社區老年2型糖尿病護理需求及延續性護理現況分析

王媛媛 秦花

[摘要] 延續性護理作為一種住院護理的有效延續，通過專業的指導為出院后的老年患者提供專業護理，對于疾病控制等都有積極的價值。該研究從護理需求現狀、延續性護理實施方法、延續性護理的價值等方面，對近年來我國社區老年2型糖尿病護理需求及延續性護理現況進行分析。

[關鍵詞] 社區老年患者;2型糖尿病;護理需求;延續性護理

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）10（a）-0197-02

[Abstract] As an effective continuation of inpatient care， continuous nursing provides professional care for elderly patients after discharge through professional guidance， and has positive value for disease control. In this study， the current situation of nursing needs， the implementation of continuous care， and the value of continuous care were analyzed.

[Key words] Community elderly patients; Type 2 diabetes; Nursing needs; Continuous care

2型糖尿病是在我國老年人群中有較高的發病率，且隨著年齡與病程的增加，不良血管事件風險不斷增加，預后較差，致殘率較高[1]。作為弱勢人群，老年患者對于健康認知、疾病敏感性、健康行為等有很大的不確定性，容易復發各種威脅健康的行為，患者對于行為干預的延續性與有效性、護理干預的規范性等有越來越高的認知與需求[2]。延續性護理作為出院后護理的一種基本模式，成為滿足老年2型糖尿病患者護理需求的一種重要模式。該研究對社區老年2型糖尿病護理需求及延續性護理現況進行分析，報道如下。

1? 社區老年2型糖尿病護理需求現狀分析

1.1? 影響社區老年2型糖尿病患者護理需求的主要因素分析

研究調查分析結果顯示，年齡、婚姻狀況、文化程度、居住情況、醫保類型、家庭醫生簽約情況、月收入、生活自理能力等是影響社區老年2型糖尿病患者護理需求的主要因素[3]。年齡越大的患者，其自理能力尤其是工具性自理能力也越差，患者生活自理能力會隨著年齡的增加而不斷下降。喪偶老年人、空巢老年人等獨居老年人在護理需求上需要更大。學歷與收入低的人群因出院后獲得的照護較少，因此護理需求也較大，但由于這類人群經濟原因限制，往往不會去選擇出院后的延續性護理。

1.2? 護理需求內容分析

調查顯示[4]，社區老年2型糖尿病患者的護理需求內容包括健康教育，其中以各項指標的定期檢查需求最高，其次為各種方式的健康服務、健康行為及習慣指導、家庭訪視等，但需求較低;專科護理，其中以一對一的飲食與用藥指導需求最高，還有健康檔案、糖尿病風險評估、定期血糖監測指導等需求較低的護理內容;心理社會支持，以家屬疾病知識宣講要求最高，還包括醫患溝通、糖尿病相關政策、社區宣傳疾病知識等需求均較高;并發癥防護，包括糖尿病眼病、糖尿病腎病、糖尿病神經病變、大血管病變等預防及指導，均有較強烈的需求;糖尿病護理，以飲食指導需求高，另外包括疾病知識教育、降糖藥合理用藥指導及運動指導等需求均較高;緊急護理，包括患者病情變化監測、患者液體出入量監測緊急事件處理計劃制訂、特殊標記卡佩戴等，需求較低。

1.3? 護理干預方式需求分析

調查顯示，超過50%的患者對于回院咨詢及社區門診咨詢有很高的需求，尤以回院咨詢為主，原因可能在于目前社區門診醫療服務質量仍較低，更希望在門診復查或平時隨訪的過程中獲得?？谱o士的護理服務;其次為電話隨訪方式，對于家庭訪視、網絡咨詢、社區隨訪方式的需求則很低，其原因可能在于老年人對于網絡使用不熟練，網絡環境較差，假消息較多，網上醫生、上門服務醫生、社區醫生的醫療水平無法獲得患者信任，或者擔心有社會閑散人員假扮醫生實施各種欺騙活動等[5]。

2? 社區老年2型糖尿病延續性護理服務實施

2.1? 成立延續性護理小組

各醫院根據自身情況，成立一個以3名左右責任護師為主導、若干名護士為成員的延續性護理小組[6]，責任護師負責院內護理教育、院外護理教育與隨訪監督，并盡可能聘請1名內分泌學、心理學、營養學高年資臨床醫師作為小組顧問，參與相關護理方案的制訂。

2.2? 建立健康檔案

在患者入院后就建立詳細的健康檔案，詳細登記患者姓名、年齡、職業、學歷、家庭地址、電話（有條件者可登記微信、電子郵件等其他通信方式）、家屬姓名及電話等一般資料;檢查并記錄患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、并發癥、體質量指數、合并基礎疾病、出院后治療方案、藥物使用方案及用法用量、注意方式、個體化健康教育課程等。每個患者均建立一個詳細的隨訪記錄，記錄患者出院時間、出院時血糖與血脂水平、服藥情況、用藥是否規范、低血糖情況、飲食與運動、血糖監測頻率與時間、血糖監測規范性、遵醫囑情況、本次健康教育內容、下次隨訪時間等。患者出院當天，制訂近期護理計劃，向患者及家屬進行詳細講解，包括出院后的給藥方案、藥物用法用量、飲食與運動安排、低血糖處理，指導患者及家屬掌握自我監測日記的記錄方法及相關指標自我檢測方法，記錄患者在家庭時的血糖、飲食、運動、突發癥狀、并發癥、用藥遵醫囑情況等[7]。

