公立醫院藥房的“錢途”

辛穎

曲靖是云南省第二大城市，這里的公立醫院，還沒有切實感受到暴風雨前的低氣壓，即使相隔100公里的昆明，已經成為藥品帶量采購的第一批試點城市，而曲靖一家二級醫院分管采購業務的副院長，注意力仍集中在如何通過互聯網降低成本，進行著國家衛健委已叫停的藥房托管。

令北京、上海從業者焦慮的全國藥品帶量采購試點“震擊”，在這里全無波瀾，一切都按舊規則有條不紊地進行著，這是2019年中國絕大多數公立醫院的狀態。

即便如此，公立醫院藥房的改變已無可避免。2017年藥品“零加成”在全國推開，要求醫院按進價銷售藥品，取消原本10%-15%的加價空間。盈利瞬間縮水，首先影響藥房人數，“退一個，招一個，決不擴編”。上述曲靖二級醫院副院長向《財經》記者介紹。

進一步擠壓藥價，在抗風險能力強的地區推進更快。2018年12月，國家醫保局選取11個城市開展藥品帶量采購試點，醫保局直接出面組織醫院以量換價，俗稱“4+7”。昆明是試點，到明年曲靖也難避免。帶量采購將在2020年推向全國。

作為曾經一度占醫院收入大半江山的醫院藥房，如今要突破的問題就是，做不了賺錢大戶，還要在醫院中體現新價值，否則將被邊緣化。醫院在慢慢“失血”于藥房時，該如何調整前進的步伐。

不可失敗的任務

對醫保局和患者，“4+7”是以更多的采購量換取更低的價格。而對醫院，則意味著換藥，大規模的換藥。

首批“4+7”，選取了25個品種，每個品種的采購量是醫院上一年度用藥總量的50%-70%，也就是中標企業為11個城市的公立醫院供貨，每一個省份由一家企業中標。

以往醫院采購，通常同一品種選擇一款原研藥、一款仿制藥，加之不同劑型，會選擇同時采購3家-4家企業產品。可“4+7”的25個品種，僅有兩家原研藥企中標，其余中標企業均為國內仿制藥企。

如抗凝藥物氯吡格雷，此前只有三家生產，原研藥企賽諾菲、仿制藥企信立泰和樂普醫療，信立泰在2018年首次以46%的市場份額超越賽諾菲的45.2%。可信立泰在“4+7”集采中獨家中標，試點地區70%的氯吡格雷都由信立泰供應。

激烈的競爭瞬息改變市場格局。2019年6月，石藥集團歐意藥業有限公司的氯吡格雷獲批上市，隨后在“4+7”招標采購中，以最低價拔得頭籌，信立泰反成為出局者。

“4+7”能迫使醫院接受必須按量采購中標藥品，不僅因為主導者醫保是支付方，且國家醫保局還給醫院一個總額預付結余款的甜頭，即醫保將采購結余省下來的多余款項留給醫院。以北京市為例，醫保機構通常提前三個月撥付給醫院總額預付款，后續產生的費用也可隨時報銷，而25個試點品種又單獨預付部分金額。

因而，完成采購量的醫院，也不覺得任務艱巨。難在“4+7”集采戳中了藥房的三大價值——保障用藥安全、參與臨床處方以及直接為患者用藥提供服務，這是逼迫公立醫院藥房轉型的核心。

用藥安全是第一關。這些醫院要確保完成合同約定的采購量，需要把之前用的其他品種換成相應的25個集采品種，這必須通過醫院藥品委員會的討論，并對用藥不良反應事件做好應急方案。

首都醫科大學附屬北京天壇醫院（下稱“天壇醫院”）藥學部主任趙志剛教授對《財經》記者分析，在這輪“換藥”中，醫院藥學部首先是監控藥品不良反應事件，其次是監控各科室處方數量。

北京市的“4+7”品種3月初全面啟用至今，換藥的第一道安全關已經基本穩定。“最初，不僅僅是醫院內部，監管部門都非常緊張，藥品不良反應數據要求每日上報。確實也出現過換藥后的不良反應事件，但是極少數。實施近半年以來，監控數據上報周期已經逐步調整到每周，現在是每月報告一次。”一位北京三甲醫院的主任藥師向《財經》記者介紹。

第二關是改變醫生處方。醫院未完成約定的采購量，會影響醫保對醫院的支付結算。因而醫院也會督促醫生盡可能使用“4+7”集采的藥品品種，既然醫院能保證用量，藥企就不必通過給醫生回扣而獲取更多的銷量。

和國家醫保局行動之前的預測不同，這一舉措并沒有引發醫生群體明顯的不滿和抵觸，“4+7”品種的醫生處方推進順利。

北京大學人民醫院藥劑科主任封宇飛對《財經》記者分析，一方面，都清楚這是專項任務，必須完成;另一方面，“4+7”采購品種全部通過仿制藥一致性評價，能達到原研藥的效果是最低門檻，醫生對藥品質量較為放心，與患者溝通換藥方案更是經驗豐富。

