惡性心律失常的病因、類型、診斷與處理

董 勇 趙曉玲

惡性心律失常起病急、進(jìn)展快、病死率高，可迅速引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死［1］，主要指有血流動(dòng)力學(xué)后果的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速和室顫［2］，但我們?cè)诩痹\臨床中將引起血流動(dòng)力學(xué)異常的心律失常均以惡性心律失常處理。對(duì)于惡性心律失常早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)有效救治是搶救成功的關(guān)鍵，目前臨床上用于惡性心律失常的藥物及其他治療方案在不斷的增多。本文對(duì)惡性心律失常的病因和種類進(jìn)行歸納，總結(jié)惡性心律失常的診斷及急診相關(guān)處理。

1 惡性心律失常的病因與類型

惡性心律失?？梢?jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病，其中以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、心肌炎和風(fēng)濕性心臟病為多見(jiàn)，尤其發(fā)生在急性心肌梗死或心力衰竭的患者。其他病因尚有電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、麻醉、低溫、胸腔或心臟外科手術(shù)損傷、導(dǎo)管射頻消融術(shù)并發(fā)癥、藥物作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。還有少數(shù)特殊類型為原發(fā)性，如遺傳性長(zhǎng)QT綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室速、Brugada綜合征、特發(fā)性心室顫動(dòng)、家族性心臟阻滯等。在基本健康或植物神經(jīng)功能失調(diào)患者中的心律失常也不少見(jiàn)。

惡性心律失常主要指持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速和室顫，但凡是引起血流動(dòng)力學(xué)異常的心律失常均應(yīng)按惡性心律失常處理，所以惡性心律失常的分類除了持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速和室顫外，還應(yīng)包括血流動(dòng)力學(xué)異常的其他心律失常。心律失常按發(fā)生時(shí)的心率快慢可分為快速性心律失常與緩慢性心律失常?？焖傩孕穆墒С０ǚ啃孕膭?dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、多形性室早、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。常見(jiàn)的緩慢性心律失常主要包括竇性緩慢性心律失常、逸搏或逸搏心律、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，臨床上常見(jiàn)的有病態(tài)竇房結(jié)綜合征［3］。上述心律失常在引起血流動(dòng)力學(xué)異常的情況下均可表現(xiàn)為惡性心律失常。

2 惡性心律失常的診斷

2.1快速性心律失常

2.1.1房性心動(dòng)過(guò)速 多有器質(zhì)性心臟??；心率150～250次/min；心電圖特點(diǎn)是為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，在QRS波前可見(jiàn)形態(tài)不同于竇性P波的P′波，且P′R間期＞0.12 s。

2.1.2心房顫動(dòng) 心電圖特點(diǎn)是P波消失，出現(xiàn)小而不規(guī)則的f波；心房率350～600次/分，心室率多在100～180次/min，少數(shù)患者的心室率可達(dá)180～250次/min，此種情況多見(jiàn)于預(yù)激綜合征；QRS波呈室上性，R-R間期絕對(duì)不規(guī)則；心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心率大于脈率。

2.1.3心房撲動(dòng) 心電圖特點(diǎn)是P波消失，出現(xiàn)F波（心房鋸齒狀撲動(dòng)波），心率250～350次/min，撲動(dòng)波之間無(wú)等電位線；心室律不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定；QRS波群的形態(tài)和時(shí)限正常；心房撲動(dòng)若呈1∶1房室傳導(dǎo)時(shí)危險(xiǎn)性高，需予緊急處理。

2.1.4 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 為突發(fā)突止，可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，病理性的室上速見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者，在預(yù)激綜合癥患者中較為多見(jiàn)。心電圖特點(diǎn)是心率一般在150～260次/min；節(jié)律規(guī)整；P波常因與其前的T波融合而不易辨認(rèn)，或呈逆性P′波，如果P′位于QRS波之前則 P′-R間期＜0.12 s，如果P′波位于 QRS波之后則R-P'間期 ＜0.20 s。QRS波呈室上圖形，時(shí)間常小于0.12 s。如合并束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征及心室內(nèi)差異傳導(dǎo)，則表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，需要與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)的兩個(gè)類型。

2.1.5室性心動(dòng)過(guò)速 常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病，特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速主要見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者；心電圖特點(diǎn)是寬大畸形QRS波，QRS時(shí)限大于0.12 s，單形性室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS形態(tài)規(guī)則，多形性室性心動(dòng)過(guò)速形態(tài)不規(guī)則，心率多為100～250次/min；P波與QRS波群之間的關(guān)系有房室分離、心室?jiàn)Z獲、室性融合波；伴有QT間期延長(zhǎng)的多形性室性心動(dòng)過(guò)速稱為尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速，常常是室顫的先兆。

