全科醫(yī)學(xué)，美國模式在中國的前途

邵新立

全科醫(yī)學(xué)是基層衛(wèi)生保健的基石，將預(yù)防、保健、醫(yī)療和康復(fù)等相互結(jié)合，按患者需求來實施綜合醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生立足于社區(qū)，為患者及其家庭提供綜合、持續(xù)、優(yōu)質(zhì)的全方位基本醫(yī)療與保健服務(wù)，是社會醫(yī)療保障的重要組成部分。

美國是世界上開展全科醫(yī)學(xué)最早的國家之一，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展與積累，目前已形成了較完整的體系。中國自20世紀(jì)80年代末引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)后，在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療界的支持與關(guān)心下取得了很大發(fā)展。

然而，因長期觀念的差異與專業(yè)人才培養(yǎng)機制的不同，全科醫(yī)學(xué)在國內(nèi)仍然處于相對弱勢的局面，亟待加快發(fā)展與提升，建設(shè)具有中國特色并符合中國國情的全科醫(yī)學(xué)體系。

全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展

全科醫(yī)學(xué)最早源自美國，亦叫家庭醫(yī)學(xué)，是集預(yù)防、診斷、健康管理為一體，其重點是以人為本，以家庭為單位，在社區(qū)范圍為個人和家庭提供基本醫(yī)療服務(wù)，關(guān)注的是患者本身基本情況的處理與健康維護(hù)，而非疑難疾病的救治。

全科醫(yī)生又稱家庭醫(yī)生（Family Physician， FP），是經(jīng)過專門培養(yǎng)的醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)保健人員，具備綜合專業(yè)能力，有涉及面廣，應(yīng)用能力強的特點。在美國，全科醫(yī)生的范圍包括一般內(nèi)科、婦科與兒科門診等，因其服務(wù)方式與特點，又被稱之為“守門員”與“協(xié)調(diào)員”，在基層醫(yī)療保障與管控醫(yī)療支出方面起到了必不可少的作用。

鑒于全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)生的作用與影響，美國早在1915年就成立了內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（ACP），于1947年成立了美國家庭全科醫(yī)師協(xié)會（AAFP）。目前這兩個全美最大醫(yī)生組織的人數(shù)已達(dá)到30多萬，成為覆蓋基層醫(yī)療服務(wù)與健康管理的最重要的保障。

中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較晚，1986年北京市衛(wèi)生局成立“全科醫(yī)學(xué)會”，標(biāo)志著全科醫(yī)學(xué)正式引入中國的則是，1991年由中華醫(yī)學(xué)會與北京全科醫(yī)學(xué)會共同舉辦的“第一屆國際全科學(xué)術(shù)會議”。其后，中國成為世界家庭醫(yī)生組織的正式會員，中國全科醫(yī)學(xué)開始與國際接軌，并在北京、天津、上海、浙江等許多省市開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與全科醫(yī)療試點。

真正讓全科醫(yī)生進(jìn)入大眾視野起于2010年，國家發(fā)改委等十部門發(fā)布《以全科醫(yī)生為重點的基層衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》，隨后一系列法律法規(guī)的頒布與實施，全面推進(jìn)了中國全科醫(yī)學(xué)。

從業(yè)人員也從2006年前不足1萬人，增長到2019年近30萬人，增長幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了任何其他醫(yī)學(xué)類學(xué)科，這從另一個角度說明政府對全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的迫切需要。

在全科醫(yī)生的培養(yǎng)方面，政府和衛(wèi)生行政部門也通過一系列舉措加強與加快對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，其中包括1995年原人事部在天津開展“全科醫(yī)療職稱試點”，1999年原衛(wèi)生部發(fā)布《發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育》與成立“全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心”，2000年-2012年北京、上海、浙江等地啟動“全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)”，并在各地的醫(yī)學(xué)院校設(shè)立了不同形式的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教育，包括培養(yǎng)全科碩士與博士學(xué)位研究生，目前包括北京大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)等在內(nèi)的，全國近百所高等醫(yī)學(xué)院校已開設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，培養(yǎng)了大批全科醫(yī)生，使得中國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展逐步走上正軌，也取得了長足的進(jìn)步。

