誰(shuí)在操控藥價(jià)

辛穎　賀濤

圖/視覺(jué)中國(guó)

一粒藥的合理價(jià)格困擾中國(guó)醫(yī)改20年。

患者、醫(yī)保、醫(yī)院、藥企圍繞藥價(jià)展開的拉鋸戰(zhàn)，幾乎貫穿了整個(gè)中國(guó)醫(yī)改歷程。在2019年，每一方都似乎有所不同。

據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，11月11日，醫(yī)保目錄高價(jià)藥準(zhǔn)入最終談判即將開始。進(jìn)入醫(yī)保目錄意味著成倍的市場(chǎng)增量，國(guó)家醫(yī)保局希望借此換取企業(yè)降價(jià)，成敗皆在接下來(lái)三天的談判之中。

抗癌藥阿帕替尼2017年經(jīng)談判進(jìn)醫(yī)保目錄時(shí)，降價(jià)約37%，銷售額則在2018年上半年同比增長(zhǎng)77%。

與醫(yī)保目錄緊扣的，是國(guó)家醫(yī)保局主導(dǎo)的全國(guó)帶量采購(gòu)招標(biāo)，這更是一場(chǎng)刀砍斧削式的議價(jià)。這一招標(biāo)率先于2018年在“4+7”共11個(gè)城市試點(diǎn)啟動(dòng)，25個(gè)品種的中標(biāo)價(jià)格平均降幅52%，最大降幅達(dá)到96%。2019年9月進(jìn)行的第二輪招標(biāo)，進(jìn)一步降價(jià)，如降血脂藥阿托伐他汀鈣降價(jià)78%，最低每片僅0.12元。

以量換價(jià)，一手砍去藥價(jià)中的“水分”，一手監(jiān)控醫(yī)院的用量，這也是國(guó)家醫(yī)保局自2018年成立后，受到非議最多的一項(xiàng)舉措。

制藥業(yè)沉不住氣了。2019年3月，有行業(yè)協(xié)會(huì)提交給全國(guó)“兩會(huì)”代表、委員的建議書指出，帶量采購(gòu)是醫(yī)保主管部門的越權(quán)之舉，對(duì)產(chǎn)業(yè)發(fā)展缺乏了解、對(duì)產(chǎn)品成本底線不清楚，過(guò)度依靠權(quán)力，導(dǎo)致對(duì)整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響。繼而5月，14省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合請(qǐng)求國(guó)家醫(yī)保局，審慎推進(jìn)。

一項(xiàng)由政府部門主導(dǎo)、尚處于試點(diǎn)階段的政策招致如此反彈，實(shí)屬罕見(jiàn)。而此次試水之舉，起點(diǎn)頗高，是在中央深改組直接領(lǐng)導(dǎo)下出臺(tái)政策。

一位深度參與試點(diǎn)工作的人士對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者稱，遭遇多方壓力，早有預(yù)判。國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)的初衷，是為了讓國(guó)人以比較低廉的價(jià)格，用上質(zhì)量更高的藥品。如果這一步邁不過(guò)去，就別想中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新和凈化醫(yī)療環(huán)境的問(wèn)題了。

直至第二輪招標(biāo)結(jié)束，藥企恍然發(fā)現(xiàn)，首輪競(jìng)價(jià)還算“溫和”，第二輪直接擊穿了企業(yè)自我設(shè)定的藥價(jià)底線，雖然此前業(yè)界就宣稱已經(jīng)是“虧本價(jià)”了。

“如果做個(gè)趨勢(shì)判斷，這一次政府強(qiáng)力介入是對(duì)的，否則，很難達(dá)到現(xiàn)在的效果。”在武漢大學(xué)全球健康研究中心主任毛宗福看來(lái)，第一步?jīng)]有政府介入的話，很難推進(jìn)改革。

無(wú)論是哪一方，找到25種藥品的合理價(jià)格都不是其最終目的，彼此試探、博弈的仍是藥價(jià)形成機(jī)制，是在中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生總支出費(fèi)用中，能否為己方爭(zhēng)取到最大的利益空間。

醫(yī)保強(qiáng)勢(shì)出擊

手握百姓醫(yī)藥衛(wèi)生支出的“錢袋子”，國(guó)家醫(yī)保局在選擇把錢給誰(shuí)。

降藥價(jià)，患者肯定得實(shí)惠。一位30歲的成都乙肝患者，長(zhǎng)期服用一線乙肝用藥恩替卡韋。一天一片正大天晴生產(chǎn)的恩替卡韋花費(fèi)12.5元，一年吃下來(lái)約4500元。這位乙肝患者參保的新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)，不能報(bào)銷此藥，他感覺(jué)負(fù)擔(dān)有點(diǎn)重。