實際上，藥品一致性評價也是非公立醫院考慮參與帶量采購最主要的原因。雖然民營醫院并沒有被劃入“4+7”集采，但是一些民營醫院也愿意和中標企業單獨簽訂采購合同。

如民營醫院和睦家，大部分收費為套餐制，藥品開銷是其成本。北京和睦家醫療總藥師張海蓮對《財經》記者介紹，未來，在能夠保證藥品質量的情況下，選擇相對便宜的高品質仿制藥是考量的方案之一。而且隨著“4+7”集采的推廣，部分原研藥品或許會減少供貨量，那么為了保證藥品供給，為將來的采購方案調整也要提前考慮。

為了能夠順利完成采購指標，各公立醫院也推出了一些“技術”性輔助。如在醫院的處方系統中，“4+7”品種被置頂，醫生打開電腦開藥時，這些品種排在第一位，既便利，也是提醒。

不同醫院，完成任務的思路不同。對于用藥量大的三甲醫院來說，完成任務量并不需要“特別注意”，而規模較小的醫院則采取先集中完成“4+7”指標，再放開其他藥品的使用，或者按照年度用量逐月下發指標至各科室。

藥房需要監控院內處方數據，對進度有偏差的品種，及時與相關科室和院內主管部門溝通做調整。

意外總會發生。“25個品種中涉及一款精神類治療藥物，有的醫院精神科本就患者少，結果今年醫院因為自身調整還關閉了這一科室。那么指標任務就被調配給其他醫院，當然這個數量影響非常小。”上述主任藥師說。對于一些特殊用藥情況，由醫政主管部門協調所屬醫院間進行指標調整。

第三關，醫生處方能否順利推進，還要看患者的接受度。為此，醫院做了很多工作，除了在醫院的滾動電子屏、宣傳欄介紹“4+7”集采，醫院還研究讓老百姓聽得懂的語言，趙志剛說，“以量換價對患者可能不容易懂，可我們一說藥品‘拼多多，連老年人都懂了。”

藥房的價值在服務

藥房是中國醫院的雙刃劍，多輪醫改都屢屢在此受挫。

在公立醫院收入中，藥占比一直超過三分之一。2014年公立醫院總收入中，藥房貢獻達 37.9%。當醫院的主要收入依賴賣藥時，就會導致過度用藥。這也是中國醫改之困。

作為利潤大戶，“早期藥房進新人相對容易，藥房人員的薪資、獎金水平處于醫院中上游”。趙志剛說，從上世紀90年代起，對畢業生來說醫院藥房的吸引力更大。

公立醫院的收入來源主要是兩塊，一是財政撥款，一是賣藥。為改掉靠賣藥養醫的積弊，提出了醫藥分家，衛生主管部門先后推出的手段是藥房托管和藥品“零加成”。

藥房托管，是公立醫院藥房托給第三方管理，解除醫院和藥品銷售直接掛鉤。各地爭先效仿這一模式。2008年，云南省衛生廳先后確定了省第二人民醫院、曲靖市第二人民醫院、普洱市中醫醫院等4家醫療機構開展藥房托管試點工作。隨后，當地更多醫院加入其中。

上述曲靖這家二級醫院的藥房托管也是受此輪地方調整影響。一做十年，合作方是省內一家規模較大的藥品商業公司，雙方經歷過一個磨合期。

“主要是藥品選擇，關系到救命的藥當然馬虎不得，一線藥品一樣都不能少，但是對一些輔助用藥或者對非關鍵用藥，就給托管企業較大的空間，總要給人家留利潤，即使醫生有些微詞，醫院管理層也會平衡。”上述曲靖二級醫院副院長坦言，十年時間，和托管方的供藥合作已經順當穩定。

然而，多地調研顯示，藥房托管并沒有使醫院與藥房真正脫鉤，僅是給以藥養醫換了個“馬甲”，即在公開賬目上不能給醫務人員的回扣，就通過托管方或者其他暗地的賬目進行。

最終，一紙禁令讓藥房托管無疾而終。2018年11月26日，國家衛健委發布一個公告，明確公立醫院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業托管藥房。

這一意見并沒有立即被各地采納，原因之一就在于公立醫院收入驟減難以彌補。

減少公立醫院的藥房收入，就需要增加地方政府財政補貼。可很多地方財政經費緊張，對醫院補貼有限，因此就默許轄區內繼續沿用原有模式，如上述曲靖二級醫院，至2019年還用藥房托管模式。

一招不成，衛生主管部門又推出藥品“零加成”，即醫院在采購價上會加10%-15%的價銷售，這一加成被直接取消，導致醫院不僅減少收入，所有藥品銷售服務都成為成本負擔。這才使醫院遍野哀嚎。

藥房收入起了大變化，從醫保費用的變化可窺見一斑。以北京2018年為例，藥品采購金額累計624億元，相比往年節省藥品費用55.1億元，僅藥品陽光采購一項措施就使得藥價整體下降8.8%。

