中國健康促進中的協同治理：結構、政策與過程*

唐賢興 馬 婷

引 言

本文試圖從協同治理的維度，來闡述中國在促進民眾健康的過程中積極公共政策所蘊含的含義和意義。作為一個制度和過程，協同治理對于促進健康和推動健康權的實現而言是一個至關重要的途徑，它構成了積極公共政策的一個重要方面。在中國的健康促進領域，既強調健康的全社會共享共建，也強調協同治理中政府的主導作用。這是一種中國表述，也是一種中國經驗。強調整個社會對健康權的實現負有各自的義務，并不意味著政府推卸責任的消極態度，而毋寧說是政府在認識上的一個積極轉變。人們可以從健康權概念所包含的內容與外延上看到，國家和政府并不需要對健康所涉及的一切方面和人們對健康權利的所有希望都負起全部的責任。因此，承認、允許和鼓勵政府之外的各社會主體參與到健康治理的過程中來，恰恰能夠說明公共政策正在朝向積極的方面轉變。

本文使用“積極公共政策”概念來描述和分析健康促進上的協同治理、政府在協同治理中的角色以及國家對于協同治理本身所持的態度與政策。這一概念與德雷茲和阿瑪蒂亞·森所使用的“公共行為”(Public Action)十分相似。在他們那里，公共行為并不是國家特有的或排他的活動與行為，而是包括民眾所采取的多種形式的社會行為，盡管國家在貧困、衛生、健康等領域起著主導作用。他們提出，政治經濟發展到現代社會，公共行為領域包括了諸多非國家行為體活動，這些行為體都應該也可以在社會中有所作為，因此，國家的積極作用絕非是取代了其他行為體而行事(1)[印] 讓·德雷茲、阿瑪蒂亞·森：《饑餓與公共行為》，蘇雷譯，社會科學文獻出版社2006年版，第19頁。。隨著改革開放以來社會的成長和社會行為體參與能力的提高，各種非政府行為體在促進健康中的作用日益顯現。然而，在中國的治理情景中，國家和政府主導著協同治理的過程，其在促進健康上的作用是無可替代的。

一、健康促進與協同治理：動力和機理

協同治理是當前公共管理者的核心活動。在某種程度上，對它的形成機理的考察實際上就是對其形成條件和需求的考察。隨著近幾十年來新公共管理運動的發展，協同治理(Collaborative Governance)概念和觀念越來越受到公共行政領域的廣泛關注。民營化(Privatization)、分權化(Decentralization)、去官僚化(Debureaucratization)等術語被用來描述和分析協同治理的內涵和特征，而合作治理(Cooperative Governance)、網絡治理(Network Governance)、整體性治理(Holistic Governance)、多中心治理(Polycentric Governance)等概念，經常被不同的研究者當作與協同治理共通的概念加以使用。

研究者給出關于協同治理的很多定義，在嚴格的意義上并沒有多少差異。一種普遍的看法是，協同治理是指政府和非政府行為體在既定政策領域內進行常態化互動，政府不再一手包攬對政策問題的界定及執行方式的選擇(2)P. D. Culpepper, Institutional Rules, Social Capacity, and the Stuff of Politics, Cambridge: Harvard University, 2003, p. 4.。阿格拉諾夫(Agranoff)和麥圭爾(McGuire)用“協作性公共管理”(Collaborative Public Management)概念來描述同樣的治理情景，認為公共組織與非公共組織的協作過程形成了一種新型的政府間互動關系，這種關系體現在多元組織通過協作來解決單個組織無法/不易解決的問題(3)[美] 羅伯特·阿格拉諾夫、邁克爾·麥圭爾：《協作性公共管理：地方政府新戰略》，李玲玲等譯，北京大學出版社2007年版，第3頁。。

協同治理強調了多元行為體之間的互動與合作，它可以是“組織內”(Intra-Organizational)的協同，也可以是不同組織的“組織間”(Inter-Organizational)協同。協同的具體內容，按照英國學者希克斯(Perri6)的說法，存在著四個維度上的跨界合作，包括在政策制定、項目管理、服務供給、面向個體過程中的協同(4)Perri6, “Joined-Up Government in the Western World in Comparative Perspective”, Journal of Public Administration Research and Theory, Vol. 14, No. 1, 2004, pp. 103-138.。從功能和意義上來說，協同治理能夠聚集公共部門、非營利性組織、營利性機構與民眾個人的力量與資源，它既是一種組織模式或組織關系模式，要求破除傳統官僚制政府中的等級壁壘；同時它也是一種在既定的限制條件下尋找一個解決復雜問題的方法，希望通過制度化與常態化的跨領域機制建設，使不同組織間、以及組織與外界能夠更好地分享信息等資源，為共同目標而進行制度化合作。