2.1.6心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng) 室撲持續(xù)時(shí)間很短，一般數(shù)分鐘內(nèi)會(huì)轉(zhuǎn)為室速或室顫；心室撲動(dòng)的心電圖特點(diǎn)是寬大畸形的正弦波，節(jié)律基本勻齊；頻率在150～300次/min，P波、QRS波、T波及等電位線消失；心室顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn)是波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波，心室率常＞300次/min，無(wú)法識(shí)別QRS波群和T波。

2.2緩慢性心律失常

2.2.1病態(tài)竇房結(jié)綜合征 多見(jiàn)于老年冠心病、傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化的患者；年輕患者多考慮炎癥性疾病，如心肌炎和心包炎；心電圖特點(diǎn)為有自發(fā)的持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯和竇性停搏、竇房阻滯合并房室阻滯、規(guī)則或不規(guī)則的陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速與緩慢心室率相交替。

2.2.2房室傳導(dǎo)阻滯 一度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期＞0.20 s，每個(gè)P波后均有QRS波群。二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波受阻與心室脫漏，R-R間期逐漸縮短，直至P波受阻，包含受阻P波的R-R間期比兩個(gè)P-P間期之和為短。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，可正?；蜓娱L(zhǎng)，QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形。完全性房室傳導(dǎo)阻滯P波與QRS波群相互無(wú)關(guān)，心房率比心室率快。

2.2.3心臟停搏 包括心室顫動(dòng)、無(wú)脈性電活動(dòng)及心室停搏?？蓺w納為心室顫動(dòng)與非心室顫動(dòng)心律（無(wú)脈性電活動(dòng)、心室停搏）。心室顫動(dòng)與無(wú)脈性電活動(dòng)為“存活心律”；心室停搏、心電機(jī)械分離是死亡的象征。無(wú)脈性電活動(dòng)包括心電機(jī)械分離、室性自主心律、室性逸搏、除顫后室性自主心律。

3 惡性心律失常的處理

3.1房性心動(dòng)過(guò)速 對(duì)持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)立即行電復(fù)律，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可使用普羅帕酮、胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)，也可選擇使用洋地黃類藥物、β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制心室率。部分折返性房性心動(dòng)過(guò)速也可以通過(guò)刺激迷走神經(jīng)、食管調(diào)搏的方式轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)于癥狀明顯、引起心動(dòng)過(guò)速性心肌病的房性心動(dòng)過(guò)速患者，可行射頻消融術(shù)治療。

3.2心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)的治療包括消除誘發(fā)因素及治療基礎(chǔ)疾病、預(yù)防血栓栓塞、節(jié)律/心率控制選擇、減輕癥狀等。心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)患者心房?jī)?nèi)血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，因此預(yù)防血栓栓塞是治療的首要措施。國(guó)內(nèi)外的指南多推薦使用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)［4］，具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素，且無(wú)抗凝禁忌的患者，均需要加用抗凝治療。

胺碘酮可有效治療急診快速性心律失?；颊?，其中對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的治療效果較好［5］。歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）指南［6］推薦的左心室射血分?jǐn)?shù)≥40%控制房顫快速心室率的藥物包括β受體阻滯劑、維拉帕米/地爾硫卓、洋地黃類等。伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙或癥狀嚴(yán)重，或藥物治療無(wú)效的患者，在除外復(fù)律禁忌證后，需進(jìn)行電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)者可靜脈用藥，無(wú)器質(zhì)性心臟病者可選用普羅帕酮，有器質(zhì)性心臟病者推薦胺碘酮。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)患者，若心室率快但無(wú)復(fù)律指征或不適合復(fù)律的，常需控制心室率治療，不伴心力衰竭、預(yù)激綜合征或低血壓者可選用β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，合并心功能不全、低血壓者應(yīng)選擇洋地黃類藥物。對(duì)于接受抗心律失常藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作的癥狀性心房顫動(dòng)，可行射頻消融術(shù)。

合并有預(yù)激綜合征的心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)患者，若血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)，短時(shí)間內(nèi)心動(dòng)過(guò)速不能自行終止，應(yīng)立即電復(fù)律，若血流動(dòng)力學(xué)尚平穩(wěn)，可使用依布利特或靜脈普魯卡因胺轉(zhuǎn)復(fù)［7］。這類患者禁用洋地黃、胺碘酮、β-受體阻滯劑和非二氫砒啶類鈣離子拮抗劑，這些藥物可能會(huì)使心室率進(jìn)一步增快，增加致命性室性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。

