團(tuán)隊(duì)分工合作模式在腦卒中患者并發(fā)吞咽功能障礙的康復(fù)護(hù)理體會(huì)

宮飛娟

【摘要】 目的：研究團(tuán)隊(duì)分工合作模式在腦卒中患者并發(fā)吞咽功能障礙的康復(fù)護(hù)理效果。方法：選取本科收治的16例腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙患者，將其隨機(jī)平均分為觀察組和對(duì)照組，觀察組給予全面康復(fù)治療與護(hù)理，對(duì)照組給予通常的護(hù)理措施，分析兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及吞咽障礙改善情況。結(jié)果：觀察組患者吞咽障礙測(cè)量結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，且觀察組吞咽功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士團(tuán)隊(duì)有效配合及護(hù)士康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)使腦卒中患者并發(fā)吞咽功能障礙并發(fā)癥大大降低，吞咽功能恢復(fù)效果顯著。

【關(guān)鍵詞】

團(tuán)隊(duì)分工合作模式;腦卒中;吞咽障礙

據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中后并發(fā)吞咽功能障礙的發(fā)生率為51%～78%，吞咽障礙不但影響患者功能、健康、營(yíng)養(yǎng)狀況，而且也會(huì)增加死亡率和降低生活質(zhì)量[1]。目前腦卒中后吞咽障礙尚無特異的藥物治療，而康復(fù)訓(xùn)練已經(jīng)成為治療的主要手段。因此做好吞咽功能障礙患者的護(hù)理至關(guān)重要。一年來本科采用綜合康復(fù)治療護(hù)理，吞咽功能障礙患者取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

取本科2017年10月21日至2018年10月20日16例腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙患者。其中男性9例，女性7例;年齡47～88歲，平均年齡（68.31±1.27）歲;出血性腦卒中11例，缺血性腦卒中5例，均為恢復(fù)期患者;入院帶鼻飼管患者4例（在它院行吞咽造影術(shù)，明確存在隱性誤吸風(fēng)險(xiǎn)），洼田飲水試驗(yàn)4級(jí)9例，洼田飲水試驗(yàn)5級(jí)3例。將其隨機(jī)平均分為觀察組和對(duì)照組，觀察組給予全面康復(fù)治療與護(hù)理，對(duì)照組給予通常的護(hù)理措施，比較兩組一般資料，沒有明顯差別（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：16例患者均行CT及核磁共振檢查，符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中2例患者進(jìn)行吞咽造影術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙;意識(shí)障礙患者。

