超聲引導髂筋膜阻滯聯合輕比重腰麻在老年高危髖關節置換術中的應用

姚書敏，夏瑞，劉偉偉，唐麗，徐偉 (長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院醉科，湖北 荊州 434000)

隨著社會老齡化進程加劇及生活水平提高，伴隨而來的是髖關節置換術已成為老年患者常見的手術之一。然而此類患者心肺腦腎等重要器官功能脆弱、代償及儲備功能很差，且常常合并心肺腦等器官疾病，難以承受麻醉手術引起血流動力學劇烈波動，從而導致心腦血管意外，甚至危及生命。因此，如何選擇合適的麻醉方式及圍術期精細化管理，維持術中循環穩定，降低圍術期并發癥，促進患者快速康復，一直是臨床關注的熱點和重點。為此，筆者探討了超聲引導髂筋膜阻滯聯合輕比重羅哌卡因腰麻在老年高危髖關節置換術中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月至2018年12月行髖關節置換術的老年患者60例，年齡75～94歲， ASA分級 Ⅲ級51例，Ⅳ級9例。其中男性28例，女性32例。人工股骨頭置換術26例，全髖節置換術34例。合并高血壓病43例，心臟疾病31例(心電圖顯示：房早、室早、房顫、束支阻滯及心肌缺血性改變等)，糖尿病12例，肺部疾病8例，腦梗死及帕金森病15例，慢性腎功能不全4例，所有患者均合并一個或多個器官中度以上功能障礙，術前均進行內科治療，調整至最佳狀態。按隨機數字法，隨機分為超聲引導髂筋膜阻滯聯合輕比重腰麻組(A組，即觀察組)和羅哌卡因等比重腰硬聯合麻醉組(B組，即對照組)。2組患者在年齡、性別、ASA分級、術前合并癥、手術種類與時間、出血量、術中輸液輸血量、尿量比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。排除標準：椎管內麻醉絕對禁忌證、局麻藥過敏、脊髓和脊神經病變。研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署麻醉知情同意書。

表1 2組患者年齡、ASA分級、手術種類、合并癥、手術時間、出入量等指標的比較

1.2 手術方法

患者取側臥位，采用常規髖關節后外側入路，實施骨水泥人工股骨頭(半髖)或全髖關節置換術。

1.3 麻醉方法

患者禁食8h，禁飲2h，均不給予抗膽堿及鎮痛鎮靜等術前用藥，合并高血壓、心臟病、糖尿病等病史患者，平時服用的抗高血壓藥、抗心絞痛藥、降糖藥物等術前不停藥，繼續服用至術前。服用抗血小板藥物的病人，術前7d使用低分子肝素橋接抗凝。所有患者入室前緩慢輸注平衡液500mL，以補充生理需要量。入室后常規監測(飛利浦MP50)Bp、HR、體溫、ECG、SpO2，并吸氧3L/min，24G留置針開放靜脈通道。局麻下行橈動脈穿刺置管監測有創血壓，頸內靜脈穿刺置管監測CVP。A組患者仰臥位行超聲引導髂筋膜阻滯(超聲儀Sonosite EDGE)，麻醉前常規消毒鋪巾，高頻線陣探頭6～13MHz套上無菌保護套，將探頭置于腹股溝韌帶上方，并與之平行，左右掃描先找到股動脈，然后在股動脈向外側掃描，辨認股神經、髂筋膜、髂腰肌等重要結構，神經阻滯針(德國貝朗,Stimuplex D)，采用平面內穿刺技術，從外側進針。在超聲引導下針尖到達髂筋膜下方，回抽無血，注入生理鹽水1～2mL，再次確認針尖位置是否合適，是否在髂筋膜與髂腰肌之間，若液體沿髂筋膜間隙擴散明顯，則定位正確，注入0.3%羅哌卡因30mL，采用多點注射法[1]，可以在超聲圖像上看到局麻藥由內向外將髂筋膜推開，隨后導尿。15min后進行椎管內穿刺，胸膝側臥位，患側肢體在上，用超聲定位L3～4間隙進行穿刺，A組采用腰硬聯合包腰穿針行蛛網膜下腔穿刺，腰穿針側孔向上，見腦脊液流出通暢，以0.2mL/s的速度注入0.3%羅哌卡因2mL(0.75%羅哌卡因1.2mL+無菌注射用水0.8mL)，然后拔出腰穿針向頭側置入硬膜外導管3～4cm備用。B組患者以0.2mL/s的速度注入0.75%羅哌卡因2mL，然后拔出腰穿針向頭側置入硬膜外導管3～4cm。A組注藥后，保持患側向上，側臥位狀態下擺手術體位。15min內調節麻醉平面在T10左右。B組患者注藥后，立即取仰臥位，調節麻醉平面在T10左右，如果血壓下降超過基礎值的20%，靜滴麻黃堿5～10mg，如果心率小于50次/min，則靜注阿托品0.3～0.5mg。如果術中出現肌肉緊張，患者有疼痛感覺，腰麻作用開始消退時經硬膜外導管給2%利多卡因3～5mL，觀察麻醉平面，且無全脊麻。15min后硬膜外追加0.75%羅哌卡因5～6mL。所有患者均進行保溫毯保溫，維持體溫在36～37℃。所有麻醉操作及麻醉管理均由經驗豐富的同一麻醉醫師進行。術中按6～8mL/(kg·h)輸注平衡液，并根據血壓、心率、中心靜脈壓、血紅蛋白、失血量及病人情況綜合指導補液和輸血的量與速度，晶體膠體比例2∶1。血紅蛋白維持在100g/L以上，尿量維持在2mL/(kg·h)。如果髂筋膜阻滯或椎管內穿刺失敗，麻醉平面超過T10，術中失血量大于20%血容量而輸血患者，均退出本研究。