在首輪帶量采購(gòu)招標(biāo)中，正大天晴入圍，代價(jià)是一片恩替卡韋僅售0.62元，一個(gè)月的藥量，花費(fèi)不到20元，一年下來(lái)不到240元，這讓該患者著實(shí)驚喜。

留給競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的是無(wú)比大的壓力。恩替卡韋的原研藥生產(chǎn)者是跨國(guó)藥企施貴寶，每片（0.5mg）價(jià)格是30元，施貴寶也參與了帶量采購(gòu)的招標(biāo)，卻未能中標(biāo)。如今兩者的價(jià)格差距近50倍，為了不被對(duì)手甩出去，在遼寧省的省級(jí)采購(gòu)中，施貴寶主動(dòng)將每片降至20元。

過(guò)去20年，醫(yī)保作為中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)單一最大埋單方，決定了國(guó)內(nèi)60%-70%的醫(yī)藥市場(chǎng)。但醫(yī)保只管收錢和支出，不負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)、談判，沒(méi)有議價(jià)能力。

可在國(guó)內(nèi)一粒藥的價(jià)格，不僅含有林林總總的成本、利潤(rùn)，還有巨大的尋租回扣。在2001年-2015年，藥品仍采取定價(jià)管理期間，國(guó)家發(fā)改委32次降價(jià)，然而并未撼動(dòng)藥價(jià)。醫(yī)保基金大量的支出在扭曲的價(jià)格體系中被浪費(fèi)掉了。

這次政府決定以更強(qiáng)有力的手段推一把。國(guó)家醫(yī)保局2018年5月31日掛牌，隨即祭出兩招——抗癌藥國(guó)家談判，組織“4+7”全國(guó)帶量采購(gòu)。意在以量換低價(jià)、驅(qū)逐低效藥換高質(zhì)量的藥。

“強(qiáng)力的政府干預(yù)，目的是把市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的格局建立起來(lái)，讓生產(chǎn)企業(yè)有一定的競(jìng)爭(zhēng)性，這樣才能夠壓低價(jià)格。”國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)展研究中心藥物政策研究室主任傅鴻鵬對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

為劃定政府和市場(chǎng)的界限，全國(guó)帶量采購(gòu)由醫(yī)保局主導(dǎo)，跨省醫(yī)院組成采購(gòu)聯(lián)盟，委托上海市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)事務(wù)管理所作為中間平臺(tái)，執(zhí)行招標(biāo)采購(gòu)。企業(yè)則自由競(jìng)價(jià)。

全國(guó)帶量采購(gòu)試點(diǎn)選出25個(gè)藥品，是臨床用量大、醫(yī)保基金占比大，以慢性病為主。每一個(gè)品種，中選企業(yè)1家-3家。對(duì)中選企業(yè)不超過(guò)2家（含）的，采購(gòu)周期原則上為1年;中選企業(yè)為3家的品種，本輪采購(gòu)周期原則上為2年，并且每省只能由一家中標(biāo)企業(yè)供貨。

帶量采購(gòu)來(lái)的太快了，“不僅降藥價(jià)幅度超出行業(yè)預(yù)期，政策落地、推廣的速度更是超預(yù)期。”溫莎資本投資總監(jiān)魏新元對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

以量換價(jià)本是國(guó)際通行做法，不少國(guó)家的支付方都會(huì)用此法做藥品價(jià)格談判和采購(gòu)。一位美國(guó)醫(yī)藥基金合伙人對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，在美國(guó)，三大分銷巨頭控制著90%仿制藥的購(gòu)買市場(chǎng)，具有超級(jí)定價(jià)權(quán)，強(qiáng)大而獨(dú)立的買方市場(chǎng)決定了美國(guó)仿制藥的低藥價(jià)。

國(guó)家醫(yī)保局為配合整體計(jì)劃，在2019年8月推出醫(yī)保目錄調(diào)整方案，新增148個(gè)品種，剔除150個(gè)品種。新增癌癥、罕見(jiàn)病等用藥，而一些臨床價(jià)值不高、濫用明顯、有更好替代的藥品，被踢出去了。進(jìn)入醫(yī)保目錄，是藥品被納入醫(yī)保付費(fèi)籃子的第一步。之后，給這些藥品制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，以此來(lái)調(diào)控價(jià)格和用量。

