急性左心衰的診治

王智超

急性心力衰竭（AHF）是指由于心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，引起心排量的急劇降低，導(dǎo)致組織器官低灌注和急性淤血的一組臨床綜合征。臨床上以突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難為首要癥狀，可以表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克，嚴(yán)重危及生命，需要緊急處理。AHF有較高的近期死亡率，歐洲的一項(xiàng)研究報(bào)道示AHF住院死亡率為6.7%［1］，美國ADHERE注冊研究中AHF住院死亡率是4%［2］，而英國的一項(xiàng)調(diào)查中顯示AHF的住院死亡率為15%［3］。近年來，隨著診治水平的提高，AHF的預(yù)后較以往有所改善，但發(fā)病率和死亡率仍然很高。

1 常見病因與診斷

1.1急性左心衰竭的常見原因

1.1.1慢性心力衰竭急性加重 見于引起慢性心力衰竭基礎(chǔ)心臟疾病的加重或缺血、感染等誘發(fā)因素促發(fā)下發(fā)生急性失代償性心力衰竭。

1.1.2急性心肌壞死、損傷 ①最多見的為缺血性心臟病、急性冠狀動脈綜合征（ACS），可見于范圍較大的急性心肌梗死和急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥（如乳頭肌斷裂、室間隔穿孔等）。不穩(wěn)定型心絞痛，缺血面積大或缺血嚴(yán)重也可發(fā)生急性心力衰竭，尤其見于老年人。原有慢性缺血性心臟病心功能不全者，可在缺血發(fā)作或其它誘因下出現(xiàn)急性心力衰竭；②急性重癥心肌炎，可造成心肌壞死，心肌收縮單位減少，而出現(xiàn)急性心力衰竭；③心肌病。擴(kuò)張型心肌病、圍生期心肌病；④嚴(yán)重心律失常：室上性、室性快速性心動過速，心室顫動，快速心室率的心房顫動、心房撲動，嚴(yán)重的心動過緩等；⑤藥物所致心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物、蒽環(huán)類抗生素、吩噻嗪系、毒物（如可卡因等）。

1.1.3急性血流動力學(xué)障礙 ①心臟瓣膜病。可見于多種病因所致的嚴(yán)重主動脈瓣和/或二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全，如風(fēng)濕性的老年退行性心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎所致瓣膜損壞、穿孔、腱索斷裂、心肌膿腫。各種病因所致二尖瓣腱索、乳頭肌斷裂，外傷性瓣膜撕裂。換瓣術(shù)后人工瓣膜損害，瓣周漏；②高血壓急癥。血壓急劇升高，心臟負(fù)荷增加，急性血流動力學(xué)障礙，促發(fā)急性心力衰竭。與交感神經(jīng)張力增加等有關(guān)；③主動脈夾層；④快速心包積液致急性心臟壓塞；⑤急性舒張性心力衰竭，可見于老年控制不良的高血壓患者［3，4］。

1.2誘發(fā)因素 AHF除了上述各種基礎(chǔ)心血管疾病的病因外，常有多種誘發(fā)因素促發(fā)，常見的誘因包括：①慢性心力衰竭患者缺乏有效的管理，治療的依從性差；②嚴(yán)重感染；③心臟容量超負(fù)荷；④劇烈的精神和情緒緊張、波動；⑤嚴(yán)重腎臟疾病、腎功能不全（心腎綜合征）；⑥嚴(yán)重心律失常；⑦支氣管哮喘發(fā)作；⑧肺栓塞；⑨高心排血量綜合征，如甲狀腺功能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等；⑩心肌缺血；?負(fù)性肌力藥物應(yīng)用，如β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑的不合理應(yīng)用；?應(yīng)用非甾體類抗炎藥；?吸毒、酗酒。在關(guān)注AHF病因時，必須注意誘發(fā)因素，才能很好的進(jìn)行防治［4～6］。

1.3診斷 癥狀、體征、X胸片結(jié)合病史仍是目前診斷AHF的基石，急性心衰典型臨床表現(xiàn)為左心衰伴肺淤血、肺水腫，極嚴(yán)重患者可出現(xiàn)心源性休克。

