公立醫(yī)院醫(yī)療保險管理與發(fā)展的探究

薛紅

【摘 要】 醫(yī)療保險是國家的一項惠民政策，旨在解決民眾“看病難”“看病貴”等一系列問題，從而進一步推進醫(yī)療改革措施的落實，并提升醫(yī)院的服務質(zhì)量，因此，公立醫(yī)院加強醫(yī)療保險管理與發(fā)展具有十分重要的作用。本文探究了公立醫(yī)院醫(yī)療保險管理與發(fā)展的重要性，并提出了相關的對策，以便提高公立醫(yī)院醫(yī)療保險管理的質(zhì)量。

【關鍵詞】 公立醫(yī)院 醫(yī)療保險 管理 發(fā)展

公立醫(yī)院是醫(yī)療保險管理的主要載體，醫(yī)療保險在運行的環(huán)節(jié)中，一方面需要銜接患者，另一方面需要承載支付醫(yī)療費用的醫(yī)保中心，只有兩者緊密相連，才能保證醫(yī)療保險體系的正常運作。目前，我國加大了醫(yī)療改革的力度，醫(yī)療保險的范圍也逐步擴大，涵蓋了幾乎整個城鎮(zhèn)與農(nóng)村的所有群眾，醫(yī)療保險也在朝著全民享有醫(yī)療保障的方向進行發(fā)展與完善。因此，公立醫(yī)院要加強對醫(yī)療保險事務的管理，為患者提供最佳的治療方案，防止醫(yī)療保險出現(xiàn)浪費或者流失的現(xiàn)象，積極推動我國全民醫(yī)療保險的建設。

一、公立醫(yī)院醫(yī)療保險管理與發(fā)展的重要性

目前，我國的大多數(shù)公立醫(yī)院把過多的精力放置在擴大規(guī)模或者增強收益等方面，對醫(yī)療保險事務的管理有所忽視，在各科室的醫(yī)療報銷以及管理中存在極大的漏洞，雖然部分醫(yī)院建立了比較完善的醫(yī)保管理制度，但是在實際運行的過程中，部分醫(yī)務人員的意識比較淡薄，使得醫(yī)保管理也常常流于形式，難以發(fā)揮最大的效用。其次，有些公立醫(yī)院的醫(yī)保管理制度比較落后，沒有根據(jù)新醫(yī)改的相關要求進行修訂或者補充等，同時醫(yī)院對醫(yī)保管理的監(jiān)督與檢查過于松懈，使得醫(yī)保管理難以發(fā)揮最大的效果，甚至違背了公立醫(yī)院的醫(yī)療初衷，存在亂開藥或者開貴藥的情況，導致醫(yī)保管理形同虛設，使得參保者的利益以及整個醫(yī)保系統(tǒng)都受到了極大的損失。在這種情況下，公立醫(yī)院加強醫(yī)保管理不僅能夠完善醫(yī)保系統(tǒng)的構(gòu)建，抵制不合法的醫(yī)保操作等;同時還可以為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務，讓醫(yī)保能夠發(fā)揮最大的作用與意義，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)健發(fā)展。

二、加強公立醫(yī)院醫(yī)療保險管理與發(fā)展的對策

（一）構(gòu)建醫(yī)保管理的專門機構(gòu)

目前，我國的新醫(yī)改措施已經(jīng)取得了一定的成效，對醫(yī)院存在的利益關系進行成功的改制，研究并頒布了醫(yī)改配套措施，改變了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在發(fā)展中存在的種種弊端，極大的提升了公立醫(yī)院的發(fā)展效率，解決了很多民眾看病難的問題。因此，公立醫(yī)院要分清形式，更新管理思路，嚴格執(zhí)行新醫(yī)改的要求與制度，成立專門的醫(yī)保管理機構(gòu)，對工作中的各項事宜進行管理與監(jiān)督，保證公立醫(yī)院的醫(yī)保管理能夠有序進行。首先，將院長作為醫(yī)保管理機構(gòu)的主要負責人，同時從醫(yī)務室、護理部、財務科、質(zhì)控辦、審計室、藥劑科以及醫(yī)保辦等部門抽調(diào)部分人員加入到機構(gòu)中，形成醫(yī)院整體負責與監(jiān)督的形式，防止由醫(yī)保辦全權(quán)管理的局面。其次，紀檢監(jiān)察部門主要對醫(yī)保管理中的各項事宜進行審核與監(jiān)督，包括對醫(yī)保辦、審計室以及財務科的醫(yī)保收費等情況。同時醫(yī)院還應該鼓勵各部門之間相互監(jiān)督，每個醫(yī)護人員都應該堅守崗位職責，提升法律意識，規(guī)范自身行為，防止在醫(yī)保運行中出現(xiàn)違規(guī)的操作，對不合法或者違規(guī)行為要做出嚴肅的處理，提升公立醫(yī)院的權(quán)威性。此外，醫(yī)保管理機構(gòu)還應該定期抽查各科室對醫(yī)保使用的情況，組織并開展醫(yī)保使用座談會議或者研討會議等，集思廣益解決目前醫(yī)保使用中存在的問題。