美中全科醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀與差異

如前所述，中國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展在改革開放后的短短30多年里取得了很大的進(jìn)步，分級診療也在逐步完善。然而，必須承認(rèn)，我們與西方發(fā)達(dá)國家尤其是美國的全科醫(yī)學(xué)仍然存在著相當(dāng)?shù)牟罹唷?/p>

差距主要體現(xiàn)在學(xué)科的地位、規(guī)模與從業(yè)人員的素質(zhì)等方面的不同。在學(xué)科地位方面，由于美國醫(yī)療保險體制的約束，一般居民必須通過家庭醫(yī)師的推介（Referral）才能前往專科醫(yī)生處繼續(xù)治療，這使得全科醫(yī)師的社會地位大大提高，具有舉足輕重的作用。

全科醫(yī)生正是社區(qū)居民健康的守門人，他們的工作是實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。圖/視覺中國

在全科醫(yī)生規(guī)模方面，AAFP代表了全美全科醫(yī)生組織，約有近14萬成員，ACP則以內(nèi)科醫(yī)師為主，亦包含很多全科醫(yī)生，成員有16萬多人，兩個最大的醫(yī)師組織構(gòu)成了全美家庭全科的主要力量，為全美3億多民眾提供最重要的基本醫(yī)療保障與健康管理、健康促進(jìn)服務(wù)。

在從業(yè)人員素質(zhì)方面，美國的全科醫(yī)生一般都畢業(yè)于家庭全科（FamilyMedicine）專業(yè)，這是與其他醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)完全一致的培訓(xùn)模式，通常需要經(jīng)過四年普通大學(xué)本科學(xué)習(xí)，之后參加醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試，通過者繼續(xù)四年醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)與實習(xí)，并在畢業(yè)時考核通過成為住院醫(yī)師，完成三年住院醫(yī)生培訓(xùn)——輪轉(zhuǎn)學(xué)科與固定專業(yè)，全科醫(yī)學(xué)即為其中的一個二級臨床學(xué)科，與麻醉學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科、病理專業(yè)培訓(xùn)的時間一致。這樣的培訓(xùn)模式，使得全科醫(yī)師的綜合能力與執(zhí)業(yè)水平都有相當(dāng)?shù)谋ＷC，從業(yè)人員素質(zhì)大大提高，學(xué)科地位也獲得了其他學(xué)科同行的尊重。

另外，在未來職業(yè)規(guī)劃的考慮上，全美各醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的全科醫(yī)生大部分都采取自由執(zhí)業(yè)的方式，也即自行開獨立的全科診所，開始可能與其他同行合伙，經(jīng)過一段時間積累一定客戶人群后獨立執(zhí)業(yè)，也可以是多個家庭醫(yī)生團(tuán)隊共同成立一個相對較大的全科診所/醫(yī)學(xué)中心等，這是美國社會目前相當(dāng)普遍的模式與現(xiàn)象，這樣的方式也確保了全科醫(yī)生自身的行業(yè)地位與服務(wù)社區(qū)/個人/家庭的特色，成為全社會信任與依賴的公共衛(wèi)生模式。

相對于美國的全科醫(yī)學(xué)與醫(yī)生培養(yǎng)，由于中國的醫(yī)學(xué)教育模式的不同，造成了中國衛(wèi)生技術(shù)人員狀況，特別是基層衛(wèi)生技術(shù)人員狀況與之相比有很大不同。

目前，中國全科醫(yī)生的培養(yǎng)包括畢業(yè)后教育、崗位培訓(xùn)（轉(zhuǎn)型教育）、成人學(xué)歷教育和繼續(xù)教育等幾種模式。

畢業(yè)后教育培訓(xùn)對象為應(yīng)屆醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生，經(jīng)過四年的全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)后，成為合格的全科醫(yī)生。崗位培訓(xùn)（轉(zhuǎn)型教育）是對從事或即將從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基層執(zhí)業(yè)醫(yī)生，采取一年脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)，達(dá)到全科醫(yī)生的崗位要求。成人學(xué)歷教育是對現(xiàn)有基層醫(yī)療崗位的醫(yī)生開展全科醫(yī)學(xué)大專或本科學(xué)歷的成人教育。學(xué)歷教育是在高等醫(yī)學(xué)院校設(shè)立全科醫(yī)學(xué)必修課和選修課，使醫(yī)學(xué)生了解全科醫(yī)學(xué)的思想、內(nèi)容及全科醫(yī)生的工作任務(wù)和方式，并為將來成為全科醫(yī)生打下基礎(chǔ)。全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是對具有中級及中級以上專業(yè)技術(shù)職稱的全科醫(yī)生，通過多種形式，開展以學(xué)習(xí)新知識、新理論、新方法和新技術(shù)為內(nèi)容的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，使其適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，不斷提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)教育取得了一定成績。