為了彌補醫院收入，北京調整了醫事服務費。如2018年，普通床位費從28元調整為50元，二級護理從7元調整為26元，闌尾切除術從234元調整為560元，針灸從4元調整為26元。

這一輪調整，對醫院的補償能力各方說法不一。一位市級醫保局工作人員向《財經》記者介紹，對于相關費用的調整，醫保是測算過的，基本可以彌補醫院的藥品收入損失部分。

然而，一位三甲醫院醫務人員則不認可，因為測算是按照沒有患者流失進行的，自從提高醫事服務費后，門診購藥患者明顯減少。

北京市衛健委公開數據顯示，醫院收入綜合補償率能達到80%的，只有北京、上海、浙江等六省市，這意味著更多地區的醫院面臨入不敷出的險情。

醫院藥房更尷尬：藥師們提供的服務，沒有明確的收費項目，于是輕飄飄地與諸多醫事服務費調整錯過。

靠賣藥掙過大錢的藥房，也許曾經不屑于這點服務費，如今想要爭取這筆費用卻是太難了。趙志剛近年來一直在為收取藥事服務費發聲奔走。以前公立醫院藥品加價的10%-15%，“賬是記在藥房，但錢是醫院的，收入是大家分配的。現在藥房不能掙錢了，表面上沒人說什么，可就好比家里所有孩子都能掙錢，只有藥房這一個孩子不能，大家心里的變化可想而知”。

現在，雖不說降薪，但各醫院的薪資、獎金上調，藥房的幅度都是最小，有的甚至沒有。雖不說裁員，但藥房想要招個人已不容易。

趙志剛稱，上世紀90年代初天壇醫院的藥師隊伍就有100多人，而在門診、住院人數成倍增長的今天，藥師隊伍基本沒有變化，在藥品“零加成”初期還一度減少過。

打鐵還要自身硬

在這場轉型中，藥房與藥師迷失在尋找定位中，這不僅來自于收費模式的轉化，更在于服務能力的局限。

在博弈中，藥房藥師中水平高的轉去藥企做研發，缺乏專業能力的轉而去做醫藥代表。這是一條不會逆流的人才流動，決心離開醫院的人看清了醫院藥房收入的劣勢，而醫院也只招應屆畢業生，不會選擇企業的人。

在過去20年的發展中，醫院藥房的軟硬件變化巨大。封宇飛記憶中的藥房是老式的木制藥架，趙志剛經歷過那個打著算盤記賬的日子。

如今的醫院藥房對這一代人來說，就是科幻電影中的未來世界。全套的電子信息系統，新上的藥品包裝機，人工智能自動擺藥、發藥，每一盒藥品上的全程追溯二維碼。雖然雙手和精力從一些瑣事中被解放，但很多藥師不得不從頭學習這些新玩意。

多位藥房主任都表示憂慮，現在藥學院的學生以培養藥物研發能力為主，這與醫療機構的臨床需要是脫節的。當科學代替越來越多的“非智能”工作，真正體現藥師價值的臨床藥師，則奇貨可居。

天壇醫院的每一個臨床藥師平均負責100張床位，工作內容包括這100張床位每日的查房，醫囑審核、出院患者用藥指導等。

趙志剛進入醫院時，絕大部分藥師為大專和中專學歷，本科以上不過才七八個。現在的藥師隊伍60%-70%為本科以上學歷，博士、碩士有20多個。

然而，這遠遠不夠。2017年數據顯示，全國執業藥師注冊人數約35萬人，在社會藥房和醫療機構中注冊的執業藥師約31萬名，平均每萬人口才2.3人。而美國每1500人中就有一名藥劑師，日本每820人就有一名藥劑師。

目前各大醫院逐步開展藥學門診，如針對老年人、慢性病用藥的抗凝藥物門診、疼痛關節用藥門診、妊娠用藥門診，以及醫藥聯合門診，這些真正能發揮藥師服務價值的科室迫切需要高水平的藥師。

封宇飛直言，“大型綜合三甲醫院患者多，藥師數量太少，不可能有時間為患者提供充分、詳細的藥事服務，那么體現藥師工作價值的收費依據究竟在哪？”

兩難之境是，想要促進藥師隊伍的發展需要激勵機制，但想要患者付費就要足夠的高質量服務支撐。如果簡單增添一項藥事服務費，患者也一時難以接受。

“4+7”帶量采購沒有直戳藥房，但醫保局作為超級買方撬動醫院收入架構，使藥房革新的種子已經埋下。

收取藥事服務費的機會在于，目前醫保給醫院的總額預付制，仍是粗糙的一錘子買賣，即不論醫院提供多少服務，總額預付就是一筆固定的金額。一位知情人士向《財經》記者透露，圍繞如何進行更為科學、精細化的醫療服務戰略購買，正是國家醫保局在考慮的方向。

簡而言之，醫院提供的醫療服務不再吃“大鍋飯”，藥師能否提供有價值的服務，獲得支付方——醫保和患者的認可，這或許是一次機會。藥師們能否重回“榮耀”？