1.2方法

對(duì)照組給予通常的護(hù)理措施，觀察組患者給予全面康復(fù)治療與護(hù)理，具體做法如下：

1.2.1重視吞咽功能風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，科室對(duì)吞咽困難患者給予個(gè)性化治療與護(hù)理1）護(hù)士對(duì)患者及家屬的飲食宣教：責(zé)任護(hù)士重視每周三對(duì)患者進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)宣教，告知其飲食內(nèi)容、范圍及注意事項(xiàng)，并講明飲食不當(dāng)?shù)膰?yán)重危害性，使其從思想上重視并主動(dòng)配合護(hù)理工作。飲食宣教內(nèi)容包含3個(gè)方面：①食物選擇：宜用與忌用的食物。②食物準(zhǔn)備：考慮食物新鮮，與本院總務(wù)科科長(zhǎng)聯(lián)系家屬可在醫(yī)院餐廳為患者進(jìn)行簡(jiǎn)單食物加工。③飲食指導(dǎo)：就餐環(huán)境、就餐時(shí)機(jī)、就餐用具、就餐姿勢(shì)、一口量、飲水量的準(zhǔn)備。2）每日晨交接班時(shí)責(zé)任護(hù)士與康復(fù)治療師對(duì)吞咽功能障礙患者進(jìn)行溝通，評(píng)價(jià)患者一日進(jìn)食情況。各班護(hù)士觀察患者食用食物是否與病情相符。責(zé)任護(hù)士全面了解并密切關(guān)注患者每日進(jìn)水量，預(yù)警可能導(dǎo)致體液不足的因素，指導(dǎo)用稠厚液體與普通飲水交替方式滿足每日最低飲水量。3）患者進(jìn)食時(shí)護(hù)士加強(qiáng)巡視病房，監(jiān)督患者及家屬的執(zhí)行情況。對(duì)于依從性差的患者，護(hù)士利用科室微信群警示，并在護(hù)理記事欄預(yù)防誤吸床號(hào)處粘貼紅色標(biāo)識(shí)，以提高全科護(hù)士對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者思想重視程度。4）各班護(hù)士觀察與評(píng)估患者進(jìn)食前病情是否適合進(jìn)餐，是否愿意進(jìn)餐，是否需要協(xié)助，完全自理還是部分自理，發(fā)生誤吸是否頻繁，需要何種進(jìn)餐體位以及個(gè)人的進(jìn)餐習(xí)慣等。5）責(zé)任護(hù)士及當(dāng)班護(hù)士對(duì)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估后4、5級(jí)患者每次用餐后進(jìn)行口腔護(hù)理，保證口腔清潔、無異味、無食物殘留。鼓勵(lì)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估后3級(jí)患者每次用餐后漱口、刷牙并講解口腔清潔的重要性，可預(yù)防并發(fā)癥誤吸性肺炎發(fā)生。6）鼻飼患者護(hù)理：①對(duì)于進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，確定為嚴(yán)重吞咽障礙的患者，采用胃管進(jìn)食，以保證營(yíng)養(yǎng)的供給，每次鼻飼由護(hù)士為患者操作，要求護(hù)士掌握患者一日鼻飼量，是否供于機(jī)體需要量，鼻飼液性狀、質(zhì)和量是否符合要求，觀察鼻飼過程中有無病情變化。②鼻飼液選擇：根據(jù)醫(yī)囑鼻飼飲食，護(hù)士為患者制定個(gè)性化鼻飼飲食計(jì)劃，在制定最初以清淡、少量為宜，如患者無腹脹不適，以后根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整鼻飼液質(zhì)和量，增加蛋白質(zhì)及熱量。③鼻飼量及時(shí)間：4～6次/d，每次150～200mL，間隔2～3h鼻飼1次。夜間21：00以后停止鼻飼。④鼻飼液溫度控制在36℃左右，避免過冷過熱產(chǎn)生腹瀉及消化道黏膜損傷。7）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師根據(jù)患者吞咽程度診斷后制定個(gè)體化、階段性吞咽管理方案，在執(zhí)行過程中運(yùn)用團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提高該治療方案的安全性和配合性。

1.2.2飲食護(hù)理護(hù)士根據(jù)容積黏度吞咽測(cè)試（VVST）對(duì)患者進(jìn)行吞咽安全有效性測(cè)試，確定患者一口安全量、食物性狀、進(jìn)食體位、食具選擇。1）食物和食具的選擇：以糊狀或膠凍狀食物及帶有粘性的食物為主，食物選擇應(yīng)多樣化，根據(jù)患者日常用餐喜好。選取薄而小的勺子從健側(cè)喂食，盡量把食物放在舌根部，利于患者吞咽。2）進(jìn)食的體位：根據(jù)病情采取合適體位。坐位：患者端坐在餐板桌前，頭正中，頸部輕度向前屈曲位，軀干伸直，患手放于餐板桌上。側(cè)臥位：需健側(cè)臥位，利用重力使食物集中在健側(cè)口腔，利于咽下。仰臥位：采取抬高床頭30°～60°的半臥位，頸部前傾，偏癱側(cè)肩用枕頭墊起，喂食者位于健側(cè)。3）入口量及速度先以3～5mL開始，然后酌情加至1湯勺大小約10～20mL。速度不宜過快，時(shí)間約30min為宜，喂飯時(shí)囑患者充分咀嚼，保證一口食物完全咽下后再喂第二口食物，切勿心急，防止食物殘留引起誤吸的發(fā)生。4）進(jìn)食的情緒及環(huán)境：進(jìn)餐前避免做任何治療，以減少患者痛苦和緊張情緒。環(huán)境應(yīng)安靜、整潔。讓其集中精力進(jìn)食，避免與其交談。