從現(xiàn)狀看，目前還存在不少問題，例如缺乏足夠的經(jīng)費投入以及相配套的政策;培訓(xùn)組織機構(gòu)不健全，培訓(xùn)工作不規(guī)范，教材建設(shè)薄弱;師資隊伍缺乏且水平參差不齊，規(guī)范的教學(xué)基地少等。

另外，還有一些不確定和較深層的問題值得思考：培訓(xùn)后的職稱評定問題尚待較細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)劃分;全科醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，應(yīng)該盡快將其納入專業(yè)學(xué)位學(xué)科目錄;全科醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量監(jiān)督和控制、考核評估仍很不正規(guī)等。這些問題如解決不好，將會阻礙中國全科醫(yī)學(xué)教育的健康快速發(fā)展。因此，必須根據(jù)中國國情，在吸取國外全科醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，確立適合中國實際情況的全科醫(yī)學(xué)教育模式。

全科醫(yī)生在中國很必要

中國社會趨向老齡化，這不僅意味著年齡結(jié)構(gòu)上老年人口數(shù)量比例增大，并且反映出老年群體中的預(yù)防、醫(yī)療、保健等綜合性的醫(yī)療服務(wù)需求增加（與老年人的自我調(diào)節(jié)能力減弱、慢性病的發(fā)病率較高有關(guān)）。

中國，前三位死因是惡性腫瘤、心臟病和腦血管病。據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計：中國各類慢性病患病率呈增高趨勢，現(xiàn)有高血壓患病人數(shù)達(dá)2.45億人，且七成患者不自知，糖尿病患者1.14億人，糖尿病前期人數(shù)接近5億人，高居全球首位，城市與農(nóng)村慢性病死亡的比例高達(dá)85.3%與79.5%。

2013年“第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告”結(jié)果進(jìn)一步表明，中國疾病模式發(fā)生改變，中國人口老齡化趨勢加快，目前60歲以上的老人已超過2億，并以年均3%的速度增長。按照國際標(biāo)準(zhǔn)，這已屬于人口結(jié)構(gòu)老年型國家，或者叫進(jìn)入老齡化社會。這將使慢性病、老年病發(fā)病率進(jìn)一步上升，醫(yī)療花費巨額增長。

同時，也促使醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，這不但是醫(yī)學(xué)科學(xué)的理論問題，而且給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)帶來了深遠(yuǎn)的影響。

新的醫(yī)學(xué)模式要求必須按 “四個擴大”的原則改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。第一，從治療擴大到預(yù)防的轉(zhuǎn)變。必須貫徹預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，并且要貫徹現(xiàn)代預(yù)防觀念，強調(diào)三級預(yù)防。第二，從生理服務(wù)擴大到心理服務(wù)。從只注意人的生理病理變化，擴大到重視心理因素對疾病的影響及其產(chǎn)生的生理病理變化，開展心理衛(wèi)生和心理治療，體現(xiàn)新的醫(yī)學(xué)模式和整體醫(yī)療觀：整體服務(wù)性。第三，從醫(yī)院內(nèi)的服務(wù)擴大到醫(yī)院外服務(wù)，要求臨床醫(yī)生除了在醫(yī)院內(nèi)治療疾病外，還要深入到社區(qū)、群體和家庭，進(jìn)行醫(yī)療、預(yù)防和康復(fù)保健服務(wù)，并對人從出生、成長到老年全過程進(jìn)行系統(tǒng)的、持續(xù)的、主動的防治服務(wù)。第四，從技術(shù)服務(wù)擴大到社會服務(wù)。臨床醫(yī)師除了關(guān)心防治疾病外，還要指導(dǎo)人們選擇職業(yè)、勞動保護(hù)、家庭生活、飲食結(jié)構(gòu)、文體活動、行為習(xí)慣、業(yè)余時間的合理支配和進(jìn)行健康教育等等。目的是從社會上、心理上、自然環(huán)境上減少致病因素和條件，調(diào)動人們防治疾病增進(jìn)健康的主動性和積極性。