在過(guò)去的一年，國(guó)家醫(yī)保局言出必行。今年4月，交出第一份答卷：在帶量采購(gòu)全面啟動(dòng)的第14天，11個(gè)試點(diǎn)城市采購(gòu)藥品總量，已達(dá)到約定的27.31%。國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫公開稱，目前帶量采購(gòu)藥品的使用量已經(jīng)超出預(yù)期。而且醫(yī)保的預(yù)付、醫(yī)院使用，以及縮短回款周期等對(duì)企業(yè)的承諾也基本落實(shí)。

在對(duì)藥價(jià)施壓的同時(shí)，為降低企業(yè)資金負(fù)擔(dān)，各地醫(yī)保預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)30%以上的采購(gòu)金額，并督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)及時(shí)結(jié)算。

一位地方醫(yī)保局負(fù)責(zé)人向《財(cái)經(jīng)》記者坦言，各地醫(yī)保基金結(jié)余情況不同，完成帶量采購(gòu)約定的預(yù)付款任務(wù)沒(méi)有問(wèn)題，但25個(gè)品種之外的藥品，想讓醫(yī)院能夠及時(shí)回款給藥企，難度很大。

地方差距在11個(gè)試點(diǎn)城市有所體現(xiàn)。天津約定，醫(yī)院收到醫(yī)保預(yù)付款5個(gè)工作日內(nèi)，付款給經(jīng)銷商，經(jīng)銷商3個(gè)工作日付款給藥企。深圳規(guī)定，醫(yī)院收貨后，配送企業(yè)5日內(nèi)提交發(fā)票，醫(yī)院確認(rèn)發(fā)票30日內(nèi)支付全部藥品交易款。

北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，此舉確實(shí)非常有效的擠出了藥價(jià)水分，同時(shí)也是行政成本非常高的一項(xiàng)方案，各地執(zhí)行都由省、市政府直接發(fā)文，國(guó)家醫(yī)保局要借調(diào)人手，加班都是常態(tài)。

也有業(yè)內(nèi)人士提出，這樣的降價(jià)機(jī)制能否復(fù)制，并長(zhǎng)效運(yùn)轉(zhuǎn)，仍有待驗(yàn)證考察。

預(yù)計(jì)到來(lái)自各方的壓力，國(guó)家醫(yī)保局十分謹(jǐn)慎，多方征集對(duì)地方醫(yī)保支付能力、醫(yī)院用藥情況等專家和業(yè)界的聲音。最終，在2019年第二輪招標(biāo)中未擴(kuò)增藥品品種，不過(guò)，范圍擴(kuò)至25個(gè)省（市），且由原來(lái)一個(gè)品種只能1家，擴(kuò)到可以有1家-3家中標(biāo)。

“這個(gè)采購(gòu)模式即便推向全國(guó)，也仍是試點(diǎn)，而對(duì)25個(gè)藥品價(jià)格的探底，更明確的意義在于對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定的參考，以此為杠桿發(fā)揮醫(yī)保支付在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的作用，并形成對(duì)藥價(jià)的長(zhǎng)效影響機(jī)制。”史錄文說(shuō)。

藥企的轉(zhuǎn)身

并非所有企業(yè)，都輕易接受這輪強(qiáng)勢(shì)的降價(jià)采購(gòu)。直到確定醫(yī)保不會(huì)再為仿制藥付更多的錢，很多觀望中的藥企才下決心轉(zhuǎn)變。

在首輪招標(biāo)31個(gè)品種中，僅25個(gè)議價(jià)成功，有6個(gè)流標(biāo)，皆因議價(jià)高于市場(chǎng)價(jià)，而維持產(chǎn)品價(jià)格區(qū)間的原研藥企業(yè)大多被拒之門外。

在“4+7”第二輪招標(biāo)中，有三家企業(yè)直接沒(méi)有到場(chǎng)，即使它們?cè)?jīng)為了藥品通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)而花費(fèi)不菲。

游戲規(guī)則是仿制藥必須通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，才能拿到招標(biāo)門票。一致性評(píng)價(jià)，即藥品經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)局審核，其質(zhì)量與效果與原研藥一致。這也是國(guó)家醫(yī)保局敢為全國(guó)人購(gòu)買如此價(jià)廉藥品的基礎(chǔ)。