產生協同治理的需求，或者說形成協同治理的第一個機理，與問題的性質以及由此所導致的邊界管理和資源依賴相關。當今世界幾乎所有的公共事務，很少是具有單一性質、單一根源的問題，它們與其他問題高度相互依賴，且在根源上常常互為因果。過去幾十年的實踐已經使治理者認識到，這些跨邊界問題(Cross-Cutting Issues)往往是復雜的，借用一些學者的說法，它們是公共政策中難以解決的棘手問題(Knotty Problems)(5)Ira Sharkansky, Politics and Policymaking: In Search of Simplicity, Boulder, London: Lynne Rienner Publishers, 2002, p. 177.，或者說是那些“沒有解決辦法的惡劣議題”(6)M. M. Harmon and R. T. Mayer, Organization Theory for Public Administration, Glenview, Ill.: Scott Foresman, 1986, p. 9.。針對這類問題，傳統的官僚制組織已經沒辦法來應對，因為官僚制組織下所面臨的那些問題，既很容易界定，目標也很明確。而在后官僚體制下，政策制定和公共管理所要求的能力、技巧，與傳統行政管理相關的能力、技巧是不同的。在這里，管理常常發生在政府與非政府組織的“邊界上或者邊界之外”(7)H. B. Milward, “Symposium on the Hollow State: Capacity, Control and Performance in Intergovernmental Settings”, Journal of Public Administration Research and Theory, 8(2), 1996, pp. 225-242.，由此形成了各種組織之間緊密的相互依賴關系——這是一種共生關系，公共管理者不得不將大部分時間用來處理這種相互依賴關系(8)D. F. Kettle, Sharing Power: Public Governance and Private Markets, Washington, D.C.: Brookings Institution Press, 1993.。對共生關系的管理，就是對邊界的管理，即通過“共同決策和集體執行”(9)C. Alter and J. Hage, Organizations Working Together, Newbury Park, Calif: Sage, 1993.來應對棘手的政策議題。正是在這個意義上，有學者提出，“強調國家-社會協同治理的原因主要是因為重建新的治理秩序的需要”(10)俞可平：《重構社會秩序走向官民共治》，《國家行政學院學報》2012年第4期。。

健康保障和健康權問題，正是這樣的邊界問題或跨界問題。它是一個公共衛生領域的問題，但又不只限于衛生領域，還涉及到環境、保障、教育、就業等諸多的其他領域。對于民眾的健康而言，它首先是一個特定地域范圍(比如國家、地區和社區)里的問題，但疾病和人口在不同空間里的流動已經使地域失去了原先管理上的意義和含義。所有這些方面的變化或事實，意味著要尋找出有關健康問題的界線和邊界是極其困難的。因此，無論是全球治理，還是中國的實踐，都已經認識到需要通過某些類型的有效協作才能對健康問題做出恰當的應對。在民眾健康及其權利保障上，盡管國家和政府承擔著諸多方面的義務，但絕非國家和政府能夠做到大包大攬，相反，它們履行義務的能力，經常取決于與社會中大量的非政府行為體的合作，因為后者都擁有為完成一項任務所需的不同類型和不同層次的技術、資源和能力。各參與者之間的相互依賴性越強，協調與協作的需要就越大(11)[美] 羅伯特·阿格拉諾夫、邁克爾·麥圭爾：《協作性公共管理:地方政府新戰略》，李玲玲等譯，北京大學出版社2007年版，第33頁。。

在健康權保障上形成協同治理需求的第二個機理，與健康權本身的性質相關。健康權是與健康相關的一組權利，而不是一個權利。聯合國大會1948年12月10日通過的《世界人權宣言》(第25條)把健康權確定為社會經濟文化權利的一部分，并對其內涵做出明確的界定，“人人有權享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準，包括食物、衣著、住房、醫療和必要的社會服務；在遭到失業、疾病、殘廢、守寡、衰老或在其他不能控制的情況下喪失謀生能力時，有權享受保障”。由此可見，健康和健康權是與公共衛生治理相關的，但不只是公共衛生管理部門的事情。世界衛生組織在把健康權定義為人權之后，進一步把健康權理解為“享有有效和完整的衛生體系的權利，包括衛生保健和健康的基本決定因素”(12)World Health Organization, “The Right to Health”, 2007, Http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323_en.pdf.。“健康的基本決定因素”或“健康的社會決定因素”的提法，說明了健康(權)受到政治、經濟、社會、文化、環境、教育、醫療、就業等多種因素的綜合影響，這些因素是相互聯系在一起的。因此，健康促進和保障問題不只是政府衛生管理部門的事情，而需要在政府體系內的多個部門之間實現協調和合作。另一方面，重視和促進健康權的實現依賴于全社會合力的形成，需要更多的社會部門團結在一起，共同努力來應對和解決健康問題。在中國，黨的十八大報告提出了構建中國特色社會主義社會管理體系的方向和要求，要加快形成“黨委領導、政府負責、社會協同、公眾參與、法治保障的社會管理體制”，這也為健康權保障上的合作治理指明了方向。

