家庭醫生簽約服務的問題與對策研究

陸云瑤 王十飛 寇準

【摘 要】家庭醫生并不是私人醫生，而是對服務對象實行全面的、連續的、有效的、及時的和個性化醫療保健服務和照顧的新型醫生。家庭醫生簽約服務對促進我國醫療衛生事業的健康發展具有重要意義。為了解決家庭醫生簽約服務中存在的問題，更好地推動我國醫藥衛生事業的發展，本文通過文獻資料法等方法對我國家庭醫生制服務現狀進行一定的概述，重點對試點地區存在的問題進行辨證分析，探討問題發生的原因及影響因素，再總結相關經驗，并通過分析得出合理化對策。

【關鍵詞】家庭醫生;簽約服務;問題;對策

1.我國推行家庭醫生簽約服務的背景

家庭醫生簽約服務是指以家庭醫生為提供簽約服務的第一責任人，對服務對象實行全面的、連續的、有效的、及時的和個性化醫療保健服務和照顧，通過實行團隊簽約服務、簽訂服務協議、鼓勵組合式簽約進行的一種醫療服務。

當前，我國醫藥衛生事業面臨人口老齡化、城鎮化和慢性病高發等諸多挑戰，以醫院和疾病為中心的醫療衛生服務模式難以滿足群眾對長期、連續健康照顧的需求。2018年年末中國大陸總人口為139008萬人，比上年末增加737萬人。從年齡構成看，65周歲及以上人口15831萬人，占總人口的11.4%，人口老齡化趨勢愈發明顯。

同時，居民看病就醫集中到大醫院，不利于改善就醫環境、均衡醫療資源、合理控制醫療費用。這直接導致了大醫院醫療資源緊缺的現狀，嚴重影響了我國醫療衛生服務的健康發展。

但是，我國為了解決這些問題，改善居民的日常醫療生活，幾十年中多次探索改革中國的醫療問題，而家庭醫生制度創新是中國醫改的一個重要基礎，它著力于解決中國醫改的三大基礎性問題，即如何構建以社區服務為基礎的新型城市醫療服務體系，實現“社區首診、雙向轉診、逐級診療”的政策目標，最終解決由供需失衡導致的“看病難”問題和過度就醫導致的“看病貴”問題。而互聯網與家庭醫生簽約服務相結合的模式，也成為了適應當今時代大發展的流行的趨勢。

2.我國家庭醫生簽約服務的發展過程

2.1我國家庭醫生簽約服務的發展變化

自2012年12月至2013年11月，我國積極借鑒國際上其他國家和地區的相關做法，在北京市西城區、上海市長寧區等全國10個試點，探索建立家庭醫生簽約服務模式，完善全科醫師首診和分級診療制度。并且在2013年11月15日《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出，要建立社區醫生和居民契約服務關系。

2016年6月6日，《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》明確了家庭醫生簽約服務的目標，標志著我國家庭醫生簽約服務全面啟動。

2017年5月5日，《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》提出，總結推廣地方成功經驗，進一步擴大試點范圍，大力推進家庭醫生簽約服務。至此，家庭醫生簽約服務在我國得到全面實施。

2018年4月2日，《關于做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》提出在穩定簽約數量、鞏固覆蓋面的基礎上，把工作重點向提質增效轉變。

2.2上海市家庭醫生簽約服務的發展變化

2011年，上海市在長寧、閔行等10個區啟動家庭醫生制度試點。

2013年在總結凝練各區縣試點經驗的基礎上，根據國家要求以及《中共上海市委、上海市人民政府關于貫徹中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見的實施意見》。意見中提出要大力建設市內基層醫療服務，提高服務質量，在醫療保障制度調整的基礎上實現家庭醫生首診和衛生經費有效管理。

2015年11月，上海發布《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》，啟動新一輪社區衛生服務的綜合改革。

2011—2018年，上海簽約常住居民已超過1000萬人，簽約率超過45%。

2.3上海市的特色做法及取得的成績

組織方面：上海市以“1+1+1”醫療機構組合簽約為路徑，居民可以選一個社區中心的家庭醫生，在全市范圍里選一家區級醫療機構，再選擇一家市級醫療機構，從而形成一個“1+1+1”的醫療機構組合簽約，簽約后可在醫療機構內自由就診。

轉診方面：家庭醫生團隊擁有一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留床位等資源，而簽約居民在基層就診也會得到更高比例的醫保報銷。

付費方面：上海市浦東新區的家庭醫生團隊，為居民服務按年收取簽約服務費，主要由醫?；稹⒒竟残l生服務經費和簽約居民付費3種形式共同分擔，使家庭醫生通過提供簽約服務合理提高收入水平，并且通過相應評價考核對家庭醫生團隊予以資金支持。

宣傳方面：上海市浦東新區某社區醫院經過多方面的宣傳，2017年8月的簽約正確率由7月的63.20%上升到了92.12%，8月的退簽率為0，簽約有效率提高的同時門診量也由7月的16275人上升到19530人，取得了優異的效果。

3.我國家庭醫生簽約服務發展中存在的主要問題

我國家庭醫生的主要問題是簽約率較低。調查發現，截至2018年3月，上海218家試點社區衛生服務中心，已簽約“1+1+1”居民超過160萬人，其60歲以上老人簽約率超過37%。雖然這7年的試點獲得階段性成績，但如此簽約率達不到家庭醫生100%覆蓋率的要求。經過分析，主要有如下原因：