1.4 觀察指標

①麻醉前(T0)、椎管內穿刺前(T1)、腰麻注藥后10min(T2)、20min(T3)、60min(T4)及術畢(T5)各時間點MAP、HR、CVP、SpO2。②2組血管活性藥物使用率(麻黃堿、阿托品)、硬膜外局麻藥的使用率。③麻醉效果分優秀、良、差。優：術中無痛，肌肉松弛，患者安靜合作，術者滿意，無不適感；良：術中無痛，有感覺，肌松欠佳，不影響手術；差：術中患者疼痛，肌松差，影響手術，需要輔助全麻藥物。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 2組患者不同時點HR、MAP、CVP、SpO2的比較

于T1時點B組的MAP、HR顯著高于術前T0以及A組的同期值(T1)， T2、T3時點B組MAP、CVP明顯低于T0， T2、T3、T4、T5時點B組MAP、CVP明顯低于A組。上述差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時點HR、MAP、CVP、SpO2的比較

注：與A組比較，aP<0.05；與同組術前比，bP<0.05。

2.2 2組血管活性藥物和硬膜外局麻藥使用率的比較

B組的血管活性藥物麻黃堿、阿托品使用率及硬膜外局麻藥的使用率均顯著高于A組(P<0.05)。見表3。

表3 2組血管活性藥物及硬膜外局麻藥使用率的比較

注：與A組比較，aP<0.05。

2.3 兩組麻醉效果比較

兩組麻醉的總體優良率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組麻醉效果比較

3 討論

隨著醫療技術的不斷提高和人們對健康生活需求的日益增強，老年和高危患者已不再是麻醉手術禁忌。但老年患者機體組織器官衰退，心肺腦等重要臟器功能脆弱，且合并心肺腦腎及內分泌等疾病，病情往往比較復雜，嚴重威脅著麻醉手術安全。此類患者對于手術麻醉所致應激反應耐受力較差，往往無力代償。另外，大多數髖關節置換術等患者常有較長時間臥床，生理儲備功能進一步降低，體位變動極易引起血壓等劇烈降低。因此，老年高危患者等麻醉風險極高，麻醉醫師面臨著嚴峻的挑戰。合適的麻醉方式對于此類患者圍術期安全有著非常重要的意義。

髖關節置換術目前可采用全麻、硬膜外、腰硬聯合、超聲引導下神經阻滯等多種選擇。全麻因為對老年合并內科疾病高危患者的呼吸循環干擾大，術后肺不張、肺炎、肺栓塞、心腦血管意外等并發癥發生率高，且對麻醉深度耐受范圍窄，不宜首選。研究對象選擇ASA為Ⅲ～Ⅳ級，且均合并一個或多個器官功能中度障礙的高危患者，其目的在于探討老年高危患者髖關節置換術的理想麻醉方式。