二、健康促進與協同治理：中國的表述

在全球范圍內，健康促進領域的實踐和有關人權研究文獻，越來越從人權的意義上來理解和解決健康問題。不過，由于健康權是由“健康”和“權利”這兩個概念結合在一起而形成的術語，因此，它很容易被理解為是人們享有健康的權利。措辭上的多樣性和模糊性，比如健康權(Right to Health)、健康保護權(Right to Health Protection)、健康保障權(Right to Health Care)、健康權利(Health Rights)，等等，意味著人們對健康權的含義有著不同的理解，存在著不同的期待。盡管如此，有一點是肯定的，即健康權并不意味著要確保每一個人完美的健康(Perfect Health)，或是獲得維持或達到完全健康所需要的一切東西的權利。特貝斯(Toebes)提出，健康權不是指獲得健康的權利，并非包括有關健康的一切事項(13)[挪] B. 特貝斯：《健康權》，載[挪] A. 艾德等編《經濟、社會和文化權利教程》，四川人民出版社2004年版，第141頁。。

現在形成比較能被接受的看法是，健康權的范圍包括兩個方面的構成要素。一個是關于健康保障的，包括治療和預防保健；另一個是與“健康的基本前提條件”相關的，諸如安全的飲用水、適當的衛生設備、環境衛生和職業衛生等。在這樣的范圍界定下，健康權有著特定的核心內容。核心內容是指那些國際社會中國家理應予以立即加以實現的事項，即不管其可獲得的資源狀況如何，在任何情形下國家都必須保證實現的那些要素。根據世界衛生組織制定的“人人享有健康”戰略(14)WHO, “Global Strategy for Health for All by the Year 2000”, chap.3, para. 1, 1981.和“初級保健”戰略(15)WHO, “Primary Health Care: Report of the International Conference on Primary Health Care”, 1979.的規定，健康權的核心內容包括母嬰保健(包括計劃生育)、對主要傳染病的免疫、對普通傷病的適當治療、基本藥物的提供等方面的保健規定，以及關于普遍健康問題及其預防和控制方法的教育、食物供應和適當營養的促進、安全用水和基本衛生設備的足夠供應等方面的有關健康基本前提條件的規定。

可能是由于健康權概念的模糊性及其在學理上的爭議性，導致了國際和國家的人權實踐中普遍有意回避對健康權下確切的定義，但在正式的法律文書中卻把健康權明確規定為一項基本人權。自世界衛生組織1946年7月22日簽署的《世界衛生組織憲章》首次把健康權宣布為基本人權之后，已經有109個國家在本世紀到來之前在其憲法中承認了健康權(16)E. D. Kinney, “The International Human Right to Health: What Does This Means for Our Nation and World”, Indiana Law Review, Vol. 34, 2001, p. 1465.。目前，中國的憲法尚未有關于健康權方面的規定，但早在1987年施行的《中華人民共和國民法通則》已經做出了“公民享有生命健康權”的規定(第九十八條)。有研究者認為，盡管這種措辭涉及到了健康權的一些內容，但基本上還是一種“消極權利意義上的不規范用法”(17)任夢華：《健康權憲法保護研究》，東南大學博士學位論文，2015年，第15頁。，健康權在這里還沒有被看作是一項獨立的權利；而從國際實踐及其趨勢來說，健康權應該成為獨立的人格權，它的內容至少可以包括健康維護權、勞動能力保持權和健康利益支配權等方面(18)王利明、楊立新等編：《人格權法》，法律出版社1997年版，第61頁。。

健康權雖然尚未被法律確立為一項獨立的人權，但在“健康中國”戰略的主導下，健康權作為一種基本權利日益成為中國國家治理和人權建設的重大問題而正在進入議事日程(19)唐賢興、馬婷：《積極的公共政策與健康權保障：新議題和新框架》，《復旦政治學評論》2018年第19輯。。其中，2017年9月國務院新聞辦公室發布的《中國健康事業的發展與人權進步》白皮書是一個標志性的行動，它明確提出了“健康權是一項包容廣泛的基本人權”，并指出健康權“是人類有尊嚴的生活的基本保證，人人享有公平可及的最高健康標準”(20)國務院新聞辦公室：《中國健康事業的發展與人權進步》，2017年。。目前中國已經初步形成了一個促進健康、保障人民健康權益的積極公共政策體系，其基本格局是以憲法為總領，以民事和衛生行政法律法規及地方性法規等為基礎，以健康領域的戰略、綱要、計劃和措施等為行動指南。從發展趨勢來看，這個政策體系正在以權利為本位而不斷重構或變革。