（二）借助信息化管理方案，提升醫(yī)保管理效率

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，很多公立醫(yī)院在管理中已經(jīng)使用了信息化的管理手段，借助大數(shù)據(jù)以及云計算等技術(shù)，極大的提升了醫(yī)院的管理質(zhì)量，促進了公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。在醫(yī)保管理中也應該使用信息化技術(shù)，促進城鄉(xiāng)醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展。首先，醫(yī)院使用HIS系統(tǒng)將地區(qū)之間的醫(yī)保中心與農(nóng)合中心緊密相連，利用互聯(lián)網(wǎng)進行申報與結(jié)算業(yè)務，實現(xiàn)了醫(yī)保患者即醫(yī)即報的模式。但是由于各地區(qū)之間醫(yī)保政策上存在差異性，醫(yī)保審核也就難以共享，因此需要盡快完善數(shù)據(jù)共享平臺，醫(yī)院也應該充分使用衛(wèi)生信息系統(tǒng)，對醫(yī)保的審核與報銷事務進行整合與管理，這樣不僅能夠提高報銷效率，同時也提升了醫(yī)保管理效率。

此外，醫(yī)院還應該開發(fā)醫(yī)保智能分析系統(tǒng)，根據(jù)本醫(yī)院的實際情況以及發(fā)展動態(tài)等，為醫(yī)院開發(fā)適合的醫(yī)保分析系統(tǒng)，目前很多公立醫(yī)院在電子病歷以及遠程醫(yī)療等方面的建設比較完備，但是在醫(yī)保管理方面的軟件相對比較落后，因此醫(yī)院要加大開發(fā)建設的力度，對醫(yī)院的醫(yī)保數(shù)據(jù)信息進行記錄與傳遞，這樣就可以為公立醫(yī)院構(gòu)建出統(tǒng)一的醫(yī)保管理模型，將日常的醫(yī)保事務全部納入到系統(tǒng)中，極大的提升了醫(yī)保監(jiān)督與管理的效率。比如：在醫(yī)保管理系統(tǒng)中可以制定危急值報警系統(tǒng)，如果系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保患者的人均費用接近或者達到醫(yī)保中心的控制標準時，監(jiān)測系統(tǒng)就會做出警示，對除了醫(yī)保范圍之外的藥品、治療以及材料等將反饋到信息平臺中，這樣能夠在快速的分析并掌握醫(yī)保管理中存在的問題并找到相關的醫(yī)務人員，防止醫(yī)保運行中出現(xiàn)違規(guī)的行為發(fā)生。

結(jié)束語

在新醫(yī)改的背景下，醫(yī)保管理成為公立醫(yī)院的重點與難點，公立醫(yī)院必須要分析目前醫(yī)保管理中存在的問題，并全面掌握醫(yī)保管理的重要性，切實為患者解決醫(yī)療問題，提供優(yōu)質(zhì)的服務。首先，公立醫(yī)院應該成立專門的醫(yī)保管理機構(gòu)，由院長負責，各科室人員參與，對日常醫(yī)保工作中的事項進行監(jiān)督與審核。其次，醫(yī)院還應該借助現(xiàn)代化的管理方式，提升公立醫(yī)院醫(yī)保管理的科學性以及合理性，根據(jù)醫(yī)院的實際發(fā)展情況，制定出醫(yī)院適合的信息化醫(yī)保管理系統(tǒng)，加強對醫(yī)保管理中的監(jiān)測與警示，提升公立醫(yī)院醫(yī)保管理的效率。

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