腦出血術后患者血清甲狀腺激素水平變化及其與預后的關系

金文哲 丁亞楠 劉海鵬 趙瑜 王延濱 陳楠 杜磊

(河北大學附屬醫院 1神經外科，河北 保定 071000；2麻醉科)

基底節區腦出血是非外傷性腦實質內出血，大部分是在情緒緊張、興奮與用力的情況下出現，同時在氣候改變較為劇烈的情況下發病較多。甲狀腺激素參與身體各種代謝，在保持中樞神經系統功能中起到了非常關鍵的作用〔1〕。有研究表明，腦血管疾病會導致甲狀腺激素水平出現很大的改變。基底節區腦出血患者不僅有嚴重的神經系統損害，還會導致內分泌變化，垂體-甲狀腺軸功能和甲狀腺激素外周代謝改變顯著〔2,3〕。現階段基底節區腦出血術后患者血清甲狀腺激素水平變化與其預后的關系的研究目的和方法不同，研究結論在臨床應用中有很大的局限性〔4〕。本文對基底節區腦出血術后患者血清甲狀腺激素水平進行測定，研究血清甲狀腺激素水平和缺損嚴重程度美國國立衛生研究院腦卒中量表(NHISS)評分及預后相關性，為臨床提供指導，為基底節區腦出血術后患者的后續治療與預后評估提供依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 腦出血組選擇2018年5～12月在河北大學附屬醫院住院手術的70例腦出血患者，男41例，女29例，年齡56～80〔平均(63±15)〕歲，都滿足基底節區腦出血患者納入標準，同時經頭顱電子計算機斷層掃描(CT)與磁共振成像(MRI)證實，其中伴高血壓20例，糖尿病16例，高脂血癥12例。按照患者臨床神經功能缺損嚴重程度NHISS評分將病情劃分成輕度、中度與重度，其中輕度評分是0～15分，中度評分是16～30分，重度評分是31～42分，經判斷，輕度22例，中度34例，重度14例。對照組是同一段時間內醫院健康體檢者60例，男35例，女25例，年齡55～75〔平均(60±11)〕歲，全部患者排除有很嚴重的心、肝、腎功能障礙，無內分泌系統疾病，均未服用影響甲狀腺激素的藥物。

1.2術后治療方法 全部患者入院后給予脫水機、止血藥物和神經營養藥物，并對患者血壓進行控制，避免患者顱內與肺部出現干擾。注意保護胃黏膜，避免應激性潰瘍，并且給予營養支持，防止水電解質失衡〔5,6〕。

1.3研究方法

1.3.1NHISS評分和預后判斷 在基底節區腦出血術后患者入院第1天、第8天、第15天和第26天進行NHISS評分。依據臨床療效評分標準，按照患者入院第26天時NHISS評分降低率與病殘程度對預后關系進行判斷〔7〕。根據格拉斯哥預后量表(GOS)評分標準與病殘程度對預后進行判斷。

1.3.2血清甲狀腺激素水平檢測 在基底節區腦出血患者入院的第1天、第8天、第15天和第26天，對照組在體檢日抽取靜脈血7 ml，置于試管中，經2 800 r/min離心20 min后，對血清進行提取，通過酶聯免疫熒光定量分析法對血清中三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)及游離甲狀腺素(FT4)水平進行檢測。針對病情程度不同患者的血清甲狀腺激素水平比較選用第8天檢測結果。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗及方差分析。

2 結 果

2.1兩組血清甲狀腺激素水平比較 基底節區腦出血組血清T3水平顯著低于對照組(P<0.01)，FT3水平顯著低于對照組(P<0.05)，T4和FT4水平顯著高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清甲狀腺激素水平比較結果

與對照組比較:1)P<0.05，2)P<0.01

2.2不同部位腦出血患者術后血清甲狀腺激素水平比較 丘腦出血患者血清T3水平低于基底節區和腦葉出血患者，差異有統計學意義(P<0.01)，FT3水平明顯高于基底節區和腦葉出血患者水平，差異有統計學意義(P<0.01)，而基底節區和腦葉出血患者T3、FT3水平差異無統計學意義(P>0.05)，不同出血部位患者T4和FT4差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同部位腦出血患者術后血清甲狀腺激素水平比較

與基底節區及腦葉出血患者比較:1)P<0.01

2.3不同出血量腦出血患者術后血清甲狀腺激素水平比較 基底節區腦出血量≥30 ml且<45 ml患者為A組，≥45 ml者為B組。B組血清T3、FT3水平明顯低于A組，差異有統計學意義(P<0.01)，FT4水平顯著高于A組，差異有統計學意義(P<0.01)。兩組T4水平相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同出血量腦出血患者術后血清甲狀腺激素水平比較

與A組比較:1)P<0.01

2.4腦出血患者神經功能缺損不同程度時甲狀腺激素水平比較 輕型組、中型組和重型組與對照組相比，甲狀腺激素水平差異有統計學意義(均P<0.05)，而中型組、重型組和輕型組相比，T3水平和FT3水平相對較低，T4水平及FT4水平相對較高，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 腦出血神經功能缺損不同程度時甲狀腺激素水平比較