在北京的一次一致性評(píng)價(jià)培訓(xùn)討論會(huì)上，一家藥企人員訴苦，對(duì)一個(gè)藥品投入一致性評(píng)價(jià)的成本高，且難做。即使下血本砸?guī)讉€(gè)品種做一致性評(píng)價(jià)，也難以保證一個(gè)中標(biāo)。

一致性評(píng)價(jià)過(guò)程主要有兩種方法：在實(shí)驗(yàn)室完成制劑體外溶出，在臨床完成生物等效性試驗(yàn)（BE試驗(yàn)）。一位北京藥企的質(zhì)量總監(jiān)對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者介紹，僅制劑體外溶出實(shí)驗(yàn)，最短也要六個(gè)月。一個(gè)品種做一輪實(shí)驗(yàn)的價(jià)格在500萬(wàn)-1000萬(wàn)元，且價(jià)格一直在漲。

企業(yè)往往將銷量大、利潤(rùn)高的單品先啟動(dòng)試驗(yàn)，一方面要保住核心競(jìng)爭(zhēng)力，一方面做好舍棄尾部品種的準(zhǔn)備。

對(duì)價(jià)格，企業(yè)是精打細(xì)算。未能在第二輪中標(biāo)的海思科（002653.SZ）總裁范秀蓮向《財(cái)經(jīng)》記者坦言，我們能接受最低20%的利潤(rùn)率，如果我們給出的定價(jià)不能中標(biāo)，對(duì)整體業(yè)務(wù)影響不大，即將上市的新藥基本可以補(bǔ)上收入。

海通證券在研報(bào)中指出，藥企的成本有若干種，毛利率的計(jì)算方式也有若干種。假設(shè)集采后銷售費(fèi)用為零，研發(fā)費(fèi)用、折舊攤銷全部算到其他品種上，再考慮企業(yè)自控原料，規(guī)模擴(kuò)大后毛利率會(huì)提升，其認(rèn)為確實(shí)可以形成原來(lái)毛利率80%、降價(jià)90%之后還能盈利的結(jié)果。

這樣的仿制藥降價(jià)幅度在國(guó)際市場(chǎng)很普遍。美國(guó)仿制藥協(xié)會(huì)2017年報(bào)告顯示，2008年到2017年這十年間，降價(jià)幅度最大的前十位仿制藥中，有9個(gè)降幅超過(guò)九成，有的甚至降價(jià)99%。

不過(guò)，在第二輪招標(biāo)中，25個(gè)品種中還出現(xiàn)幾乎未降價(jià)就中標(biāo)的產(chǎn)品，如據(jù)中信建投醫(yī)藥數(shù)據(jù)揚(yáng)子江藥業(yè)的鹽酸右美托咪定注射液維持了原價(jià)，匯宇制藥的100mg培美曲塞二鈉僅降價(jià)1.5%。原因在于沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)品種，競(jìng)品仍在一致性評(píng)價(jià)審評(píng)中。這類藥企是最快意的贏家，無(wú)損傷卻獲得了巨大的市場(chǎng)。

經(jīng)過(guò)對(duì)20個(gè)產(chǎn)品的初步調(diào)研，藥事縱橫平臺(tái)發(fā)起人魏利軍認(rèn)為，帶量采購(gòu)的藥品降價(jià)后，藥企仍有利潤(rùn)空間。

國(guó)內(nèi)歷來(lái)的降藥價(jià)政策，未能影響到藥企根基，是因?yàn)樗幤蟾叨纫蕾囦N售。此次全國(guó)帶量采購(gòu)幫中標(biāo)企業(yè)解決部分進(jìn)入醫(yī)院?jiǎn)栴}。各地醫(yī)保局坐鎮(zhèn)，中標(biāo)企業(yè)與醫(yī)院、配送企業(yè)簽訂三方合同。

中標(biāo)企業(yè)可瓜分的市場(chǎng)，是每一入選品種在試點(diǎn)地區(qū)公立醫(yī)院聯(lián)盟上一年度用量的50%-70%。醫(yī)院必須完成這一采購(gòu)量，為完成任務(wù)醫(yī)院向所轄科室、醫(yī)生下發(fā)指標(biāo)。

這樣一來(lái)，不需要醫(yī)藥代表去游說(shuō)醫(yī)院和醫(yī)生開處方，銷售團(tuán)隊(duì)的作用弱化了，況且大幅降價(jià)后，企業(yè)也沒(méi)有足夠的利潤(rùn)空間來(lái)維持龐大的隊(duì)伍。因而，2019年不斷傳出醫(yī)藥代表離職的信息。