在這個政策框架里，中國就保障和促進健康權問題形成了有特色的協同治理結構。作為一個跨域問題，在促進健康、保障健康權領域，根據中國的實踐，人們至少可以看到存在著三個層面上的協同治理過程與現象。一是國家-國際的互動。利用國際國內兩種資源進行合作，是全球和國家在人權治理上的現實需要。中國同WHO就健康促進開展了多方面的合作，就是這樣的互動現象。二是跨領域協同。這是在政府、市場與社會之間所展開的合作。政府通過服務外包與企業進行合作、政府與社區合作進行健康權宣傳、NGO與政府合作進行醫療救助，等等，就是這樣的跨領域協同例子。三是政府體系內的跨部門協同。這是狹義上的跨部門合作(21)在國際學術界，跨部門合作是一個廣義的概念，不僅指政府內各部門之間的互動行為與協作關系，而且也指政府體系與社會和市場領域的行為體之間的合作關系。與跨部門合作概念共通的概念“府際關系管理”(IGM)，也是這樣一個廣義的概念。在這些概念下，人們一般都承認，通過跨部門合作可以創造和增進公共價值。參見[美] 尤金·巴達赫：《跨部門合作——管理“巧匠”的理論與實踐》，周志忍等譯，北京大學出版社2011年版，第13頁。。在“健康中國”戰略目標下，衛生計生委、財政部、教育部、環境保護部、食品藥品監督管理總局、人力資源與社會保障部、體育總局等部門之間已經產生了跨部門合作的需求，并開始了相應的行動。上述三個層面協同關系的形成及其過程，借用奧圖爾(O’Toole)的說法，就是通過跨越組織結構來應對棘手問題(22)L. J. O’Toole, “Treating Network Seriously: Practical and Research-based Agendas in Public Administration”, Public Administration Review, Vol. 57, No. 1, 1997, pp. 45-52.。在中國的制度和語境下，協同治理有著它自己特殊的表述。

在今天中國的治理實踐中，“協同治理”無論是作為一個概念或觀念，還是作為一套制度和方法，都已經不是一個新鮮的事物。從高層到地方直至基層，各個層次的治理者都已經意識到協同治理的重要性。官方所說的協同治理，主要是就社會管理領域的治理而言，規范的官方表述是“社會協同”這個術語。學術界在很多領域對中國協同治理的描述和分析，大多是從社會治理領域的“社會協同”概念所做的延伸。而且，在中國，社會治理概念本身的提法及其含義，也經歷了一個變化。

社會治理是最近幾年才被官方頻繁使用的，以顯示與早先所使用的“社會管理”相區別。2002年黨的十六大在認識和反思政府職能時，確定要將社會管理納入政府的一項主要職能。這是高層對中國發展戰略和治理實踐進行反思的結果。長期以來，中國的現代化發展戰略是以經濟建設為中心的，社會建設并沒有成為最重要的議題而受到應有的重視，從而出現了所謂經濟建設和社會建設“一條腿長一條腿短”的問題。十六屆四中全會提出“推進社會管理體制創新”是一個積極的轉變。但是，與“管理”只有一字之差的“治理”，此時尚未進入正式的官方文件，盡管此前的十多年里，國內外學術界已經把“治理”當作一個時髦概念而進行廣泛的探討。2007年，黨的十七大雖然延續了“社會管理”的提法，但在體制架構上已經明確提出要“建立健全黨委領導、政府負責、社會協同、公眾參與的社會管理格局”。“社會協同”的正式官方表述，應該是在這個時候提出和確立的。

五年后黨的十八大再次強調構建中國特色社會主義“社會管理體系”的重要性，在十七大提出的四個要素的基礎上，把“法治保障”納入到了這個社會管理體制之中。十八屆三中全會提出要“創新社會治理體制、改進社會治理方式”，這是“社會管理”升級到“社會治理”的開始。從此，無論是國家和政府治理，還是社會協同治理，都開始包含了更多新的內涵，包括系統治理、依法治理、源頭治理、綜合施策等新的觀念、認識和做法。

從社會管理到社會治理的轉變，是中國社會治理的發展主線。十八屆五中全會的決議中出現了“社會治理精細化”的提法，這是要將社會治理真正有效運行起來的一個實踐要求，而不是意味著社會治理從社會管理演變到社會治理之后的又一個新的階段。但由此形成的社會治理格局，內涵和價值更加豐富了。五中全會提出的要“構建全民共建共享的社會治理格局”，突出了“全民共建共享”的價值。2017年，黨的十九大進一步提出“以人民為中心”的理念，并在這一理念下提出要“打造共建共治共享的社會治理格局”。

三、促進健康權的協同治理：結構與過程

在“共建共治共享的社會治理格局”這樣的理念和發展趨勢下來考察中國在促進健康和健康權領域的協同治理，人們或許會形成很多新的認識。保障健康、促進和實現健康權，不是孤立的國家制度，而是多項制度安排與要素構成的系統工程，包括政治、經濟、文化、法律和觀念等方面的保障，要求各項要素之間相互協同配合，形成綜合保障力量(23)胡錦光、韓大元：《當代人權保障制度》，中國政法大學出版社1993年版，第26頁。。這就要求系統性的戰略設計、行為主體間的良好合作，以及政策措施的有效執行與監測評估。中國在促進健康、保障健康權問題上的協同治理，其結構與過程至少可以在國際協同、跨部門協同、全社會協同等三個維度得到較為充分的觀察。

