混戰醫保IT百億市場

趙天宇

從黑龍江遠遷至云南居住的許羽，一次外出不慎扭傷了腳，不得不住院治療。她此前在黑龍江省繳納醫保，出院后，醫保工作人員上門與她接洽，一次斜穿越中國的異地就醫手續，就這么順利地完結了。

這個普通的就醫故事，是十三億分之一。到2018年末，中國基本醫療保險的參保人數已經達到了134452萬人，參保覆蓋面穩定在95%以上，與人們的生活息息相關。無數個許羽的就醫、結算愈加便利，其背后是醫保信息系統快速鋪設提供的支持。

以往，醫保異地結算障礙重重。一個明顯的問題就是同一種藥品、耗材等，在各地的醫保信息系統里，各有各的代碼，就像不同的語言，要想互通需要“翻譯”，無形之中增加了麻煩。

“語言”的統一，在2019年6月逐步實現。疾病診斷和手術操作、藥品、醫療服務項目、醫用耗材這四類，完成全國統一編碼。還有11類在推進中。

從去年5月國家醫保局揭牌以來，類似的“翻譯”工作需求旺盛，而醫保IT行業公司們，從中覓得商機，成為使醫保流程愈加便利的信息化搭建者。

醫院端 DRGs系統建設是一個百億級的市場。圖/IC

醫保業務系統改造升級，被行業認為具備10億元的市場規模，這些公司從激烈的招標中撕殺出來。2019年4月起，國家醫保局陸續公布了信息平臺應用軟件采購的中標結果，其中不乏從事醫保IT業務的諸多上市公司，如衛寧健康（300253.SZ）、東軟集團（600718.SH）、久遠銀海（002777.SZ）、易聯眾（300096.SZ）、東華軟件（002065.SZ），以及中國平安（601318.SH）的聯營公司平安醫保科技。

競爭如此之劇，以至于多年來從事醫保結算，如國新健康（000503.SZ）抱憾而歸，未能出現在中標名單上。

醫保又和醫院聯手，不斷推進按疾病診斷相關分組（簡稱DRG）付費的試點，這是一次新支付方式的嘗試，由此醫保局端DRGs（疾病診斷相關分類）每年服務費將達10億元規模，醫院端DRGs 系統建設有望超百億元。

如何拼入這百億市場？新一輪的鏖戰已然開始。

分食醫保服務市場

該去哪里看病，吃藥住院能不能報銷，能報多少，去外地看病能否報銷等，醫保的便利程度，取決于背后的IT搭建。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來告訴《財經》記者，以異地就醫為例，一個患者在不同地區就醫，會涉及到待遇、標準的地區差異，這項業務的完善就需要各地醫保IT系統的規范化。

在國家醫保局成立后，其職能已經涵蓋醫療救助、藥品耗材招標采購、醫保目錄制定、城鄉醫保待遇統籌等方方面面，未來如何確保醫保資金合理使用、安全可控，避免出現財務風險，同時提高醫療保障水平，這依靠基于數據的科學管理。

6月完成的疾病診斷和手術操作、藥品、醫療服務項目，以及醫用耗材四項信息業務編碼制定工作，被視為推動形成全國統一的醫保信息數據“通用語言”的重要一步。

以前，就是簡單的“靜脈輸液”一項，在各地的醫保結算系統中，代碼都不一樣。如遼寧地方碼“12040000600”、云南地方碼“52120400006a”，患者在遼寧繳納醫保，如果在云南的醫院做靜脈輸液，結算時找不到歸項，給雙方徒增煩惱。編碼統一后，靜脈輸液的國家代碼為“001204000060000”，編碼全兼容，結算不受影響。

這只是醫保需要IT服務支持的一個縮影。類似的有15項信息業務編碼標準，到2020年將逐步實現落地使用。

東北證券研報援引一項測算數據，醫保業務系統改造升級的空間在10億元的規模。3月，國家醫保局的醫療保障信息平臺建設工程業務應用軟件采購項目的招標，引發醫保IT業務公司的廣泛關注。這次招標主要是將所需業務打包成9個項目，企業可競標。目前，大部分招標工作已完成，將進入實施階段。

這9個業務包像是十億大單的前菜。單個項目的標的并不高，最高的是上海金仕達衛寧軟件科技有限公司以328萬元，中標“基金運行及審計監管子系統、醫療保障智能監管子系統”;最低金額是東華軟件（002065.SZ）中標“應用系統集成服務”，金額81.8萬元。余者項目金額皆在兩者之間。

微醫集團高級副總裁、微醫藥CEO丁海桓告訴《財經》記者，在競標過程中能感覺到，企業是否有推進地方醫改的經驗還是非常重要的，即便與互聯網大佬競爭，拼的也不是技術，技術本身并非難題。