要想在帶量采購(gòu)的牌桌上坐穩(wěn)，無(wú)論如何得保證簽訂的供貨量。中標(biāo)企業(yè)或擴(kuò)大產(chǎn)能，或抱團(tuán)取暖，有的甚至兼并上下游產(chǎn)業(yè)。

河北省曾主動(dòng)宣布將跟進(jìn)全國(guó)帶量采購(gòu)試點(diǎn)價(jià)格。而在6月25日，河北省藥品集中采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室發(fā)布的一份公告稱，中選企業(yè)施貴寶已承諾在該省以國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)中選價(jià)供應(yīng)福辛普利鈉片（10mg×14片），但該企業(yè)生產(chǎn)能力尚不能滿足該省采購(gòu)量需求。

入選首輪帶量采購(gòu)的北京泰德制藥股份有限公司，年初已經(jīng)購(gòu)買了新的廠房，上馬新生產(chǎn)線。“其實(shí)這個(gè)采購(gòu)量如果真的實(shí)現(xiàn)了，對(duì)中標(biāo)企業(yè)壓力挺大的，算上新的生產(chǎn)線估計(jì)也不夠，還是要外包一部分。”上述藥企質(zhì)量總監(jiān)對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

然而，企業(yè)大量擴(kuò)產(chǎn)后是否能在下一個(gè)周期繼續(xù)中標(biāo)，或是否仍會(huì)沿用相同的采購(gòu)方式，卻是未知數(shù)。“如果政策嚴(yán)格執(zhí)行下去，一些企業(yè)必然會(huì)先被淘汰。”上述藥企質(zhì)量總監(jiān)稱。

用藥量較大的一些核心品種，率先會(huì)受到觸動(dòng)。“如果已經(jīng)能預(yù)見(jiàn)到未來(lái)的利潤(rùn)會(huì)逐漸縮減，企業(yè)就會(huì)考慮是否趁現(xiàn)在出手。現(xiàn)在掛出待售的這種企業(yè)不在少數(shù)。”高特佳投資集團(tuán)執(zhí)行合伙人孫佳林對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，買方通常有兩種，自己手里已經(jīng)有這種品種，計(jì)劃將來(lái)做成一家獨(dú)大;另一種就是上市公司賬面虧損，為了提高利潤(rùn)而收購(gòu)一些目前仍有利可圖的品種。

頭部企業(yè)對(duì)這樣的清掃很期待。2017年度食品藥品監(jiān)管統(tǒng)計(jì)年報(bào)顯示，全國(guó)共有藥企4376家。其中，九成公司都是做仿制藥的，同類競(jìng)爭(zhēng)慘烈，市場(chǎng)也被零碎分割。

2019年，醫(yī)藥界都會(huì)關(guān)注到的兩個(gè)消息：一是國(guó)內(nèi)龍頭藥企恒瑞醫(yī)藥（600276.SH）宣布，將削減部分仿制藥產(chǎn)品線。另一件是跨國(guó)藥企輝瑞，5月剛在上海落戶了一家生產(chǎn)仿制藥的公司——輝瑞普強(qiáng)，但很快折戟，于2個(gè)月后即將仿制藥剝離出來(lái)，不得不與全球仿制藥巨頭邁藍(lán)合作。

仿制藥中小企業(yè)將迎來(lái)一大波兼并重組，或者破產(chǎn)，產(chǎn)業(yè)集中度會(huì)提升。

收購(gòu)、整合還是出售，決定要趁早。“很多企業(yè)需要考慮的不是掙多掙少，而是生死存亡。”魏新元對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

中國(guó)市面上近17萬(wàn)個(gè)藥品批號(hào)中，95%以上都是已過(guò)了專利期、無(wú)競(jìng)爭(zhēng)壁壘的仿制藥，一度中國(guó)藥企用這些仿制藥開開心心地以80%-90%的毛利率銷售低成本的仿制藥，現(xiàn)在仿制藥的高利潤(rùn)時(shí)代在一輪輪招標(biāo)采購(gòu)中走向末路。

清華大學(xué)法學(xué)院衛(wèi)生法研究中心研究員卓永清擔(dān)心，“這把刀下得太狠，太快了”，傷了產(chǎn)業(yè)的元?dú)狻?/p>

日本在20世紀(jì)90年代開展過(guò)一波醫(yī)改，經(jīng)過(guò)十余年的行業(yè)洗牌，制藥企業(yè)數(shù)量從1700家壓縮到300家，Top5制藥巨頭占據(jù)近50%的工業(yè)產(chǎn)值，Top50則近90%。