3.1我國全科醫生的數量少、質量低

截止2017年底，我國全科醫生注冊人數合計252717人，而全國執業醫師共1174.9萬人，全科醫生人數只占全國執業醫師的2.2%，我國面臨著全科醫生上的巨大缺口，全科醫生的數量嚴重不足使我國家庭醫生發展滯后。而我國全科醫生還存在著學歷低，知識結構難于更新，質量良莠不齊等等問題。2015年到2017年全科醫生總數的數量變化，如下所示：

3.2薪酬獎勵與考核激勵機制不健全

在今年7月，在上海市浦東新區調查了9家社區衛生服務中心的全部全科醫生，在307例全科醫生中，經常關注家庭醫生工作181例（58.96%），有時關注124例（40.39%），從未關注2例（0.65%），而關注工資福利待遇的全科醫生占比最高，人數80例，占比26.06%;關注個人價值實現的人數76例，占比24.76%;關注執業環境人數57例，占比18.57%;由此可見，家庭醫生對工資福利待遇有一定要求。

由于家庭醫生的薪酬獎勵機制不健全，全科醫生月平均收入遠遠低于專科醫生的收入，僅為3000-4000元，而全科醫生的培養耗時耗力，獲得的收入卻遠遠低于預期。這樣，低收入就難以帶來高的職業吸引力，進而導致我國家庭醫生人才稀缺的問題。

考核方面，醫療管理部門現有的考核指標更注重于簽約的數量，而對簽約居民健康管理的質量缺乏細化的考核指標，評估指標體系尚不完善。

激勵方面，由于未實施社區首診，家庭醫生服務的數量、質量與家庭醫生收入沒有直接關系;簽約居民的健康管理水平也無法與家庭醫生的績效工資水平掛鉤;家庭醫生缺乏激勵的同時，也缺乏開展健康管理、實現防治結合從而節省醫療費用的內在動力。

3.3沒有建立連貫的診療信息系統

在我國，雖然北京、上海等地已經建立了統一的社區衛生信息系統，但是由于缺乏各系統間統籌，存在信息孤島現象，造成社區衛生服務機構與大部分三級醫院之間目前無法實現衛生信息的互聯互通、資源共享和有效利用。家庭醫生也無法在第一時間將轉診患者的基本情況告知三級醫院，三級醫院醫生同樣也無法將患者的診療情況及時傳遞給家庭醫生。

3.4社會各層缺乏對家庭醫生制的認識

當前家庭醫生服務仍然停留在以門診為主的疾病治療模式中，在這樣一種工作與服務模式下，居民對于家庭醫生的認知十分模糊，信任程度也不高。在上海浦東新區，研究結果顯示，有近20%的社區居民不了解家庭醫生簽約服務;簽約“1+1+1”居民37.04萬人，常住人口簽約率7.4%。其中60歲以上居民簽約“1+1+1”32.26萬人，簽約率44.81%。55.19%的社區居民沒有簽約家庭醫生式服務，而沒有簽約的主要原因是社區居民缺乏對家庭醫生簽約服務的認識。

4.推動我國家庭醫生簽約服務發展的相關對策

4.1提高對全科醫生的培養

一是轉變培養模式，提高家庭醫生規范化培訓的質量，為社區衛生服務機構培養一批高質量、高素質、能在社區衛生服務工作中起到骨干作用的高層次全科醫生;

二是增加醫療系統人員流動，探索多種培養模式，引進高層次的專業人員，充分利用雙向轉診平臺，吸收三級醫院優勢資源，建立團隊內定期溝通機制，以便更好、更快的解決簽約患者的健康問題，滿足其就醫需求;

三是加強醫學院校本科階段的全科醫學教育，注重全科實踐技能的培訓。

4.2健全考核與激勵機制

具體措施如：合理確定社區衛生中心績效工資總量;社區衛生中心內部的績效工資分配，可以適當向承擔簽約服務的家庭醫生傾斜，而收支結余部分可按規定提取獎勵基金;建立單獨的專業技術職稱評價體系，將簽約服務評價考核結果作為家庭醫生職稱晉升的重要因素;落實基層家庭醫生考核工資的相關政策，充分調動家庭醫生工作積極性。

4.3建立完善的雙向轉診系統

在整合診療信息方面，一是加快社區衛生服務機構的內部信息化，建立完備的居民健康檔案，將居民健康管理和診療信息有機結合。二是加強區域衛生信息化建設，將三級醫院信息系統、醫保、新農合、社區衛生服務信息系統等進行有效整合，實現互聯互通、資源共享，方便社區全科醫生及時、快速、準確掌握患者的就診資料，同時建立完善的與三級醫院的雙向轉診系統。更重要的是，還要積極推進“互聯網+社區醫療”，從而加快信息化系統建設。

4.4提高社會各方面對家庭醫生制的認識

一方面，通過開展多種形式的宣傳活動，以多種途徑讓居民了解家庭醫生制度，如開辦講座、發放宣傳手冊、使用電視和微信公眾號宣傳等，引導社會各方對家庭醫生制服務內涵和功能的全面認識;另一方面，家庭醫生在為居民診療、服務中也要向居民宣傳介紹家庭醫生簽約服務的內涵，從而提高居民對簽約家庭醫生式服務的認識。

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作者簡介：陸云瑤（1998—），江蘇鹽城人，江蘇大學京江學院本科在讀，公共事業管理學方向。王十飛（1997—），江蘇鹽城人，江蘇大學京江學院本科在讀，食品學方向?？軠剩?997—），男，江蘇廣元人，江蘇大學京江學院本科在讀，機械學方向。

基金項目：本文系江蘇大學第18批大學生科研課題擬立項資助項目，項目編號：18C443