3.3陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 我國(guó)《心律失常緊急處理專家共識(shí)》［8］中推薦普羅帕酮和維拉帕米作為終止室上速的首選藥物。而在2015美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心律協(xié)會(huì)（ACC/AHA/HRS）《成人室上性心動(dòng)過(guò)速患者的管理》［7］指南中，并未將普羅帕酮作為急性處理的推薦藥物，僅將口服制劑作為非器質(zhì)性心臟病患者的長(zhǎng)期治療用藥。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室上速患者，各指南均推薦迷走神經(jīng)刺激和腺苷作為首選用藥。刺激迷走神經(jīng)的物理療法，如改良版瓦氏動(dòng)作［9］、Valsalva法、按摩頸動(dòng)脈竇、催吐法等。若刺激迷走神經(jīng)或腺苷無(wú)效或不適用，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的患者可選用靜脈給予β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)或藥物無(wú)效的室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作建議同步電復(fù)律［7］。對(duì)特殊患者如孕婦、合并心動(dòng)過(guò)緩，擔(dān)心抗心律失常藥物不良反應(yīng)的患者，可通過(guò)食管調(diào)搏終止心動(dòng)過(guò)速。地爾硫卓和維拉帕米終止室上速的有效性在64%～98%［10］，用于無(wú)預(yù)激且不合并器質(zhì)性心臟病的患者。無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病或缺血性心臟病者可使用氟卡尼或普羅帕酮。電生理檢查+射頻消融治療是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速一線治療措施。對(duì)于不接受射頻消融治療的患者，也可以試用胺碘酮或洋地黃類藥物［7］。

3.4室性心動(dòng)過(guò)速 2015ESC《室性心律失常和心臟性猝死》指南［11］中提及，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速直接給予電復(fù)律；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速，電復(fù)律應(yīng)作為一線治療。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)可耐受的持續(xù)性室速，無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄈ缣匕l(fā)性右心室流出道室速），氟卡尼、β受體阻滯劑、維拉帕米或胺碘酮可選用。指南推薦瘢痕相關(guān)無(wú)休止性室性心動(dòng)過(guò)速患者行緊急導(dǎo)管消融術(shù)［12］。特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速也稱維拉帕米（異搏定）敏感性室性心動(dòng)過(guò)速，可首選維拉帕米，如無(wú)效時(shí)可選用胺碘酮或普羅帕酮。合并器質(zhì)性心臟病的單形性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)先積極治療基礎(chǔ)心臟病及室性心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)因素。有適應(yīng)證者應(yīng)植入ICD以預(yù)防惡性心律失常發(fā)作和猝死。對(duì)于植入ICD后反復(fù)放電的患者，可行射頻消融以減少室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。鎂劑可用于尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（即與長(zhǎng)QT間期相關(guān)的多形性室速）［13］。異丙腎上腺素或臨時(shí)起搏器能有效地終止伴有心動(dòng)過(guò)緩的Q-T間期延長(zhǎng)的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。2017年12月，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)道了研究者采用體外立體定向放射治療技術(shù)行無(wú)創(chuàng)消融成功治療難治性室速的成功病例［14］。

3.5心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng) 一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生心室顫動(dòng)，應(yīng)在對(duì)患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇的同時(shí)，盡早進(jìn)行電除顫［15］。室撲、無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速及難治性心室顫動(dòng)有效的治療方法是電除顫。2018年指南更新再次推薦針對(duì)除顫難治性心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速患者在除顫無(wú)效時(shí)使用胺碘酮或利多卡因，尤其是對(duì)于有目擊者的患者，應(yīng)及早使用胺碘酮/利多卡因的必要性［13］。

3.6緩慢性心律失常的處理 藥物治療可使用阿托品、異丙腎上腺素等藥物提高心率，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定合并黑矇、暈厥等癥狀的急性高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯，藥物治療無(wú)效者，應(yīng)緊急安裝臨時(shí)心臟起搏器。慢性或永久性高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯，伴有心腦供血不足或有阿斯綜合征發(fā)作者，安裝永久性心臟起搏器是唯一長(zhǎng)期可行的方法。如果是完全的心室停搏或無(wú)脈性電活動(dòng)，需要立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇。臨床上心搏驟停患者的首選治療藥物是腎上腺素，自2010年指南以來(lái)，遞增腎上腺素劑量已不再推薦。

對(duì)惡性心律失常的急診處理的基本原則是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，迅速改善血流動(dòng)力學(xué)情況；積極處理原發(fā)病和誘因；治療目標(biāo)是降低猝死的風(fēng)險(xiǎn)，降低心律失常對(duì)心臟和全身的影響。