與對照組比較:1)P<0.05；與輕型組比較:2)P<0.05

2.5腦出血患者術后一段時間血清甲狀腺激素水平比較 與對照組相比，腦出血組術后第1天、第8天、第15天血清T3水平和FT3水平顯著降低，T4水平、FT4水平顯著升高，差異均有統計學意義(均P<0.05)。腦出血組術后第26天，T3、FT3、T4及FT4水平與對照組相比差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表5。

2.6腦出血患者術后不同預后甲狀腺激素水平比較 腦出血患者輕度殘疾組與恢復良好組比較FT3顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；重度殘疾與恢復良好組比較FT3顯著降低，差異有統計學意義(P<0.01)，與輕度殘疾組相比顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；植物生存組與恢復良好組和輕度殘疾組相比顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，和重度殘疾組相比顯著降低，差異有統計學意義(P<0.01)；死亡組和植物生存組與恢復良好組、輕度殘疾組和重度殘疾組相比顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，和植物生存組相比顯著降低，差異有統計學意義(P<0.01)。各組間FT4相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表5 腦出血術后一段時間血清甲狀腺激素水平比較

與對照組比較：1)P<0.05

表6 腦出血術后不同預后甲狀腺激素水平比較

與恢復良好組比較:1)P<0.05，2)P<0.01；與輕度殘疾組比較:3)P<0.05，4)P<0.01；與重度殘疾組比較:5)P<0.01；與植物生存組比較:6)P<0.01

3 討 論

基底節區腦出血會導致垂體激素分泌出現異常，對下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能產生影響，其機制如下：①患者腦出血后，腦組織缺血和缺氧，導致應激反應提高。細胞內酶活性減少，外周組織中T4轉換成生物活性很強的T3的過程被抑制，使得無活性T3升高，導致外周組織中的T3降低。②腦組織受損，導致神經遞質出現改變，T3向T4的轉換降低，代謝速度變緩。本研究表明，腦出血患者T3降低，而T4無顯著改變，這主要是由于腦出血后下丘腦對垂體激素分泌的促進作用降低，代謝速度提高。而出血位置存在差異時，T3變化也存在顯著差異。實驗結果顯示，丘腦出血患者血清T3值比基底節區和腦葉出血更低，這主要是由于靠近中線的損傷提高了下丘腦損傷的概率。出血量超過45 ml患者血清T3值比低于45 ml患者更低，這主要是因為出血量增加，腦水腫程度較為嚴重，造成腦組織移位，增加了對丘腦的壓迫與刺激。患者腦出血后甲狀腺激素水平出現變化是機體的一種自我保護反應，用于對抗機體過度的能量損失。本研究患者在術后的第1天、第8天與第15天時血清T3與FT3水平顯著低于對照組，血清T4、FT4水平明顯超過對照組。由于腦出血后應激反應造成皮質類固醇升高，為降低顱內壓服用的地塞米松，都能對脫碘酶活性進行抑制，導致血清T3水平降低，T4水平增加。并且腦出血后造成顱內高壓、腦缺血及腦缺氧等，導致神經細胞中酶的活性大大降低，進而引發繼發性全身代謝紊亂等，導致脫碘酶活性降低，使得T4向T3轉換出現障礙，造成血清T3水平降低，T4水平升高。

腦出血病情嚴重的患者血清T3、FT3水平比病情較輕的患者更低，血清T4和FT4水平比病情較輕的患者更高。死亡患者血清上述甲狀腺激素水平的改變較痊愈及顯著進步、進步患者更加顯著。說明血清甲狀腺激素水平能夠體現腦出血患者腦損害程度及腦出血術后患者的康復情況。本研究中，腦出血患者術后第26天時，血清甲狀腺各激素水平和對照組相比無統計學差異，也就是腦出血造成的甲狀腺功能紊亂會隨病情的好轉而向好的方向發展。腦出血患者術后血清T3水平降低，T4水平升高的預后不良，早期補充外源性甲狀腺素會在一定程度上緩解病情，但低T3存在一定的保護作用，有助于降低氧耗與組織代謝率。

所以，在基底節區腦出血術后觀察血清甲狀腺激素水平的變化，對判斷病情估計預后等有很好的參考，而腦出血部位也會使甲狀腺激素水平產生很大影響。

本研究發現甲狀腺激素水平變化為基底節區腦出血患者的保護性應激反應，其改變程度和預后緊密相關，病情越嚴重，血清FT3降低越顯著，預后越差。且腦出血患者術后第26天時，血清甲狀腺激素水平和對照組相比無統計學差異，也就是腦出血造成的甲狀腺功能紊亂會隨病情的好轉而向好的方向發展。因此，對腦出血患者測定甲狀腺激素水平，能夠當成判斷病情缺損嚴重程度NHISS評分與預后的重要指標，而腦出血部位也會使甲狀腺激素水平產生很大影響。