乳腺影像學的進展

張承剛

（山東大學齊魯醫院高新區醫院 山東 濟南 250014）

近年來，乳腺癌的發病率在全球范圍內呈上升趨勢，已位居女性惡性腫瘤的第一位[1]，嚴重危害女性的身心健康。雖然乳腺癌發病率呈逐年升高趨勢，但死亡率變化趨勢不明顯，一方面得益于乳腺癌綜合治療方案的提高，另一關鍵因素則在于乳腺癌的早期發現、早期診斷。然而，在乳腺癌的早期發現和早期診斷中影像檢查起著至關重要的作用，常用的乳腺影像檢查方法包括乳腺X線攝影、超聲和MRI等。在進行乳腺癌治療前分期時，其他可選擇的影像檢查方法還包括骨ECT、CT、正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）等技術。影像檢查技術在乳腺可疑病變穿刺活檢中發揮著重要作用。了解各種影像檢查方法的優缺點及臨床適應證，綜合利用影像檢查方法及技術，對乳腺病變進行精準的診斷和評估，可指導臨床制定詳盡的治療方案。

1 乳腺X線檢查

乳腺X線檢查具有良好的對比度及高空間分辨率，且經濟、方便，能夠對乳腺癌做出早期診斷，是目前唯一可以降低乳腺癌死亡率的篩查方法且已被證實[2]，其主要優勢在于對微小鈣化檢出敏感，能夠發現無臨床癥狀、觸診陰性的乳腺癌。但是，乳腺x線檢查也存在一定局限性，主要與乳腺腺體類型、腫瘤大小和醫師診斷水平密切相關，其假陰性率達10%～15%。目前全視野數字乳腺X線攝影已全面取代傳統的屏片系統，廣泛應用于乳腺癌的篩查和診斷中。2017年美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）發布的乳腺癌篩查和診斷臨床實踐指南[3]提出,對非高危健康人群的篩查，推薦每年進行一次乳腺X線檢查和臨床體檢只要是針對于40歲以上的女性。由于我國女性特殊的體質，乳腺X線檢查是否適用于我國乳腺癌人群篩查目前尚不明確。

隨著先進的檢查設備不斷推進，國內乳腺疾病的影像臨床與科研取得了長足的進步，其中數字化乳腺斷層X線攝影（DBT）最具有代表性，DBT采用合成技術獲得三維（3D）斷層圖像，可降低腺體組織與病變的重疊，從而提高乳腺腫塊的檢出率[4]。現有研究顯示，DBT可以顯著提高乳腺腫塊的檢出率及診斷準確性，降低診斷的假陰性率，亦可降低乳腺癌篩查時的召回率[5]，對乳腺疾病的篩查和診斷具有更大的優勢。正如魚與熊掌不可兼得一樣，DBT也有局限性，包括成像時間較長、輻射劑量稍高于傳統X線成像、費用稍高等。伴隨著經濟的發展提高，考慮到中國女性乳腺腺體的特殊性，DBT在我國女性乳腺癌篩查和診斷中具有樂觀前景及較大潛能。

2 乳腺超聲

乳腺超聲簡便易行，具有安全、無創、無輻射、費用低、患者易于接受等優點，是我國乳腺疾病的重要影像檢查方法之一，廣泛應用于乳腺疾病的篩查、評估和引導下穿刺等方面。乳腺超聲的不足之處在于對微小鈣化不敏感，對于設備及檢查醫師有依賴性，對較小病變不易顯示。乳腺超聲檢查的適應證如下：①臨床出現乳腺相關癥狀和體征；②其他影像檢查發現乳腺異常；③乳腺病變的觀察、隨訪；④乳腺外科術前評估、術后評估及復查；⑤乳腺植入假體后的評估；⑥超聲引導下介入診斷穿刺或治療；⑦常規體檢；⑧乳腺相關區域淋巴結評估[6]。

除常規乳腺超聲外，超聲造影、超聲彈性成像、三維成像、自動乳腺超聲容積成像（ABVS）等技術的也廣泛應用于乳腺病變的檢查中，使得超聲對乳腺癌的診斷準確率明顯提高[7]。尤其是自動乳腺超聲容積成像（ABVS），它自動進行全乳腺超聲斷層掃描，標準化存儲圖像信息，可脫機工作、隨時讀圖、重復性好，克服人為因素，彌補了普通超聲不可重復及主觀性強的不足，可謂使乳腺超聲檢查適用范圍更加寬廣。

