的20個指標，均比二級醫院得分高，這一方面反映出國家對于三級醫院的要求高，另一方面也符合患者對三級醫院的高預期。

總體來看，三級醫院管理得分為2.71，運營、績效、目標和人才各維度的平均分為2.85、2.68、2.70、2.65。二級醫院的管理得分為2.37，運營、績效、目標和人才各維度的平均分，分別為2.45、2.39、2.33、2.35 （參見圖3）。

圖3：中國二、三級醫院的管理水平各維度差異

資源來源：中國醫院管理調查

具體而言，三級醫院在運營管理維度中的標準化診療、人才管理維度中的人才吸引，以及提拔優秀員工和目標設定維度中的目標平衡得分較高;但是，在人才管理維度中的人才挽留、調離表現欠佳的員工這兩個管理實踐方面，明顯得分較低;目標設定維度中的目標清晰度和可比性，以及績效監督維度中的績效溝通等方面亟待提高。

與三級醫院相對應，二級醫院在運營管理維度中的標準化診療，績效監督維度中的績效追蹤以及績效考核方面得分較高;在目標設定維度中的目標清晰度和可比性，以及績效監督維度中的績效溝通，均得分較低。

二級與三級醫院的差異，不僅體現在臨床上，也體現在管理上。總體來看，兩者之間的管理水平差距，主要表現在人才吸引、目標平衡、績效溝通和醫院布局這四個方面。

中國對醫院分級管理，但是醫療服務的內容實際上并未嚴格進行區分。隨著分級診療的推進，大醫院將側重于疑難雜癥，并把常見病和康復期的病人向下轉診。此背景下，二級醫院尤其需要進一步提升自身的管理水平，提升醫院的競爭力與綜合實力。

調研人員與醫生、護士進行面對面的交流，并結合醫院的運營管理、績效監督、目標設定和人才管理等發現，相較二級醫院，三級醫院的醫生與護士更加關心績效監督及人才管理這兩部分內容。而患者作為服務對象，也是醫生與護士較關心的，在這些方面，三級醫院較二級醫院有更明確的制度性安排。

以一家安徽三級醫院為例，醫院的績效考核主要是學習紹興邵逸夫醫院，分為兩部分，一是基本，二是績效。績效部分主要是關于質量以及質量控制。具體的方式是通過對科室打分，按分值比例分獎金，如100分可得10000元，若醫院只拿了90分，就只能得9000元。科室內部也進行績效考核，在根據每位人員的職責、工作量等進行打分。

本次調研不僅訪談了醫護人員對醫院管理的看法，同時對醫患關系也進行了相關的訪談。結論是，隨著人們的醫療服務需求不斷擴大，維權意識越來越強，醫患關系的改善仍然面臨巨大的挑戰。國家“十四五”階段的醫改必須更加重視醫患關系的改善，從服務流程、人文環境、第三方保險等多個化解醫患矛盾與沖突的方面進行推進，促進醫務人員的診療環境和服務品質，從而更好滿足人民群眾不斷提高的醫療服務需求。

改善管理以助提升績效

建立現代醫院管理制度的關鍵，是建立和完善醫院管理制度及治理體系。而提升醫院的管理水平，并非僅著眼于制度的建設和經驗的推廣，更在于通過管理的改善實現績效的提升。

隨著2019年《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》頒發，新一輪的醫院績效考核工作已經拉開序幕。

從三級醫院績效考核指標體系來看，涵蓋了醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價四個方面，對醫院的精細化管理提出了新的要求，而提高醫療服務效率是三級公立醫院績效考核的基本原則之一。

管理水平的改善可以帶來績效產出的改善。針對英美等發達國家的研究發現，醫院管理水平越高，不僅臨床的質量表現越好，診療人數越多，同時員工的離職率也越低，并且在政府監管所要求的指標，包括服務質量、可及性和財務指標等方面表現也越好，得分也越高。

在印度、墨西哥等地的管理干預實驗中，研究人員發現，管理實踐的改變可以提升企業的生產效率、增加產出、增加廠房和員工數量。國內醫療領域的研究也已經從質量管理、醫患溝通、人力資源、患者滿意度等方面，驗證了管理實踐的改善對于醫院產出的促進作用。

因而筆者建議，通過改善管理，來提升醫院績效是一條切實可行的路徑。

中國與其他國家的醫院管理水平差距，不僅反映出體制、機制問題，也在于管理人才的培養方面。在中國，醫院的管理層的教育背景仍然以臨床學位為主，對于專業的管理技能的培養以及專業的管理人才的培養依然不夠重視。目前，醫院管理人才“專業化”“職業化”已經是全球醫院管理領域大勢所趨。

提升醫院的管理水平，既是醫院自身發展的需要，也是社會對醫院的普遍預期和客觀需求。僅以疾病治療為中心已經很難應對人們健康相關的諸多難題，只有基于“健康中國”這樣視角下的改革措施，才能平穩、可持續地改善居民健康水平，提高生活質量。

（編輯：王小）