B型利鈉肽（BNP）生理效應(yīng)具有降低前負(fù)荷和后負(fù)荷。BNP通過松弛平滑肌，降低血管緊張度，誘導(dǎo)液體轉(zhuǎn)移進(jìn)入細(xì)胞間隙，從而降低前、后負(fù)荷［7］。部分研究［8］證實(shí)BNP亦有抗心室重構(gòu)的作用。另有研究證實(shí)BNP、NT-proBNP水平越高，其病情越嚴(yán)重，且其在客觀、準(zhǔn)確地反映心力衰竭嚴(yán)重程度的同時與NYHA心功能分級、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、A-D分期三者具有較好的相關(guān)性［9，10］；而且，BNP水平升高為心臟性死亡或再次人院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BNP每升高10 pg/ml，心臟病死亡危險(xiǎn)將增加4%［11］。荷蘭研究者在PRIMA試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，持續(xù)保持 NT-proBNP在目標(biāo)水平的遠(yuǎn)期存活天數(shù)及病死率均好于NT-proBNP高水平組，說明NT-proBNP可作為心衰患者治療的療效評價(jià)指標(biāo)。BNP和NT-proBNP可作為預(yù)測急性左心衰患者死亡和其他不良事件發(fā)生率的最強(qiáng)、最可靠的生物標(biāo)志物，且不受其他指標(biāo)的影響［12，13］。

2 治療

2.1藥物治療

2.1.1利尿劑 急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重患者首選襻利尿劑，利尿藥是目前唯一可有效消除鈉水潴留及相關(guān)癥狀的藥物，起效快，是治療心衰的基礎(chǔ)藥物。但是利尿劑抵抗、利尿效果不佳、損害腎功能、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、與利尿治療相關(guān)的致殘或死亡等，一直是利尿劑難以避免的缺點(diǎn)。但目前缺少研究來單獨(dú)評價(jià)單用利尿劑治療 AHF的效果［14，15］。一項(xiàng)多中心、對照研究提示了利尿劑與腎功能惡化的潛在聯(lián)系，可能是增加心衰患者死亡率的一個潛在因素［16］。其他研究也證實(shí)了AHF患者的病死率與腎功能受損呈正相關(guān)關(guān)系。我們期待更多循證醫(yī)學(xué)的研究來明確利尿藥對急性左心衰患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

2.1.2嗎啡 嗎啡是多個指南一致推薦的AHF治療的一線藥物，嗎啡主要作用為：①可達(dá)到靜脈舒張的功效，降低心臟前、后的負(fù)荷，緩解患者的呼吸困難情況；②有鎮(zhèn)靜作用，適用于急性肺水腫伴有煩躁、緊張和焦慮癥狀的患者。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制等不良反應(yīng)，一項(xiàng)回顧性研究［17］發(fā)現(xiàn)，使用嗎啡治療組總病死率高于未使用嗎啡組，故臨床上使用嗎啡時應(yīng)謹(jǐn)慎。

2.1.3血管擴(kuò)張劑

1）硝酸酯類藥物。擴(kuò)張靜脈為主，急性心衰時此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰患者。

2）硝普鈉。均衡擴(kuò)張動、靜脈，適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加尤其伴心源性休克患者。其在體內(nèi)代謝為氰化物和硫氰酸鹽，使用時間不宜過長，應(yīng)注意代謝產(chǎn)物蓄積以防中毒。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。

3）重組人腦利鈉肽（rhBNP）。國外同類藥物名稱為奈西立肽（nesiritide），國內(nèi)藥物名稱為新活素。其藥理作用有：①擴(kuò)張靜脈和動脈（包括冠脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加心輸出量；②促進(jìn)鈉排泄，有一定利尿作用；③具有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，可阻斷心衰中的惡性循環(huán)。

我國的重組人腦利鈉肽臨床研究協(xié)作組多中心臨床研究［18］進(jìn)一步得出結(jié)論：奈西利肽能顯著改善急性失代償性心衰患者的血流動力學(xué)、呼吸困難程度及全身臨床狀況，在降低PCWP方面明顯優(yōu)于硝酸甘油，其安全性與硝酸甘油相當(dāng)。奈西立肽最常見的不良反應(yīng)是低血壓，多為無癥狀性低血壓。而VMAC研究［19］顯示：奈西立肽與硝酸甘油在引起低血壓發(fā)生率方面無明顯差別，但低血壓持續(xù)時間較硝酸甘油長。這種低血壓程度與奈西立肽的劑量呈正相關(guān)，減少用量后，血壓可恢復(fù)正常。但部分研究［20］表明，奈西立肽對患者的病死率及再住院率無影響，從而不推薦其作為急性左心衰常規(guī)治療。我們期望有大型的臨床試驗(yàn)研究來進(jìn)一步是評估奈西利肽對急性失代償性心力衰竭的安全性和療效。

