腦出血各期MRI特點及診斷

韓羽鳳,張子林 (廬江縣人民醫院醫學影像科，安徽 廬江 231500)

朱海波 (廬江縣人民醫院神經外科，安徽 廬江 231500)

腦出血是神經科常見的急癥，包括高血壓性腦出血[1]、腦外傷、動脈瘤破裂和腫瘤卒中等，其中出血性腦卒中發病率僅次于缺血性和栓塞性腦卒中，是一種高致殘致死的疾病[2]。由于CT檢查費用較低、成像快、對急性期腦出血診斷明確，一直是腦出血的首選檢查手段[3]，而MRI是腦梗死的首選檢查方法。隨著我國經濟水平和MRI檢查技術的提高，MRI越來越多的應用于腦卒中的首選檢查中，可以迅速判斷卒中性質，避免錯過最佳治療窗[4]。下面， 筆者回顧了我院確診的腦出血18例患者資料，分析不同時期腦出血患者MRI信號特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月至2019年2月在安徽省廬江縣人民醫院就診的腦出血患者18例，男11例，女7例；年齡44～73歲，平均(56.2±11.7)歲；其中超急性期(<24h)3例，急性期(1～3d)患者4例，亞急性早期(3～7d)4例，亞急性后期(8～30d)3例，慢性期(>1月)4例；出血部位分布：基底節區出血6例，灰白質交界區出血3例，腦葉出血共5例，硬膜下出血4例；臨床癥狀有頭痛、單側肢體無力、嘔吐等。

1.2 檢查方法

所有患者均行顱腦MRI平掃檢查。使用西門子 Avanto1.5TMRI(Siemens，德國)，掃描參數如下：采用快速自旋回波TSE序列進行水平位T1WI、T2WI、T2flair(Flair)和彌散加權成像(DWI)掃描，其中T1WI(TR/TE200ms/4ms)及T2WI、Flair(TR/TE 7500ms/90ms)，掃描層厚為5mm，層間距2mm。DWI使用單次激發自旋-平面回波技術SE-EPI，TR/TE：4200ms/102ms，矩陣192×192，層厚5mm，擴散敏感因子b取1000s/mm2。由2位影像科醫師進行診斷和MRI信號描述。

2 結果

18例腦出血患者根據病程時間分為超急性期、急性期、亞急性早期、亞急性后期和慢性期。其中，超急性期患者血腫MRI表現為T1WI為稍低信號，T2WI為等或稍高信號，Flair為稍高信號，DWI為低信號，周圍無或輕度水腫(見圖1)；急性期血腫表現為T1WI為等信號，T2WI為低信號，Flair為低信號，DWI為極低信號，周圍輕度水腫(見圖2)；亞急性早期時血腫表現為T1WI、T2WI、Flair和DWI為外高內低信號，周圍中重度水腫(見圖3)；亞急性后期時血腫表現為T1WI、T2WI、Flair、DWI為高信號，周圍輕度水腫(見圖4)；慢性期血腫MRI上表現為T1WI、T2WI、Flair均為高信號，DWI為低信號，周圍無水腫(見圖5)。具體見表1。

表1 不同血腫分期MRI信號特點

注：(a)T1WI稍低信號；(b)T2WI等或稍高信號；(c)Flair稍高信號；(d)DWI低信號。圖1 腦出血超急性期血腫MRI表現

注：(a)T1WI等信號；(b)T2WI低信號；(c)Flair低信號；(d)DWI極低信號。圖2 腦出血急性期血腫MRI表現

注：(a)T1WI外高內低信號；(b)T2WI外高內低信號；(c)Flair外高內低信號；(d)DWI外高內低信號。圖3 腦出血亞急性早期血腫MRI表現

注：(a)T1WI高信號；(b)T2WI高信號；(c)Flair高信號；(d)DWI高信號。圖4 腦出血亞急性后期血腫MRI表現

注：(a)T1WI高信號；(b)T2WI高信號；(c)Flair高信號；(d)DWI低信號。圖5 腦出血慢性期血腫MRI表現

3 討論

腦出血是臨床常見疾病，是由于多種原因導致血液在腦實質或腔隙內積聚，導致患者頭痛、嘔吐、意識障礙、癱瘓等，病情進展迅速危重，致殘致死率高。及早確診和治療，可以顯著降低致死率，提高患者預后[5]。以往腦出血主要依靠頭部CT進行確診，具有成像迅速、費用較低的優勢，但對于臨床癥狀相似的如腦梗塞、腫瘤卒中等診斷率不高[6]，而隨著我國醫療水平的提高，MRI檢查逐漸普及，其對臨床癥狀相似疾病的診斷率更高，特殊序列如Flair和DWI對于各期腦出血的診斷和鑒別診斷價值高，有助于臨床決策。