區域麻醉可保持清醒便于交流、減少術后中樞神經系統和肺部并發癥，以及靜脈血栓發生率低而被作為首選。腰硬聯合麻醉具有起效快，用藥量少，麻醉效果確切，而廣泛用于髖關節置換術等麻醉。本研究將其作為對照組，用0.75%羅哌卡因2mL腰麻，術中硬膜外注入0.75%羅哌卡因維持麻醉，其結果顯示，在T2、T3、T4各時點，與術前比較血壓下降，HR下降。給予等比重羅哌卡因后，雙下肢阻滯，血管擴張，回心血量減少，外周阻力降低，出現血壓下降。尤其是擺側臥位后，健側下肢低于軀干平面，血壓急劇下降，HR降低，往往需要使用血管活性藥物維持循環，結果顯示麻醉后CVP降低，也說明回心血量減少。腰麻不僅具有用藥少，起效快，麻醉效果確切，而且麻醉與手術體位一致的優點。側臥位時，阻滯側(即手術側)下肢在上面，在術前消毒及術中操作，其患肢均被術者抬高，有利于血液回流。而處于低位的健側下肢并沒有阻滯，不會引起血管擴張。因而輕比重腰麻更能有效維持血流動力學穩定。如該研究結果所示，輕比重腰麻A組各時點Bp、CVP、HR無顯著變化。而且與對照組(B組)相比較，輕比重腰麻組在麻醉后及術中，Bp及HR顯著升高。與文獻報道血管活性藥物等使用率顯著降低一致[2]。

輕比重腰麻具有用藥少、麻醉效果確切，循環穩定，而廣泛應用。但臨床上發現輕比重腰麻也有其缺點，維持時間相對較短，小劑量低濃度0.3%羅哌卡因作用時間較短，超過2h患者就會有不適，甚至疼痛，而不能滿足長時間手術要求，且不利于術后鎮痛，尤其是全髖關節置換術的手術時間往往需要2h左右[3]，單純輕比重腰麻通常不能滿足手術需要。

近年來，可視化技術迅速發展，超聲引導下神經阻滯具有減少麻醉藥物用量，有效鎮痛，降低應激反應且并發癥少，對機體干擾小的特點，而被廣泛開展。髂筋膜間隙是一個潛在的腔隙，位于髂腰肌和髂筋膜之間，覆蓋股神經、股外側皮神經、閉孔神經和生殖神經等。將一定容量的局麻藥注入髂筋膜間隙，可以同時阻滯閉孔神經、股神經、股外側神經，以減輕疼痛，廣泛應用于髖關節置換術[4]。研究使用高頻超聲探頭，與腹股溝韌帶平行放置，超聲圖像上可以清楚顯示闊筋膜、髂筋膜、髂腹肌，股神經及股動脈靜脈等解剖結構。采用平面內穿刺技術，不同角度多點阻滯，注入0.3%羅哌卡因 30mL。實時觀察整個進針過程及藥物在髂筋膜下擴散。但因髖關節部位神經分布復雜，往往會出現阻滯不全，而不能單獨用于髖關節置換術麻醉。本研究在超聲引導下行髂筋膜阻滯，鎮痛起效后，再進行腰麻穿刺術。擺放側臥位穿刺體位，極大減少患者疼痛和不適，從而減輕疼痛反應所致等血壓升高和HR增快[5]。正如本研究結果顯示，A組椎管內穿刺時，Bp、HR明顯低于對照組(B組)。同時使患者配合，更有利于體位擺放，也降低椎管內穿刺的難度。

研究采用超聲引導下髂筋膜阻滯聯合輕比重羅哌卡因腰麻應用于髖關節置換時，利用髂筋膜阻滯延長麻醉時間。同時，用輕比重羅哌卡因腰麻彌彌補了髂筋膜阻滯不完善等缺點。同時，A組硬膜外導管幾乎未用局麻藥，僅1例患者因行全髖翻修置換術，時間超過3h，術者訴肌肉緊，術中通過硬膜外導管給予0.75%羅哌卡因5mL，且血壓有所下降。而對照組(B組)硬膜外給藥使用率遠遠高于觀察組，研究結果充分證明髂筋膜阻滯顯著延長輕比重腰麻的作用時間，其具體作用機制尚不清楚。

研究結果顯示，2組麻醉效果分級優良率均達100%，滿意度差異無統計學意義(P>0.05)。小劑量輕比重羅哌卡因單側腰麻具有效果確切，循環穩定，但其作用時間短，髂筋膜阻滯具有作用時間長，但阻滯不完善，聯合應用達到了相互補充，取長補短的作用。觀察組(A組)術中各時點Bp、CVP、HR無統計學差異(P>0.05)，而對照組的Bp、CVP、HR在麻醉后各時點顯著低于觀察組，且血管活性藥物(麻黃堿、阿托品)的使用率顯著高于觀察組(P<0.05)，進一步證實了聯合應用充分發揮了各自優點，而避免了其缺點。

綜上所述，超聲引導下0.3%羅哌卡因30mL髂筋膜阻滯，聯合0.3%羅哌卡因 2mL輕比重腰麻在髖關節置換術中應用具有鎮痛完善，麻醉效果確切，血流動力學穩定，作用時間延長，特別適用老年合并心肺腦等重要臟器疾病危重患者，是此類患者首選的麻醉方式，值得臨床推廣。