一位醫保IT公司從業者對《財經》記者分析，企業賺取費用，只是參與競標的動力之一，更多的還是希望借此機會推動今后的同類業務開展。中標醫保局的項目后，各地可能也會跟著埋單，或者在幾年后的信息系統更換、更新時，選擇與國家醫保局相同的系統，因為方便，不用再另做接口，也不需要任何協調的工作，屬于“順水推舟”。

企業看中的是長線后的魚群。一旦中標國家醫保局的業務包，其業務在各地將得以延伸，也許會更容易。

那些沒拿到入場券的企業恐怕會緊張了。多年來從事醫保業務的國新健康，沒能在上述招標中分到一杯羹。

7月12日，國新健康預告了今年的半年度業績，歸屬于上市公司股東的凈利潤比上年同期下降11.02%-41.61%，上半年預計虧損9800萬-1.25億元，公司將其歸因于，項目多是年初立項、年終結算，營收趨勢是前低后高;投資的部分交易性金融資產跌幅較大;市場推廣中，人力成本、技術研發、 場地費用等方面投入加大。

競逐DRG

從十億的信息基礎服務，如何探到更廣闊市場，則需要醫保IT公司努力延伸其業務鏈條。

從去年底醞釀，到今年6月5日，國家醫保局、財政部、國家衛健委、國家中醫藥局公布了30個DRG付費國家試點城市。DRG付費制度的意思是，醫保機構就病種付費標準與醫院達成一個協議，醫院在治療參加醫保的病人時，醫保機構就該病種的預付費標準，向醫院支付費用，而超出的部分由醫院承擔。

這項試點覆蓋了中國多數省級行政區的重點城市，目標是2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。不難看出DRG向全國推廣普及的趨勢。這被認為是醫保支付方式改革向縱深推進的一個信號。

國都證券的分析是，從時間節點來看，醫保局希望盡快的推進此項工作，反映出醫保結余資金趨緊，醫保局控費態度的堅決。

2019年，試點城市已逐步開展對相關負責人的培訓，但系統的切換和上線仍需要時間。

興業證券認為，不同于之前有限的嘗試，這次是真正開始試行“按病種付費”。考慮到醫生的學習時間和處方審核監督的人力成本，短期很難實現順暢運行;且涉及病種和30個城市占比有限，短期難以造成較大的影響，長期有望促進行業良性發展。

今年10月16日，國家醫保局公布了全國開展DRG付費工作的統一標準CHS-DRG。這意味著中國的疾病診斷相關分組方案設計已經完成，為30個試點城市及全國DRGs運行打下基礎。

有能力提供DRGs服務的公司，已經聞風而動。目前，在這30個試點城市中，僅有國新健康主動公布，其在今年6月中標了佛山市醫保住院費用DRGs項目，成交金額為1067.8萬元。其他29個城市的醫保IT業務花落誰家，目前未有其他企業公開認領。

在這30個城市之外，醫保IT廠商們已經嗅到DRGs更廣闊地區的需求。例如，今年1月，東華軟件中標了江蘇省腫瘤醫院DRGs信息系統項目，中標金額140萬元。

有行業測算結果，醫保局端 DRGs 每年服務費將達10億元規模，醫院端 DRGs 系統建設有望超百億元。

這樣炙手，招致一些公司跨界也要追熱點。主營火腿、香腸等肉制品的金字火腿（002515.SZ），其控股經營的企業雕龍數據，承建了湖北省DRGs績效評價平臺，2018年通過專家論證。

DRGs服務供應商們開始呈現出魚龍混雜的局面，有業內人士直言，這一行業存在炒作概念的亂象。

東軟望海科技有限公司CEO段成卉說，這一行業的難點在于，企業首先必須熟知醫療服務的各項成本和費率;二是企業要有分組能力，能對專科、專病進行解析，而且能長期提供服務，并不是簡單安裝一個軟件就完了。

匆忙上陣的公司，究竟能不能在DRGs業務領域一展拳腳，前提是編碼能否統一。

IT廠商往往更擅長技術，有能力為醫院、醫保機構定制信息化系統，但不太懂醫學上的病種分類，而由于DRGs需要按病種支付、按診療路徑對醫療費用進行測算，編碼的基礎工作需要專業背景。

朱銘來所在的中國社會保障協會醫保專委會，去年有一個很大的課題組，就是專門做編碼，如果編碼都是亂的，需要靠人工才能識別，那么后續的IT系統搭建意義不大。因而一定要讓編碼走在前面，然后再談其他。

“大家都很興奮，誰也不想失去這個機會;然而該怎么做，還沒想明白，反正先參與進來再說。”段成卉說，這一行業也和其他熱點行業一樣，總會退潮——等潮水退了，真實的需求浮上來，才能去偽存真。