3 MRI

雖然乳腺的MRI檢查起步較晚，不可否認其發展迅速性。MRI對乳腺檢查有獨到的優勢，主要表現為極好的軟組織分辨率和無輻射。MRI不僅能顯示病變的形態學、信號強度等特點，還可顯示病灶的血流特點，能較客觀反映乳腺腫瘤的血供；同時還可進行各種功能成像，因此，MRI在乳腺檢查中發揮著至關重要的作用。然而不足之處主要在于檢查時間較長、需要注射對比劑、費用較高等。

MRI具有較高敏感性，而特異性相對較低,假陽性率較高，也常常給臨床工作帶來困擾及后續問題，因此掌握其適應癥尤為重要。適應癥如下：①評估乳腺X線攝影或超聲檢查結果中的可疑異常，進行良、惡性病變的鑒別；②乳腺惡性病變治療前分期，評估其累及范圍、是否存在多灶；③監測新輔助化療的療效效果，并指導制定進一步治療方案；④腋窩淋巴結腫大是否存在隱性乳腺癌患者；⑤有可疑臨床或其他影像懷疑的腫瘤復發征象；⑥植入乳腺假體而超聲顯示不滿意者；⑦乳腺癌保乳手術及放療后隨診；⑧乳腺癌遺傳基因缺陷的高危人群；⑨MRI引導下的穿刺活檢等[8]。

乳腺MRI檢查技術，主要包括DWI、灌注成像、MR波譜成像等，目前主要應用于良、惡性病變的鑒別診斷以及新輔助化療的療效評價等[9]。目前乳腺MRI尚不可取代乳腺X線檢查及乳腺超聲檢查，但是在臨床中存在一席之地。相信隨著乳腺MRI新技術的不斷發展和臨床應用的推廣，使得對乳腺病變的檢出和定性診斷將更加精確。

4 正電子發射型電子計算機斷層掃描（PET—CT）檢查

隨著經濟水平的提高，正電子發射斷層顯像術（positron emission tomography，PET）也隨之產生，簡稱PET-CT。原理是利用正電子核素標記葡萄糖、氨基酸、膽堿、受體的配體等藥物為示蹤劑，通過病灶對示蹤劑的攝取進行顯像來反映其代謝變化，來為臨床提供疾病的相關信息。惡性腫瘤細胞生長活躍，需要大量的葡萄糖，18F—FDG為葡萄糖的類似物，是臨床最常用的顯像劑。PET-CT在評估晚期病變的侵犯范圍、評估預后以及判斷保乳術后腫瘤復發與術后改變等方面具有優勢[10]。

5 乳腺影像介入性操作

近年來影像醫學飛速發展，臨床觸診陰性的乳腺微小病灶也越來越多的被檢出，這些小病灶通常缺乏典型的影像學特征，對可疑病灶需要通過影像穿刺活檢來進一步明確診斷。超聲引導穿刺及X線引導穿刺是最常見的方法。經濟、簡便、無輻射是超聲引導穿刺活檢的特點，能快速完成實時成像，且定位較精確。因此，目前超聲導引下穿刺活檢是乳腺病變穿刺活檢的首選方法。由于設備、費用及其他因素的匱乏，MRI引導下的乳腺病變穿刺活檢在我國開展不多，且落后于歐美國家，但是不就得將來MRI導引下穿刺將會得到廣泛的應用。

綜上所述，各種檢查方法各具特色，但又都有一定的局限性。例如對致密型腺體內的病變，乳腺X線檢查敏感性較低；對微小鈣化及小病灶，超聲檢查則容易漏診。MRI、PET—CT雖對腫瘤的遠處轉移及臨床分期具有獨特的優越性，但價格昂貴，不被廣大患者所熟知，并未作為首先篩查方法。所以，采用綜合影像學檢查是目前早期診斷乳腺癌的重要方法。迄今為止已有大量臨床研究證實了影像學在乳腺癌應用中的獨特優勢。由于影像學處于起步階段，方法、技術、設備及實驗設計等方面還需進一步優化。此外，部分研究結果存在樣本量過少及臨床實用性不強的問題，有待臨床實踐的考證。隨著潛在影像學圖像特征的發掘及技術的完善，影像學的臨床實用性及臨床價值將會大幅提高，相信在未來的醫學領域中發揮巨大作用。