產(chǎn)業(yè)集中度是一個(gè)長(zhǎng)期的博弈過(guò)程，如果看美國(guó)、日本和中國(guó)臺(tái)灣，仿制藥的體系，在形成一個(gè)相對(duì)集中的幾家大藥企供應(yīng)格局，“需要一個(gè)10年-20年的過(guò)程，不會(huì)是一兩年的過(guò)程”。上述美國(guó)醫(yī)藥基金合伙人分析。

這一輪兼并重組下來(lái)，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)郭云沛預(yù)測(cè)，“平均每年會(huì)減少10%的企業(yè)。到2022年左右，至少會(huì)減少1000家企業(yè)。”

創(chuàng)新藥企的機(jī)會(huì)

“醫(yī)藥行業(yè)本來(lái)就是政策型行業(yè)，每年有好的政策，也有不好的政策，藥企不能因一項(xiàng)政策被砍價(jià)就抱怨。”阿斯利康全球執(zhí)行副總裁王磊對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者表示。

在近期經(jīng)濟(jì)下行的寒冬中，投資者對(duì)創(chuàng)新藥項(xiàng)目的投資更謹(jǐn)慎，真正有價(jià)值的企業(yè)和項(xiàng)目則更有優(yōu)勢(shì)。圖/視覺(jué)中國(guó)

過(guò)期專利藥仍能維持高藥價(jià)，是跨國(guó)藥企向中國(guó)市場(chǎng)傾斜的動(dòng)力，而一旦失去此利潤(rùn)，跨國(guó)藥企則迅速調(diào)整向高收益品種傾斜，其優(yōu)勢(shì)在于有豐富的新藥產(chǎn)品管線。

對(duì)于創(chuàng)新藥，跨國(guó)藥企希望能跟中國(guó)政府談判。他們?cè)敢獍堰^(guò)期專利藥的價(jià)格往下降，但同時(shí)希望中國(guó)打開更多的市場(chǎng)，讓新藥進(jìn)來(lái)。

這些新藥定價(jià)是普通患者難以承受的。成都一位已退休的肺癌患者需使用靶向藥物治療，仍在專利期內(nèi)的奧西替尼每月花費(fèi)需5萬(wàn)元。而在2018年抗癌藥國(guó)家談判中奧西替尼被納入醫(yī)保目錄，不僅降至1.5萬(wàn)元，按當(dāng)?shù)貓?bào)銷比例還需花費(fèi)5000元。

但趨勢(shì)是，高價(jià)新藥會(huì)占據(jù)患者越來(lái)越多的花銷。2018年，美國(guó)的生物藥只占處方量的2%，但卻用掉了患者藥品費(fèi)用的38%。

中國(guó)醫(yī)保支付也為創(chuàng)新藥引入預(yù)留了空間。國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理服務(wù)司司長(zhǎng)熊先軍向《財(cái)經(jīng)》記者介紹，醫(yī)保目錄高價(jià)藥擬談判藥品的入選標(biāo)準(zhǔn)是，臨床價(jià)值高但價(jià)格昂貴，或?qū)︶t(yī)保基金影響較大的專利獨(dú)家藥品，其中許多是近幾年國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的新藥，包括國(guó)內(nèi)重大創(chuàng)新藥品。

國(guó)內(nèi)企業(yè)的共識(shí)是，用仿制藥賺取的利潤(rùn)支撐研發(fā)新藥。一直以仿制藥為主的投資窗口開始關(guān)閉，孫佳林說(shuō)，“化學(xué)仿制藥企業(yè)在一級(jí)市場(chǎng)的估值下降，二級(jí)市場(chǎng)的股價(jià)壓力非常明顯，未來(lái)也很難引入更多的資本。”

A股304家生物醫(yī)藥板塊上市企業(yè)2019年半年報(bào)顯示，恒瑞醫(yī)藥和復(fù)星醫(yī)藥（600196.SH）最舍得花錢，研發(fā)投入總額均超過(guò)10億元，分別為14.84億元和13.51億元。研發(fā)費(fèi)用占營(yíng)收比超過(guò)10%的已達(dá)37家。

齊魯制藥總裁李燕在一次會(huì)議上直言，“我們的挑戰(zhàn)就是怎樣進(jìn)一步節(jié)約成本，更好地去支撐現(xiàn)有的創(chuàng)新。”