全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的全科醫(yī)師正是適應(yīng)于這一醫(yī)學(xué)模式所帶來的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式變化的要求。

中國目前的醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)以及醫(yī)保、社保的資金將遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)與滿足群眾的需求，變革醫(yī)療保健服務(wù)模式已迫在眉睫。開展社區(qū)家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)與促進(jìn)健康管理已逐步成為人們的需要，也是提高診治水平和醫(yī)療質(zhì)量，特別是提高疑難危重疾病治愈率的舉措。

現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)只有470多年的歷史，在人類同疾病作斗爭及醫(yī)學(xué)發(fā)展的漫長歲月中，自有醫(yī)生這個職業(yè)起，他們的工作（醫(yī)療保健活動）就主要在社區(qū)及患者家中進(jìn)行。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療器械和藥品多到難以被出診箱容納，多種專業(yè)人員的合作及患者的集中治療，提高了疾病的治療效果和醫(yī)生的工作效率，醫(yī)院相繼應(yīng)運而生并迅速發(fā)展。然而，并非所有疾病和健康問題都需要在醫(yī)院才能解決。

健康需要從個人做起、從家庭做起、從社會做起，同時，過多地使用醫(yī)院昂貴的診療技術(shù)會使社會經(jīng)濟不堪重負(fù)。據(jù)統(tǒng)計，目前其實只有約10%的疾病需要在現(xiàn)代化的醫(yī)院治療，大批患者應(yīng)該在社區(qū)得到醫(yī)療保障，這正是全科醫(yī)學(xué)的主旨所在。

世界衛(wèi)生組織（WHO）早已提出，居民80%以上的健康問題可以在基層解決，而解決最好的辦法就是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，逐步做到“大病進(jìn)醫(yī)院，小病在社區(qū)” 。

當(dāng)前中國正值深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時期，全科醫(yī)學(xué)面臨著巨大的市場需求。尤其是2003年SARS、2009年的甲型HINI流感，給人們帶來加強社區(qū)預(yù)防、提高人群健康意識的警示，這些都表明全科醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的必然結(jié)果。

全科醫(yī)學(xué)教育待改進(jìn)

中國的衛(wèi)生事業(yè)正面臨著人口老齡化的問題，老年病、慢性病、慢性非傳染性疾病日益增多，衛(wèi)生資源的分布利用不合理，同時伴隨著人們對衛(wèi)生服務(wù)的要求越來越高，醫(yī)療費用的上漲與人類總體健康改善之間的成本效益矛盾日漸突出。

全科醫(yī)生正是社區(qū)居民健康的守門人，他們的工作是實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。

由此，全科醫(yī)生的重要性不言而喻，而全科醫(yī)學(xué)教育是一項系統(tǒng)工程，更是牽涉到人民群眾信賴與服務(wù)的各方面問題。要將這項工作做實、做好，筆者建議需要從以下幾方面著手：

首先，把全科醫(yī)學(xué)教育納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)和醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的總體規(guī)劃中，加大對全科醫(yī)學(xué)教育的投入，逐步建立全科醫(yī)師培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)。

同時，加強全科醫(yī)學(xué)教育師資力量的建設(shè)，培養(yǎng)一大批高質(zhì)量的全科教師，并注重全科醫(yī)學(xué)教育方法的改革。參照國外經(jīng)驗，開展多種形式的全科醫(yī)學(xué)教育，包括高等醫(yī)學(xué)院校在校本科生的全科醫(yī)學(xué)知識教育、畢業(yè)后全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、全科醫(yī)師在職崗位培訓(xùn)、管理人員培訓(xùn)以及其他衛(wèi)生技術(shù)人員全科醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)。

其次，加強全科醫(yī)學(xué)教材建設(shè)，既有全國通用的規(guī)劃教材，又有各具特點的系列教材，還有國外全科醫(yī)學(xué)新進(jìn)展的參考書。

最終要制定全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，實行全科醫(yī)師注冊制度。

綜上所述，目前是全科醫(yī)學(xué)在中國快速發(fā)展的重要時機，需要我們更新觀念、大膽探索，促進(jìn)中國全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的蓬勃發(fā)展。

（編輯：王小）