(一)國際協同

我們首先把中國參與國際公約、并在國內的政策實踐中內化國際制度和規范，視為國際協同的一個重要方面。從履約的過程來檢視國際協同，可以發現，這種國際互動與協作形式具有多方面的功能。對中國來說，協同起著監督、指導、幫助、建議等方面的作用，這是國際制度對國家行為的塑造。對國際社會和國際制度來說，通過這種塑造，使中國能夠成為全球治理中的一個重要角色，并對全球的衛生和健康治理以及健康權的實現貢獻中國智慧。

中國以履約形式表現出來的國際協同，其態度與進展得到了國際社會的肯定。中國較早簽署并批準了《世界衛生組織組織法》，而且，值得關注的是，在已經加入的27項國際人權公約(包括《經濟、社會和文化權利公約》、《兒童權利公約》，等等)中，已經多次接受有關國際機構的檢查、督促和審議。此外，在直接或間接跟健康相關的國際行動方面，中國加入了《國際衛生條例》、《麻醉藥品單一公約》、《精神藥物公約》等國際公約，積極響應《兒童生存、保護和發展世界宣言》，參與制定《阿拉木圖宣言》，簽署《維也納宣言和行動綱領》、《開羅行動綱領》、《聯合國千年宣言》、《聯合國可持續發展目標》等一系列相關國際會議文件。在國際社會的推動下，中國積極履行自己的義務。比如，中國認真履行《國際衛生條例(2005)》，2013年確保及時報告人感染H7N9禽流感病例，2014年確保國家埃博拉防范預案就緒，通過協調國家22個相關部委、在全國259個口岸中(共285個)都推廣采用了《國際衛生條例》的標準要求(24)國家衛生計生委、世界衛生組織：《中國-WTO國家合作戰略(2016-2020)》，2016年。。2011年和2014年，國家食品藥品監督管理總局兩次通過了WHO對國家疫苗監管體系的評估(25)國家食品藥品監督管理總局：《我國疫苗國家監管體系通過WHO再評估新聞發布會》，http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0849/102360.html，2014-07-04。。積極履約產生了多方面的成果。例如，在增進兒童健康上，WHO曾提出的目標是希望成員國將5歲以下人群乙肝表面抗原流行率降到1%以下，這一目標應于2017年前完成，而中國在2014年就已提前超額完成。在重大疾病控制上，中國也提前實現了聯合國千年發展目標所確定的結核病控制指標。

除履約外，國際協同的第二個重要形式是中國與國際社會的合作。中國與國際社會的合作是衡量對外開放以來中國國際化水平的一個重要維度，經由這種合作，中國獲得了國家發展的機會、資源和能力。實際上，早在二十世紀九十年代，中國便開始積極展開與國際社會的互動合作。例如，世界銀行、全球環境基金(GEF)與原國家經貿委曾共同合作，開展“中國節能促進項目”和“中國可再生能源商業化促進項目”。根據《蒙特利爾議定書》，世界銀行為中國提供贈款金額1.68億美元，用于在中國分四批次推動102個淘汰消耗臭氧層物質的項目，淘汰量達到約7.07萬噸。但由于當時中國政府能源管理部門多頭分散、職能交叉，影響了項目的進展和效益(26)楊丹輝：《能源與環境領域的國際合作及對策》，《國際經濟合作》2001年第8期。。

最近一些年來，中國與國際社會在促進健康議題上的合作進展很大。2016年，聯合國駐華系統與中國政府共同商定發布《2016-2020年聯合國對華發展援助框架》。根據框架的規定，這一合作優先關注的三大重點領域是：減貧與促進公平發展、生態環境改善與可持續發展、加強中國參與全球事務。其預期成果也非常明確，強調讓更多人能夠享受更好生活條件和更多發展機會，讓更多的人享受更潔凈、更健康和更安全的環境，在此過程中，脆弱人群和弱勢人群是重點關注對象，此外，實現中國與世界的互利互惠。該項發布意味著，中國與聯合國系統的戰略合作伙伴關系將繼續得到加強。2016-2020年與中國“十三五”規劃的時間正好一致，也是落實SDGs的第一個五年。從聯合國方面來說，它希望通過該框架能對聯合國駐華國別小組進行指導，目標是配合中國“十三五”規劃推動中國重點領域的發展。而對中國來說，中國不僅希望獲得國際社會的幫助和指導，也希望通過合作為全球發展事業做出中國應有的貢獻(27)聯合國駐華協調員和中國商務部領導人對該框架的意義做出了各自的表述，參見《<2016-2020年聯合國對華發展援助框架>在京發布》，http://world.people.com.cn/n1/2016/0112/c1002-28042989.html。。