1.2.3心理護(hù)理1）護(hù)士采用積極陽(yáng)光的語(yǔ)言暗示患者。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，鼓勵(lì)患者在餐廳集體進(jìn)食，以減輕或消除其孤獨(dú)感。2）腦卒中患者情緒易煩躁、抑郁，醫(yī)生給予抗焦慮藥物治療，護(hù)士督促患者按時(shí)服藥，給予安慰或提供輕松、愉悅的音樂舒緩情緒，盡量將抑郁患者與性情開朗患者安排在同一病房，鼓勵(lì)他們多交流。

1.2.4康復(fù)訓(xùn)練（讓患者在病房也能延伸康復(fù)訓(xùn)練）護(hù)士督促每日完成病房作業(yè)：1）指導(dǎo)和督促患者練習(xí)口腔操：頰肌訓(xùn)練：閉嘴鼓—吹氣—左鼓腮—右左鼓腮;舌肌訓(xùn)練：上伸舌—下伸舌—左伸舌—右伸舌;發(fā)音訓(xùn)練：發(fā)唇音“yi、wu”舌根音“ga、ka”。2）咽部刺激：用帶薄荷的棉棒接觸以前腭弓為中心，包括后腭弓、軟腭、腭弓咽喉壁及舌后部的刺激部位，大范圍上下、前后、長(zhǎng)時(shí)間觸碰刺激部位，并慢慢移動(dòng)棉棒前端，左右相同部位交替，在上下午各20～30次，當(dāng)開始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，進(jìn)食前以薄荷棉棒進(jìn)行口腔內(nèi)清潔，此種方法能提高食塊知覺的敏感性，又提高攝食、吞咽的注意力，從而減少誤吸[2]。3）呼吸功能訓(xùn)練：科室配備氣球，免費(fèi)提供給需要的患者練習(xí)，每次10min，一日4～6次，降低誤吸性肺炎發(fā)生。

1.3效果評(píng)價(jià)

以醫(yī)生、康復(fù)治療師、責(zé)任護(hù)士為團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行全程管理，與康復(fù)治療師共同通過洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，用容積黏度吞咽測(cè)試（VVST）對(duì)患者進(jìn)行吞咽安全有效性測(cè)試，避免誤吸發(fā)生，保證每日營(yíng)養(yǎng)供給[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 10.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，用t進(jìn)行檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異顯著。

2結(jié)果

2.1兩組患者吞咽障礙測(cè)量比較

觀察組患者吞咽障礙測(cè)量結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。詳見表1。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及吞咽功能改善進(jìn)行比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于于對(duì)照組，且觀察組吞咽功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。詳見表2。

3討論

從表1、2可以看出，通過醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士團(tuán)隊(duì)的有效配合及護(hù)士康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，近1年來本科此類吞咽功能障礙患者并發(fā)癥大大降低，吞咽功能恢復(fù)效果顯著，使吞咽障礙患者短期內(nèi)拔管，恢復(fù)正常經(jīng)口進(jìn)食，不僅為患者解決了病痛，使其生活質(zhì)量得到了明顯提高，還減輕了家屬的護(hù)理負(fù)擔(dān)，獲得患者及家屬的滿意認(rèn)可。說明團(tuán)隊(duì)分工合作模式在腦卒中患者并發(fā)吞咽功能障礙的康復(fù)護(hù)理可有效改善吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，效果顯著。

參考文獻(xiàn)

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[3] 胡雯.老年吞咽障礙患者家庭營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家共識(shí)（2018版）[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2018，（06）：547559.