民營養老機構要翻三座大山

孫愛民

北京向西，在六環的良鄉出口往南1.5公里處，坐落著一處16萬平方米的老年公寓。擁有奇石湖景主題公園、開心農場、人工湖、智能化設備等，這家名為德隆睿頤苑的老年公寓，是北京最大的綜合養老機構。

不同于北京及周邊其他高端養老機構動輒每月1萬元，甚至2萬多元的費用，這家老年公寓將價格定為每月3000元到6000元不等。然而，平民化的費用加特色的基礎設施，并未吸引大量老人入住，1000多張床位只有300多人入住。運營四年多，這家機構仍處于虧損狀態。

負責人張德倫在一次行業研討會上曾自我剖析說，“在模式的創新方面可能有點問題”，與會的專家和業內人士普遍認為癥結在于：在15分鐘養老圈內，缺少一家大的醫療機構。換句話說，“養”高分，“醫”不及格。

因醫養結合不到位，導致盈利難，這是中國民營養老機構的“通病”。醫療服務不到位、不可及，會讓中高端老年消費者，“拿著錢猶豫不決”。業內人士普遍認為，中國80%以上的民營養老機構均處于虧損狀態。

“醫療衛生與養老服務需進一步銜接、醫養結合服務質量有待提高。”全國老齡辦常務副主任、中國老齡協會會長王建軍，在一次國務院政策例行吹風會上說。

社區醫生在老年公寓為老年人做推拿理療。圖/IC

如何解決醫養結合的痛點？相關部門提出“制定醫養簽約服務規范”，鼓勵“養老機構與周邊的醫療衛生機構開展多種形式的簽約合作”。

此舉對于“有養缺醫”的養老機構能否奏效？“說不好，有待觀察。”一名業內人士對《財經》記者分析，全國有近4000家醫養結合機構，已有2萬多家醫療機構與養老機構建立簽約合作關系，目前看，“尚未對醫養結合帶來顛覆性的創新，帶量帶效益的作用也有限”。

對于民營養老機構來說，用長期護理保險與完善的人才培養系統，或能厘清“誰付費”“誰提供服務”等核心問題，以小博大，拆除掉阻擋老年人與資本“入住”的擋板。

缺醫的養老機構

同醫院一樣，拼床位、比硬件，是養老機構“秀肌肉”的主要方式。

養老這件事，由事業化逐漸向市場化轉變，可仍基本沿用了舊有的體制。如今的民營養老機構仍然根據床位數量來做預算、建設養老設施，政府的補貼也按照床位數來發放。

民政部的數據顯示：目前，中國各類養老服務機構和設施，共有約750萬張養老床位，平均每千名老年人擁有養老床位超過30張。

今年全國“兩會”期間，國家發改委副主任連維良稱，今后3年-5年將增加普惠性養老床位100萬張以上。地方政府也紛紛為養老床位設定目標，如南京市規劃到2020年，全市每千名老人擁有的床位應不低于45張。

養老床位的建設成本高昂，少則10萬元起，一線城市甚至高達五六十萬元，政策性補貼只有1萬到6萬元不等。

一家機構建設多少張養老床位，能達到投入與運營的最佳狀態，并無定論。中民養老規劃院院長蘇志鋼告訴《財經》記者，在養老產業發達的日本，大多數機構床位數介于50張至100張，“小機構星羅棋布，形成嵌入式布局，整個行業重服務質量，并不一味追求數量”。

在中國，擁有幾百張養老床位，已經是養老機構的標配，一些醫院也加入了沖養老床位的行列。可數量多，并不意味著運營狀況一定好，養老機構的運營狀況，看的是入住率。

“一般入住率達到70%營收平衡，80%能盈利，100%盈利很可觀。”北京社會管理職業學院、民政部培訓中心教授屠其雷告訴《財經》記者，低于50張床位的機構經營會很難，50張到200張比較得當，“目前全國民營養老機構平均入住率40%多、不到50%，80%的民營機構是虧損的”。

優質的、綜合性的養老服務，尤其是實現醫養結合，是養老機構盈利的關鍵。德隆睿頤苑自建了醫務室，并且對接了醫保結算，仍難突破低入住率的困局。在屠其雷看來，距離優質醫療資源太遠是其弊端，“雖然位于北京郊區，但就北京的交通狀況，有緊急情況發生時，一兩個小時都到不了市區的醫院”。