如果說上述的國際協同案例更多地體現出了消除健康權障礙的意義，那么，中國與WHO的合作案例，則是直接關乎健康權促進的內容。中國與WHO的合作領域十分廣泛。目前中國共有65個(大陸地區59個)WHO合作中心，它們也在為國際衛生和安全做出貢獻。2014年，國家食品藥品監督管理總局與WHO簽署了合作意向書，次年又與WHO駐華代表處簽署了關于藥品監管與食品安全的合作框架文件。2016年，中國與WHO實現了更進一步的合作，雙方簽署發布了2016-2020合作戰略，確定了衛生政策、技術、人力資源等領域的合作。在這個合作框架中，雙方確定了六個戰略優先領域，包括實現全民健康覆蓋、降低公共衛生風險、提高對食衛產品與技術的監管能力、實現所有政策的健康承諾、應對環境變化對健康的影響、擴大中國對全球衛生工作的貢獻。

在考察國際協同時，我們也不能忽視中國與國際社會的一些非政府行為體的合作所產生的積極影響。畢竟，在當今變動中的全球相互依賴體系影響下，各種非國家行為體都擁有程度不等的能量，它們都參與了國際社會的價值分配過程，或在努力尋求這種價值分配(28)參見[日] 星野昭吉：《變動中的世界政治》，劉小林等譯，新華出版社1999年版，第376、377、381頁。。一些學術研究文獻已經注意到了，國際上各種不同的非政府組織，在很多方面對中國產生影響。朱健剛認為，國際NGO在中國缺乏足夠的法律和制度保障，但逐步發現了它和中國推動可持續發展的國家戰略存在許多契合點，即具備自身活動的一定正當性，因而通過文化嵌入的方式影響和改變當地的治理文化和價值觀念(29)朱健剛：《國際NGO與中國地方治理創新——以珠三角為例》，《開放時代》2007年第5期。。因此，中國也應該積極利用這些行為體的能量和能力，通過合作來共同應對一些重要的政策議題。有一些這方面的案例可以說明中國的國際協同進展。早在十多年前，中國政府政策咨詢對象的范圍已經逐漸多元化(30)Steve Tsang, “Consultative Leninism: China’s New Political Framework”, Journal of Contemporary China, Vol. 18, No. 62, 2009, pp. 865-880.，合作者涵蓋了營利組織和非營利組織、學術機構與金融機構等多種類型。例如，原衛生部和蘭德公司曾合作開展創新性和實踐性的研究，主題為“中國農村健康保險實驗”。原衛生部統計信息中心、亞洲開發銀行、哈佛大學公共衛生學院聯合開展“中國農村衛生安全問題”研究(31)王紹光：《學習機制與適應能力：中國農村合作醫療體制變遷的啟示》，《中國社會科學》2008年第6期。。2015年，國家自然科學基金委員會與英國研究理事會(RCUK)正式聯合發起“大氣污染與健康效應”重大國際合作計劃項目，對北京等超大城市大氣污染物的來源與排放、污染過程、暴露科學和對人類健康影響、解決干預等四個方向開展合作支持(32)范英杰、魯榮凱：《重大國際合作研究計劃項目的發起、組織與實施：以中英“大氣污染與人類健康”重大國際合作計劃為例》，《中國科學基金》2016年第3期。。2017年，蓋茨基金會與原國家衛生計生委合作，共同在四川涼山州啟動了艾滋病防治和健康扶貧項目(33)原衛生計生委，http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/xwfb/201711/9a6088b4c1e6460285f962fc3ca35c50.shtml，2017-11-21。。

總之，國際協同的過程，既是中國經由國際協同來促進中國健康問題的解決過程，也是中國參與全球治理的過程。中國是醫療衛生、健康、發展和人權等領域國際合作的倡導者、推動者和踐行者。

(二)跨部門協同

政府體系內各部門之間的協同，是實現整體性治理的需要。這種形式的協同，在學術界關于政府間關系或府際管理的研究文獻中占有重要的地位。從協同的角度來定義，府際管理是解決政府間問題的過程，其環境具有高度不確定性和復雜性，途徑是通過創造和利用政府網絡和非政府網絡來實現(34)D. S. Wright and D. Krane, “Intergovernmental Management (IGM)”, in J. M. Shafritz, ed., International Encyclopedia of Public Policy and Administration, Boulder, Colo: Westview, 1998, p. 1162.。經濟合作與發展組織(OECD)將跨部門協同機制分為“結構性”(Structural)和“程序性”(Procedural)兩大類(35)OECD, PUMA/MPM, “Government Coherence: the Role of the Centre of Government”, 2000.。