2.3? 護理計劃實施

團體教育實施方法：制訂各站點管轄范圍內各個居委會健康教育日期、時間、內容，在居委會內張貼通知，由責任護士電話聯系所有患者，確保全部患者都能接受團體健康教育。站點醫生與護士對患者開展糖尿病自我評估與合理治療的團體健康教育，由醫生講解2型糖尿病相關疾病知識、臨床癥狀、診斷指南、血糖自我檢測方法、藥物治療方法、潛在并發癥表現及預防措施等;由護士講解科學的飲食與運動方法、自我管理方法等。要求患者每個月定期到醫院或社區門診接受血糖檢測，每3個月接受糖化血紅蛋白檢測，有不適癥狀要及時回院復診。

個體化咨詢與指導方法：護理小組根據每一例患者前期調查情況、治療情況、恢復情況制訂護理管理方案，以飲食、運動與自我監測為主，構建短期與長期健康管理目標。根據患者個體情況進行飲食、用藥、運動與健康指導，督促患者按照護理計劃完成各項內容，疾病控制不佳時，要及時進行溝通，對患者用藥情況、就診情況、癥狀控制情況開展個體化調整與干預，合理糾正其用藥誤區與日常管理誤區，并告知其高危因素，要求日常生活中嚴格規避相關因素[8]。

2.4? 護理干預方式

采用隨訪與實時交流相結合的方式對患者進行護理干預，隨訪包括電話隨訪、家庭訪視等，對患者用藥、飲食、運動進行動態化評估與記錄，及時發現并有效處理病情變化的潛在危險因素，督促患者按照護理計劃、疾病控制要求堅持科學有效的自我護理與管理，并通過電話隨訪、家庭訪視等及時為患者提供專業的指導。實時交流主要包括短信、QQ、微信等方法，鼓勵患者主動向護理小組提出問題，報告病情，小組成員要及時向患者進行解答;鼓勵病友之間相互交流，分離經驗，開展實例教學。提醒患者及時復診，根據患者需要安排團隊成員協助患者預約掛號或陪同檢查[9]。

3? 社區老年2型糖尿病延續性護理的價值

①延續性護理提高了患者的自我護理能力。自我護理能力是患者促進與維護身心健康所獲得的一種能力，是個體自我護理行為形成的基礎提高2型糖尿病患者的自我護理能力有助于提高其疾病管理水平。延續性護理通過向患者提供護理工具與技能，延長了護理服務時間，通過醫護人員的專業監督指導，提升患者自我健康行為與意識，使患者及其家屬能夠做好充分的自我護理準備，使其能夠在不同的醫療服務機構間發揮積極作用，提高自我護理能力，最大限度滿足患者心理與生理需求[10]。②提高了患者的治療依從性。延續性護理為患者提供了較為完善的護理服務，滿足了患者的護理需求，通過醫院與社區聯合的護理模式，為患者出院后的疾病控制提供專業的護理服務，及時了解血糖控制情況及并發癥發生情況，給予專業化指導，通過定期隨訪與及時交流對患者進行監督指導，提高了其治療依從性。③提高了患者生活質量。延續性護理使患者藥物服用、飲食、運動等管理水平顯著提高，患者能夠充分了解、認識自身情況，在科學的飲食指導與運動鍛煉下，提高治療效果，有效改善生理職業與生理機能，全面提高患者生理狀況，改善病情，提升生活質量。

[參考文獻]

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[2]? 王艷梅，李明，萬婭姣，等.2型糖尿病患者的延續護理體驗和需求[J].老年醫學與保健，2018，24（5）：66-68.

[3]? 王小麗，孫孝君，王永，等.社區慢性病老年人延續性照護需求的現狀調查及對策[J].中國實用護理雜志，2016，32（16）：1205-1209.

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[7]? 孫啟芳.延續性護理干預對老年2型糖尿病患者的療效及自我護理能力的影響[J].貴州醫藥，2017，41（8）：889-890.

[8]? 楊春琴，賀學敏，陳翠萍，等.醫護合作責任制護理模式對社區老年2型糖尿病患者的管理效果研究[J].中國全科醫學，2015，13（31）：3803-3806.

[9]? 穆曉云，許立薇，丁艷萍.基于新媒體平臺的延續護理對老年糖尿病患者自我效能水平的影響[J].中國醫科大學學報，2018，47（4）：91-93.

[10]? 姜雪蓮，白國欣，鄭新英，等.延續護理對2型糖尿病患者自我護理能力、治療依從性及健康行為的影響[J].重慶醫學，201746（S1）：436-437.

（收稿日期：2019-07-01）