帶量采購(gòu)的推進(jìn)，在短期內(nèi)會(huì)影響企業(yè)研發(fā)費(fèi)用的投入。恒瑞醫(yī)藥董事長(zhǎng)孫飄揚(yáng)在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)直言，行業(yè)升級(jí)不可逆轉(zhuǎn)，創(chuàng)新藥賽道只會(huì)更窄，資金支撐不了就被淘汰，這在任何國(guó)家的市場(chǎng)上都是相同的。

企業(yè)逐步轉(zhuǎn)向更有價(jià)值的創(chuàng)新藥，為藥企掌門人帶來(lái)了豐沛的財(cái)富，《2019 胡潤(rùn)百富榜》上，恒瑞醫(yī)藥和翰森醫(yī)藥的孫飄揚(yáng)、鐘慧娟夫婦以1750億元身家，排名榜單第5位，這也是首次有醫(yī)藥行業(yè)的企業(yè)家進(jìn)入榜單前10。

不那么財(cái)大氣粗的企業(yè)已擔(dān)心米缸了。一位不愿具名的藥企人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者，帶量采購(gòu)的壓力讓不少企業(yè)將創(chuàng)新研發(fā)的投入減少，有些原本在計(jì)劃中的項(xiàng)目可能要先擱置。

創(chuàng)新藥企的融資渠道隨著科創(chuàng)板、港股的擁抱得以拓展，在這新的估值體系中，利潤(rùn)將不再是藥企估值的唯一核心要素，豐富的研發(fā)管線、成功率、臨床需求、專利布局等都是影響估值的重要因素。

在近期經(jīng)濟(jì)下行的寒冬中，投資者對(duì)創(chuàng)新藥項(xiàng)目的投資更謹(jǐn)慎，真正有價(jià)值的企業(yè)和項(xiàng)目則更有優(yōu)勢(shì)。

11月1日，迄今為止中國(guó)新藥領(lǐng)域最大的交易誕生，國(guó)際生物制藥巨頭安進(jìn)公司將以約27億美元的現(xiàn)金，入股中國(guó)創(chuàng)新藥企百濟(jì)神州。

百濟(jì)神州將負(fù)責(zé)安進(jìn)公司的3款抗癌藥，在中國(guó)的開發(fā)和商業(yè)化，同時(shí)，雙方將在全球共同開發(fā)安進(jìn)公司的20款抗腫瘤管線藥物，百濟(jì)神州扮演的角色，同樣是在中國(guó)進(jìn)行開發(fā)及商業(yè)化。

“以前在全球生物制藥方面10億美元級(jí)的收購(gòu)都很少，現(xiàn)在我們不僅看到金額在增加，還能看到更多大級(jí)別企業(yè)之間的并購(gòu)。”一位創(chuàng)新藥領(lǐng)域的投資人士對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

和百濟(jì)神州一樣，很多的中國(guó)創(chuàng)新藥企由具有國(guó)際新藥經(jīng)驗(yàn)的海歸們領(lǐng)銜，在中國(guó)落地，起步時(shí)間不長(zhǎng)，企業(yè)規(guī)模小，且很多仍處于藥品的早期研發(fā)階段。

與安進(jìn)的交易，表明了世界工業(yè)界對(duì)中國(guó)創(chuàng)新企業(yè)的認(rèn)可。不過(guò)，在百濟(jì)神州高級(jí)副總裁汪來(lái)看來(lái)，百濟(jì)神州的經(jīng)驗(yàn)?zāi)懿荒鼙黄渌麆?chuàng)新藥企復(fù)制，“不好說(shuō)”。

騎虎難下的醫(yī)院

在制藥行業(yè)喧嚷掙扎之時(shí)，看似觸動(dòng)不大的另一個(gè)主角，實(shí)則暗流涌動(dòng)。

決定國(guó)人享受到低廉、優(yōu)質(zhì)藥品和醫(yī)療服務(wù)的真正的操刀者是醫(yī)院。在曾經(jīng)的改革中，降價(jià)藥因?yàn)闆](méi)有人用而退出市場(chǎng)，就在于醫(yī)院有充分動(dòng)力使用高價(jià)藥。

著名的“藥品加成”政策在2006年落地，國(guó)家發(fā)改委明確規(guī)定，醫(yī)院可在藥品采購(gòu)價(jià)上加價(jià)，最高不超過(guò)15%。這意味著藥價(jià)越高，醫(yī)院加成收入越高，醫(yī)生的藥品回扣是同一道理。直到2015年取消“藥品加成”，醫(yī)院藥房的明賬收入取消，然而醫(yī)生的回扣卻沒(méi)能消失。