然而，長期以來，中國政府行政體制改革中一直面臨的一個難題是，所有的改革在促進政府間協作和合作問題上似乎效果不大。一些研究者從資源制約、組織的合理性與正當性證明、組織間的信任等三個角度來解釋政府部門之間沒能產生協作、或者協作不夠充分的原因(36)余亞梅、唐賢興：《政府部門間合作與中國公共管理的變革》，《江西社會科學》2012年第9期。。行政體制等問題是其中的重要原因之一，雖經過多輪改革，中國現行的行政體制仍然存在一些問題，比如，有些部門仍然機構臃腫、人浮于事；部門之間的人財事權劃分不夠合理，存在權力與利益的博弈；部門之間的職能相互分離并在實踐中難以融合，存在管理盲區等。不過，很多時候部門間難以形成相互依賴與協作可能是因為缺乏一個外部權威力量來推動它們的協作。順著這樣的思路，某種類型的協調機構可能會被建立起來。國務院扶貧辦、全國愛國衛生運動委員會、國家信息化領導小組和全國綠化委員會等的設立，是在跨領域政策上進行協同合作的嘗試與舉措。而為了有效推行“河長制”這種跨部門的機制，廣東成立了省級流域管理委員會，省會廣州市則相應成立了包括建委、環保局、規劃局、市政園林局等多個部門在內的水系建設指揮部，目的就是對水域進行更有效的協同治理(37)任敏：《“河長制”：一個中國政府流域治理跨部門協同的樣本研究》，《北京行政學院學報》2015年第3期。。然而，在實踐中依然存在諸多的復雜性和不確定性，主管部門照樣可以找到工作不力的借口，比如，“部門行政級別低于被協調機構”在以往經常成為這樣的一種托詞(38)周志忍、蔣敏娟：《整體政府下的政策協同：理論與發達國家的當代實踐》，《國家行政學院學報》2010年第6期。。與此同時，“大部制”改革(2013年)或許是解決原先部門間協作不力的另一種思路和嘗試。這種嘗試是希望通過多個政府部門的整合來提供整體化公共服務的方式，比如原衛生部和原計劃生育委員會合并為現今的衛生計生委。

隨著“將健康融入所有的政策”被確定為中國健康促進政策設計的重要方向，上述原先那些試圖促進部門間協作的思路和途徑，可能無法滿足需要了。在這樣的情況下，根據漢夫(Hanf)所強調的“聯合的政策制定”(39)Kenneth Hanf, “Introduction”, in K. Hanf and F. W. Scharpf, ed., Intergovernmental Policy Making: Limits to Coordination and Central Control, London: Sage, 1978, p. 3.和普瑞斯曼與韋爾達夫斯基(Pressman and Wildavsky)所強調的“共同行政管理過程”(40)Jeffrey L. Press and Aaron Wildavsky, Implementation, Berkley: University of California Press, 1973.來促進部門間的協同，可能是一種更為迫切和現實的途徑。WHO的《渥太華憲章》要求各國“制定跨部門跨層級的健康促進政策”，中國積極響應“將健康融入所有政策”的政策理念，在規劃和實施“健康中國”戰略框架時，明確提出要鼓勵、支持與促進各部門間的合作。經過近幾年的努力，中國通過黨和政府頒布綱領性文件、再由部門出臺細化文件的方式，初步形成了促進健康權的跨部門治理結構。

這其中，較為典型的有以下幾個部門間的協同。一是衛生計生部門和環境保護部門的協同。根據《中共中央國務院關于加快推進生態文明建設的意見》和《“健康中國2030”規劃綱要》等綱領性文件，環境保護部與衛生計生委建立了跨部門合作機制，共同進行環境與健康影響調查，以提供咨詢和科學論證等多種方式互動，并于2017年共同制定了《國家環境保護“十三五”環境與健康工作規劃》，明確提出保障公眾健康是其工作的一個核心目標。二是衛生計生部門和教育部門的協同。根據《“健康中國2030”規劃綱要》等綱領性文件，國務院印發了《“十三五”衛生與健康規劃》的通知(國發[2016]77號)，試圖促進眾多相關部門就衛生和健康問題實現協同與合作。衛計委發布的兩個部門文件，即《關于加強健康促進與教育的指導意見》(國衛宣傳發[2016]62號)、《“十三五”全國健康促進與教育工作規劃》(國衛宣傳發[2017]2號)，則進一步細化了衛生與教育工作的聯動。另外，衛生計生部門積極協助各部門建立實施健康影響評估制度，并與學校、社區、企業和醫院等協同開展健康促進活動。

事實上，促進健康的跨部門協同并不限于上述這些部門間的關系。比如過去幾年來，實施農村義務教育學生營養改善計劃等項目，就是由眾多的職能部門聯合開展的。在落實《國民營養計劃(2017-2030年)》的過程中，國家衛生計生委、農業部、體育總局等多部門聯合召開工作會議，并舉辦各種培訓班，深入宣講計劃內容，部署具體的實施工作(41)《貫徹落實國民營養計劃(2017-2030年)工作會議暨培訓班召開》，http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/tpxw/201712/b38489a297b34341bac230376a37c053.shtml，2017-12-28。。