泰康之家CEO劉挺軍在2007年進行市場調研時，便感受到了就近的醫療資源匱乏給養老機構帶來的挑戰，“美國的家庭醫生普及程度高，醫療資源的可及性強，從社區很容易到達大醫院、社區醫院、診所。而中國的家庭醫生體系有待完善，大醫院都集中在城區，郊區的醫療資源有限”。

不過，在清華大學公共管理學院教授楊燕綏看來，泰康之家的CCRC（提供持續照料服務的退休老人社區）養老模式，將日間照料、康復、護理、資產管理結合起來，也只能支持康復護理服務，“急救、診斷和住院服務，是任何養老社區和養護機構均力不能及的事情”。

醫養結合中的“醫”，并不是簡單的感冒開藥、查體保健。學術界普遍認為，醫養結合中的醫護體系，由急救、門診、住院、醫療康復、失能失智護理、臨終安寧和慢病管理七大專業服務構成。

“醫養結合，并不是在醫院里開幾張養老床位，或者在養老機構招幾個巡診醫生就能實現的。”北京市老年志愿者協會秘書長馬乃篪告訴《財經》記者。馬乃篪曾在北京中醫醫院擔任主治醫師多年，“門診醫生在給老年人看病時，需要根據大量數據、資料重新做診斷，如果這些在養老機構、社區能完成一部分工作，才能叫做醫養結合”。

中國目前有2萬多對簽約的養老機構與醫院，簽約后，這些分別由民政部門與衛生部門管理的機構，能否真正“結合”，一些學者頗有質疑。

養老服務與醫療有明顯的界限，想要打破并非易事，一名上海的業內人士對《財經》記者分析，“這種情況下，上馬更多的養老床位，獲客效果并不好，反而有成為累贅的風險。”

誰為養老買單

在養老行業，難以融合的并不只有衛生與民政系統，商業保險、基本醫保也是難啃的骨頭，這也恰恰是決定行業發展的核心——支付問題。

對老年人而言，長期護理很重要。因此，國內外都開發出長期護理保險，這是一種為因年老、疾病或傷殘而喪失日常生活自理能力從而需要長期照護的人，提供護理費用或護理服務的保險。

2019年9月11日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議指出，現在許多老年人對商業保險有需求，市場潛力巨大，但國內可供60歲以上老人選擇的商業養老保險品種少之又少。“相關部門和機構要通過精算等手段，發展醫養保險，增加老年人可選擇的商業保險品種，加快推進長期護理保險試點，發揮保險的支撐作用。”

2016年，中國開始在15個城市試點長期護理保險，試點地區學習德國長期照護保險制度的“護理保險跟從醫療保險”，即長期護理保險以醫療保險參保人為覆蓋對象。

早在2012年，山東青島便嘗試長期護理保險。當時，青島的醫保部門看到很多老年患者“壓床”，醫保為此平均每年需要為一名患者多支付1700元。青島市決定，以從醫保基金劃轉的方式籌資，患者可以到醫院或養老機構所辦的醫務室接受長期護理、生活照料等養老服務。經過測算，一年170元就可以照顧好一名患者;三年后，長期護理保險沒有增加醫保支出，反而是降低的。

2018年底，青島市發布的《長期護理保險暫行辦法》，規定了參保人經過長期照護需求等級評估后，可申請護理保險待遇;參保人基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理費用，可以得到70%-90%的報銷。

“長期護理保險減輕了老年人的負擔，擴大了機構的入住率，很多機構達到100%入住率，實現良性運營。”屠其雷告訴《財經》記者，“青島的服務人員比北京收入還高，護理保險起了很大的作用。”

在試點城市初見成效后，不少試點外的城市，如北京，也在跟進，但跟著醫保基金走的方式，對于整體產業發展與養老問題的解決，仍然功能有限。

太保安聯發布的研究報告顯示，上海長期護理對于機構養老支付標準為每月600元-900元，長期護理基金支付85%，但從上海、北京護理機構供給情況來看，目前普通中檔養老服務機構每月花費通常可達4000元-5000元，中高端機構可超過1萬元，社會長期護理保險僅能負擔15%-20%的機構費用支出，補償水平有限。