2.1.4正性肌力藥 正性肌力藥物是一類可以增加心肌收縮力的藥物，可改善血流動力學(xué)和臨床癥狀，主要適用于嚴(yán)重收縮功能障礙、低心排血量伴低血壓和末梢灌注不良的急性左心衰患者，臨床上常用藥物有多巴酚丁胺和米力農(nóng)。前者通過興奮β1受體提高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度而增強(qiáng)心肌收縮力。米力農(nóng)則是通過抑制磷酸二酯酶而提高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，增加心肌收縮力。二者均可提升心輸出量，起到強(qiáng)心作用。但一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)［21］，多巴酚丁胺可明顯增加患者致命性心律失常（包括持續(xù)性室速和心臟停搏）、非持續(xù)性室速的發(fā)生率，從而影響到患者預(yù)后。而在一項(xiàng)針對米力農(nóng)治療心衰患者的研究中發(fā)現(xiàn)，使用米力農(nóng)后并不能降低60天院內(nèi)死亡率及再住院率，但持續(xù)性低血壓及新發(fā)房顫發(fā)生率明顯升高。這些原因?qū)е缕涫褂蒙系南拗菩裕?2］。而左西孟旦作為目前研究最為廣泛的鈣增敏劑，通過與心肌細(xì)胞膜上的cTnC結(jié)合增強(qiáng)對Ca2+的敏感性，增強(qiáng)心肌收縮力。并可通過介導(dǎo)ATP敏感的K+通道產(chǎn)生擴(kuò)血管作用［23］，在上述作用的基礎(chǔ)上且可不增加心肌耗氧量的優(yōu)點(diǎn)受到臨床的廣泛關(guān)注。在一項(xiàng)左西孟旦和多巴酚丁胺治療急性失代償性心衰患者治療研究中，與多巴胺相比左西孟旦可明顯提高患者生存獲益［24］。但最近兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，左西孟旦雖可明確對心衰患者有益，但與對照組相比，左西孟旦并不能降低急性左心衰患者全因死亡率［25］。因此左西孟旦并不適用于所有的心衰患者，目前只被歐洲心臟病學(xué)會推薦用于有低心排血量癥狀而沒有明顯低血壓的收縮性心衰患者（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。

2.2非藥物治療

2.2.1通氣支持 通氣支持技術(shù)包括無創(chuàng)性通氣和氣管插管機(jī)械通氣，無創(chuàng)性通氣支持（NIV）有兩種方法：持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）或無創(chuàng)性正壓機(jī)械通氣（NIPPV）。目前認(rèn)為無創(chuàng)通氣支持可以增加心排血量，降低心臟后負(fù)荷，減少呼吸做功，減少氣管插管幾率，降低急性心源性肺水腫患者的死亡率。而一項(xiàng)薈萃分析亦證實(shí)無創(chuàng)輔助技術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，無創(chuàng)輔助技術(shù)可顯著降低氣管插管和呼吸機(jī)的使用率，并降低患者7天死亡率［26］。而有創(chuàng)性機(jī)械通氣目前僅用于急性心衰對擴(kuò)管劑、給氧或CPAP或 NIPPV無反應(yīng)時，另一需要馬上使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的情況是繼發(fā)于ST段抬高型急性冠脈綜合征所致的肺水腫［27］。

2.2.2超濾 傳統(tǒng)血液凈化技術(shù)不僅可維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，還可清除尿毒癥毒素、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)及心臟抑制因子等介質(zhì)，但其操作過程中引出血流量大，由此心衰患者低血壓的發(fā)生率極高。高容量負(fù)荷且對利尿劑抵抗、低鈉血癥伴隨相應(yīng)臨床癥狀使用超濾技術(shù)可代替利尿劑治療，療效顯著明顯優(yōu)于利尿劑，且推薦早期使用。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用超濾技術(shù)治療可明顯減輕患者呼吸困難癥狀，并可降低90天再住院率［28］。

2.2.3心室機(jī)械輔助裝置 急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，可應(yīng)用心室機(jī)械輔助裝置。心室輔助泵如可植入式電動左心輔助 Novacon泵、全人工心臟如 Jarvikheart、Berlinheart等在原位置入人體；體外膜式氧合器亦可部分或全部代替心肺功能。在積極糾治基礎(chǔ)心臟病前提下，短期輔助可幫助心臟恢復(fù)功能，也可作為心臟移植或心肺移植的過渡。