這一方面因醫(yī)生收入不高，另一方面受藥企急于讓藥品進(jìn)醫(yī)院推動(dòng)。上到藥品招標(biāo)采購(gòu)官員，下到醫(yī)院科室主任，被牢牢地拴在這條利益鏈中。

因藥品回扣而被法律制裁的案例不在少數(shù)，據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者不完全統(tǒng)計(jì)，2018年落馬的醫(yī)院院長(zhǎng)就有59人，無(wú)一例外涉入采購(gòu)回扣。

國(guó)家醫(yī)保局的思路一是讓中標(biāo)藥品順利進(jìn)醫(yī)院，企業(yè)沒(méi)必要付回扣。二是促進(jìn)提高醫(yī)院的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。三是將醫(yī)保采購(gòu)結(jié)余款項(xiàng)留給醫(yī)院，適當(dāng)補(bǔ)償醫(yī)院。

灰色收入被斬?cái)啵t(yī)生不愿意開中標(biāo)藥品。“帶量采購(gòu)開始兩個(gè)月，中標(biāo)品種用量比去年同期減少了兩成，可替代的非中標(biāo)品種用量都增加了。”一位公立三甲醫(yī)院的藥劑科工作人員向《財(cái)經(jīng)》記者介紹。

“我們?cè)谟酶F舉式的方式堵住每一個(gè)產(chǎn)生高價(jià)藥的口子，但是總會(huì)有新的對(duì)策出來(lái)，如果不解決醫(yī)院醫(yī)生對(duì)藥品回扣的需求，建立醫(yī)院通過(guò)降低成本獲取患者的良性循環(huán)機(jī)制，那以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式發(fā)展出來(lái)的調(diào)控政策，都難是長(zhǎng)久之計(jì)。”中國(guó)社科院特約評(píng)論員賀濱對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

“4+7”方案設(shè)計(jì)者其實(shí)也預(yù)估到這類情況，將中選藥品使用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核。

醫(yī)保局還給各醫(yī)院下發(fā)了中標(biāo)品種的可替代藥品目錄，請(qǐng)醫(yī)院監(jiān)測(cè)實(shí)際用藥情況。醫(yī)院內(nèi)部做了溝通后，中標(biāo)藥品的用量才開始回升。有一部分醫(yī)院為了完成任務(wù)指標(biāo)，會(huì)先暫停原研藥，最快半年就完成一年的招標(biāo)采購(gòu)任務(wù)。

在頂層設(shè)計(jì)中，也嘗試彌補(bǔ)醫(yī)務(wù)工作人員的收入。按“4+7”試點(diǎn)方案設(shè)計(jì)，通過(guò)招標(biāo)采購(gòu)節(jié)省下的錢，留給醫(yī)院用于內(nèi)部再分配，比如薪酬制度、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整等。

同時(shí)，配合醫(yī)事服務(wù)費(fèi)提升，醫(yī)保局提高了醫(yī)院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的支出和報(bào)銷比例。比如，2018年北京醫(yī)院的普通床位費(fèi)從28元調(diào)整為50元，二級(jí)護(hù)理從7元調(diào)整為26元，闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元等。

雖然政府試圖通過(guò)合理的制度設(shè)計(jì)，保證醫(yī)院和醫(yī)生收入，但實(shí)際上，提升的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和來(lái)自財(cái)政的補(bǔ)貼，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以彌補(bǔ)醫(yī)院銷售藥品的利潤(rùn)，且25個(gè)中標(biāo)藥品之外的數(shù)萬(wàn)品種，還在靠回扣拉攏醫(yī)生。

國(guó)家醫(yī)保局也希望了解帶量采購(gòu)的真實(shí)效果。一位國(guó)家醫(yī)保局官員對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者透露，將由第三方來(lái)進(jìn)行評(píng)估、總結(jié)試點(diǎn)成果。

然則，圍剿虛高藥價(jià)多年的各方心知肚明：久治不愈的藥價(jià)虛高，是醫(yī)藥衛(wèi)生的系統(tǒng)性問(wèn)題，是果，不是因。

“中國(guó)藥品的定價(jià)問(wèn)題不僅是科學(xué)問(wèn)題，而是一個(gè)權(quán)衡各方利益平衡的藝術(shù)問(wèn)題。”華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院陳昊對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。在這場(chǎng)藥價(jià)持久戰(zhàn)中，每一方都頂著巨大的壓力。