由于中國醫保基金結余狀況不太樂觀，試點城市的籌資水平，甚至不如“老師”德國在上世紀90年代中期的水平。比如，青島、長春和成都的籌資水平，大體相當于醫保繳費基數的 0.5%，上海的籌資費率是 1.1%，而德國在推出長期護理保險制度之初，籌資費率就達到了1.7%。

此外，由于目前的長期護理保險的支付體系、結算系統具有醫保特色，國內養老機構想要開展國際合作也難過支付的關卡。“山東半島的幾個城市與日本、韓國的不少養老機構談過養老方面的合作，但是支付體系、結算系統不一樣，進入不了報銷系統，合作都無法繼續。”蘇志鋼說。

商業長期護理保險被寄予厚望。中國保險學會與中國社科院世界社保研究中心發布的報告顯示：從2005年至今，中國商業長期護理保險發展仍不成熟，與其他人身保險產品相比，市場份額仍相對較小。

原因在于，這個險種在發展過程中相關政策及法律法規尚不完善，護理保險產品也無明確定義、缺乏相關精算數據，護理服務體系也不健全。

即使在美國，商業長期護理保險也是一個難于管理的產品。美國目前只有15家公司還在出售長期護理保險產品，而在高峰期的上世紀90年代，將近130家公司逐鹿這一領域。

美國Genworth金融集團CEO托馬斯·麥金納尼撰文稱，大多數公司當初對產品的定價假設與現實相比有很大偏差，導致了巨大虧損的產生。比如，當年競爭激烈時，不少公司推出了終身給付的產品，如今的產品都設置平均三年左右的期限，并給賠付設置每月4200美元的上限。

很多美國公司都“玩不轉”的商業長期護理保險，習慣了只是給社會長期護理保險開展經辦服務的中國保險公司，能否重新撿起來？

至少商業誘惑力是巨大的。太保安聯的報告認為，如將社會保障體系不足以支付護理支出的部分，作為商業保險補充的服務空間，則僅北京和上海商業護理保險潛在規模就已接近千億元。

護理人員匆忙上崗

無論如何，中國目前有超過4000萬失能和部分失能老年人，這些人的養老護理，離不開專業的護理人員。

在中國，養老護理人員的培訓，常常是師傅帶徒弟，培訓人員絕大多數年齡40歲、50歲，很多來不及培訓就匆忙上崗。即便如此，缺口還是極大。

“從很多地方試點來看，現在從業人員主要以農民工為主。沒有受到專業訓練，待遇水平很低，流動性很大，這樣不利于專業隊伍的建設。”中國勞動和社會保障科學研究院院長金維剛曾表示，“現在這個缺口非常大，據一些地方不完全統計，在測算地區的缺口達到150多萬。”

在養老體系成熟的國家，護理人員一般接受過大學、大專教育后，再經過三個月或五個月的培訓，才能上崗。而中國大多沒有職業培訓，蘇志鋼認為，“首先整個行業并不被認為與其他行業是平等的。”有些機構會做突擊培訓，一般幾個星期就能出一批人。

其實相關部門在養老產業方面制定了不少標準，但基本是與設施等硬件相關，與人相關的標準非常少。

“醫養結合中，醫師、護士的培訓機制很成熟，但在養護方面，以前只有一個‘養老護理員，其實就是護工的延伸，去年還取消了。新的標準還沒出來。”屠其雷說。

康復輔具方面，國務院發布的《關于加快發展康復輔助器具產業的若干意見》提出，到2020年，中國康復輔助器具產業規模要突破7000億元。可中國的康復輔具領域，連一個正規的職業都沒有。

在日本，僅僅圍繞康復輔具，便有輔具咨詢師、輔具維修師等職業，前者為老年人提供輔具使用的咨詢，輔具的處方由康復治療師來開具。中國目前仍然不存在輔具咨詢這一職業，設立康復輔具技術專業進學校，也不過才十年時間。

種種問題下，導致的結果便是：五星級酒店招收合格員工很容易，但是養老機構卻很難招到合適的護理人員。

上述業內人士接受《財經》記者采訪時稱，人才的培養，與行業的發展、運營模式的整體創新是相輔相成的，“中國先進的臨床治療技術比較強大，需要將醫學技術真正輻射到養老機構、社區、居家，才能盤活整個生態”。

快速創造的床位數、非專業的護理人員，以及未能跟上的保險，使得養老產業的投資環境、產業環境，總體給人一種急功近利的印象，也讓很多有需求者始終在專業養老機構門外徘徊。