靠政府業務“發大財”？不現實

“中標的金額對企業來說不算多。”上述公司人士說。醫保控費業務很難賺錢，這是業內的共識。

有一位業內人士對《財經》記者坦言，其實醫保局給公司的付費方式只有固定的幾種，每種都有上限。即便是中標了，每個項目包一年能賺取的服務費是固定的，僅憑這一類業務很難覆蓋成本。

然而，企業既然能從事這項業務，且更多的參與者在涌入，說明這一行業仍是有利可圖。答案是數據，這簡直是新時代的金礦——從互聯網醫療，到AI醫療，到如今的醫保IT，醫療數據始終是兵家必爭的寶貴資源。

很多醫保IT從業者已經默認，靠政府業務“發大財”不太現實。醫保IT公司在給醫保局提供服務時，確實會接觸到一些原始數據，但數據及服務器都放在醫保局里，企業沒有權限拷貝出來。

這些數據非常敏感。由于醫療數據記錄的是每個人的健康狀況，是個人隱私，不可以出現泄密的風險，所以政府部門會比較謹慎，往往提出，信息系統可以委托給IT公司建立，但企業不可能打包拿走所有的數據，這其中還是有一堵防火墻。

“政府業務對醫保IT公司來說，也許是保本微利的，但作為醫保IT公司，你有沒有能力對去除隱私信息的脫敏數據進行二次開發，這非常重要。”朱銘來說，這關鍵在于企業未來能否提供給醫保局更需要的服務，比如分析當地的看病支出結構，保證明年在當地居民醫保繳費不調整的情況下，實現醫療保障水平的提升，以及醫保基金的平穩運行，企業的分析結論可以是砍掉或縮減某一部分的費用，這類增值性的服務可能幫助創收。

更重要的是，在上述業務的基礎上，企業對數據進行二次開發，深度的研究分析能力就是企業自己的知識產權了，如企業的業務可以拓展到為更多醫院的查漏補缺提供服務，提供更精細的健康信息化服務。

另外一個解題思路，就是不依賴單一的醫保IT業務，而是圍繞著醫保、醫院的信息化需求，構建自己的護城河。

目前從事醫保IT業務的公司，其主營業務有兩類：一是早前就為醫院搭建信息化系統的老牌廠商，業務鏈條逐漸延伸至醫保;二是業務面更廣闊的軟件公司，醫療只是其中比較容易實現落地的一個分支。

有業內人士向《財經》記者坦言，醫保IT業務如果在企業的總業務線條上占比小，企業本身業務豐富，整體實現盈利并不困難，甚至可能由于業務之間的協同，在當地的推廣進程中更順利，更容易拿到訂單;反之，較為單一的醫保IT業務，想輕輕松松賺錢恐怕還有距離。

更難的是，現在商業保險公司也伸手到醫保信息化建設的市場。隨著醫保局訂單的發布，軟件公司與商業保險公司免不了直接地面戰爭。

早年基層醫療機構的IT系統，主管部門是衛生部門。地方財政壓力比較大，所以當時基層最初使用的IT系統，有不少地方是商業保險公司幫助衛生部門搭建的。后來延伸到一些城市里的醫保IT系統，也來自商業保險公司的支援。

彼時，商業保險公司幫助搭建的IT系統，更多的是接近財務出納的理念，相對簡單，可以記錄流水賬，但沒有形成對醫院財務的一個有效的監控監管。

現在新需求逐漸浮現出來，IT公司可擅長完成一些計算、分析類更精細的業務。比較典型的智能化審核系統，例如可以清楚地看到用藥數據的統計學分布，分析出來哪些用藥過高，可能存在不合理現象，所以后來的很多系統，就逐漸轉變為由IT公司搭建。

不過，有些地區的基本醫療保險和大病保險，已在逐步交給商業保險公司運作，相當于它們承擔了該地醫保的盈虧，這時商業保險公司也就順勢加大投入，以完善IT系統功能。

在競爭中，起決定作用的是產品質量，也就是企業為醫保機構提供高質量服務的能力，佐以銷售及營銷能力，比拼政府關系。

“站在醫保控費的角度，主管單位特別希望IT系統在提供基礎的結賬功能之上，可以有一些服務型的功能，能系統性地管控治療費用。”朱銘來說，商業保險公司此后也在不斷地更新軟件系統，同樣提供更多的實用功能。這造成了如今雙方都想緊拽著醫保IT市場的局面。

百億市場雖已出現，逐鹿者還在草莽時代，角逐的各方還沒有出現一個“大胃王”，但終將迎來行業的整合兼并。

（文中許羽為化名）