臨床上對于腦出血分期并未統一，通常將出血小于24h定義為超急性期，1～3d為急性期，4～7d為亞急性早期，8～30d為亞急性后期，超過1月為慢性期[7]。腦血腫初始成分為血液，以紅細胞為主，內含氧合血紅蛋白，隨著時間的推進，內容物成分逐漸變化，導致鐵離子的分布和磁化狀態改變，這也是不同時期血腫在MRI信號特征不同的基礎。氧合血紅蛋白內的鐵離子呈抗磁性，脫氧血紅蛋白則呈順磁性[8]。紅細胞膜完整時鐵離子分散，磁場欠均勻導致MRI顯像不均，當紅細胞膜降解后，磁化效應丟失[9]。

研究中，超急性期3例，MRI結果顯示：T1WI為稍低信號，T2WI為等或稍高信號，Flair為稍高信號，DWI為低信號，周圍無或輕度水腫。分析成像原因如下：此時血腫尚未完全凝固，成分尚未明顯變化，以紅細胞為主，血紅蛋白主要為氧合血紅蛋白，含有二價鐵，缺少不成對電子，呈抗磁性，所以常規MRI上呈現等或稍低、稍高信號，易造成影像漏診和誤診；而Flair上呈稍高信號，DWI上因此時水分子擴散尚未受限，呈現低信號，與T1WI和T2WI相結合可以明確診斷為腦出血超急性期[10]。急性期4例，MRI結果顯示：T1WI為等信號， T2WI、Flair為低信號，DWI為極低信號，周圍輕度水腫。分析成像原因如下：隨著時間的推進，血腫內容物氧合血紅蛋白逐漸減少，脫氧血紅蛋白逐漸增加，因后者含有三價鐵，有4個不成對電子，具有順磁性，顯著降低T2WI、Flair和DWI信號；而脫氧血紅蛋白不能引起質子電子偶極增強，故不能縮短T1WI；另外此時紅細胞顯著脫水，內形成高濃度脫氧血紅蛋白，導致血腫周邊輕度水腫區[11]。亞急性早期4例，血腫MRI信號為T1WI、T2WI、Flair和DWI為外高內低信號，周圍中重度水腫。分析如下：當血腫進入亞急性早期(4～7d)，Hb進一步氧化成正鐵Hb，含有5個不成對電子，順磁性進一步增強，可以縮短T1WI，由于Hb氧化由外及內，故而表現為各相外高內低信號，伴有血腫周邊的中重度水腫[12]。亞急性后期3例，MRI結果顯示：T1WI、T2WI、Flair、DWI為高信號，周圍輕度水腫。分析原因如下：亞急性后期(8～30d)血腫內紅細胞完全崩解，血腫中央區此時也以正鐵Hb為主，Flair和DWI上均顯示高信號，而外周因巨噬細胞開始吞噬Hb形成含鐵血黃素，后者順磁性強，故而T1WI、T2WI為高信號，此時血腫周邊水腫逐漸消退[13]。慢性期4例，血腫MRI上T1WI為稍高信號，T2WI為高信號，Flair為高信號，DWI為低信號，周圍無水腫。分析原因如下：慢性期血腫已經液化，正鐵Hb均勻分布，隨著時間推移，血腫成分逐漸變為低蛋白液體，隨著成分的改變，T1WI呈現高到低信號，T2WI、Flair為高信號，DWI為低信號[14]。

總之，腦出血后血腫內容物的演變是一個連續的過程，血腫的MRI信號也隨之改變。掌握MRI成像規律，提高臨床上腦出血的MRI診斷率，更好地提供臨床診療決策。