國家不同領域政府部門權力與資源的不平衡、決策主體對政策形勢認知與研判的分歧，都會加劇政策的外部性效應，從而阻礙協同的推進。好在這些方面的阻礙因素正在實踐中逐步得到解決。完善公共政策的戰略框架、培育協同合作的行政文化、開展部門間的系統性對話，等等(42)A. Matei and T. C. Dogaru, “Coordination of Public Policies in Romania: An Empirical Analysis”, Procedia-Social and Behavioral Sciences, Vol. 81, No. 2, 2012, pp. 65-71.，這些有利于推進部門協同的條件正在形成過程中。

(三)社會協同

促進健康的積極公共政策，是一種能把全社會都動員起來、參與到健康治理過程中來的公共政策。政府有它自身的局限性，但允許、鼓勵和促進其他多元行為體的積極參與，可以彌補其局限性。經過長時期的改革開放，社會中的多元化主體已經逐漸開始參與社會治理，雖然其中很多是被動式的參與(43)薛瀾、陳玲：《中國公共政策過程的研究：西方學者的視角及其啟示》，《中國行政管理》2005年第7期。，但政府至少可以通過不同的組織形態來提供公共物品(44)鄧國勝：《公共服務提供的組織形態及其選擇》，《中國行政管理》2009年第9期。。可以說，與非政府行為體多種形式的合作，表明了國家已越來越意識到調動各種社會和市場主體發揮其在治理中積極作用的重要性。

在這里，我們將從市場、社區、NGO、民眾個人等幾個方面，來認識政府與社會的協同治理在促進健康的過程中所體現的價值和特點。

首先，就市場協同而言，從總體上來說，把基本公共服務提供推給市場，是不可取的，已經被證明是一種失敗的戰略。但是，這并不意味著市場因素和市場主體在促進健康的過程中毫無作為之處。企業作為市場主體，雖然是以追求自身利益最大化為目的，但在公共利益的維護上，企業依然負有相應的責任。比如，企業必須依據《勞動法》的規定，為員工繳納社會保險、同工支付同酬、及時足額發放酬金。這就是說，企業雇員的健康，依賴于企業提供必要的資金支持。與此同時，企業還必須為員工提供符合健康要求的工作環境，例如，像化工企業必須為員工提供充足的防護措施，以使員工免受有毒有害工作環境的損害。并不是每個企業都愿意承擔起這些責任，但國家必須通過有效的管制政策，對企業進行必要的強制。

但在另外一些情況下，企業自身也愿意積極參與到健康促進的行動中來。很多企業具有其自身的專業和技術優勢來推出健康促進項目。比如，輝瑞藥業推出了戒煙醫師培訓項目和陽光社區慢病管理學院(45)《輝瑞：深入“盲區”推進公共健康理念》，http://news.xinhuanet.com/health/2015-01/13/c_127382321.htm，2015-01-13。，飛利浦公司為原衛生部發起的農村婦女宮頸癌檢查項目提供資金、培訓教材和技術支持(46)《關注農村醫療 全程關護健康》，http://money.163.com/10/1030/00/6K72M5LR00253B0H.html，2010-10-30。，這些企業在促進健康、創造社會價值的同時，也因此擴大了自身的知名度、增強消費者好感、收集健康大數據，為進一步盈利創造了條件，將企業的可持續發展與社會責任相結合。當市場主體愿意在健康促進行動中扮演積極角色時，市場因素或對市場因素的運用就可以成為政府有效的政策工具。對這種政策工具的運用，已有了一些成功的做法，對于積累市場協同的經驗，是很有意義的。例如，針對異地就醫結算回款周期長的問題，原國家衛生計生委引入了企業力量，其中，由中國人壽出資1億元人民幣，用于新農合跨省就醫結算周轉金，緩解了醫療機構和參合省份資金周轉壓力，也建立起跨省快速回款機制(47)《國家衛生計生委例行新聞發布會》，http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/xwfb/201709/108618dc875d40cbbafe87972c496be4.shtml，2017-09-07。，以減輕資金壓力。

另一個值得肯定的市場化政策工具的運用，是推動民營非營利性醫療機構的發展。根據中國官方的通常說法，這叫激活社會力量，促進社會力量辦醫。的確，在醫療領域的市場準入方面，這些年中國的管制有所放松，其中，優先支持社會力量舉辦非營利性醫療機構，推進其獲得與公立醫院同等的待遇，是一個具有重要意義的健康促進政策。據統計，目前民營醫院數量已經超過全國醫院總數的一半，約為57%；醫療衛生門診機構中，社會力量舉辦的數量為全國總數的22%(48)國務院新聞辦公室：《中國健康事業的發展與人權進步》，2017年。。

其次，健康促進中的社區協同，是中國社會協同治理中一種很有特色的形式。社區是社會治理的基本單元，在基層治理中發揮越來越重要的作用。同時，社區是民眾生活的基本區域，是聯通健康保障事業的重要場景。正因為如此，中國的健康促進政策非常重視社區在協同治理中的功能。在2017年6月發布的《關于加強和完善城鄉社區治理的意見》中，對社區參與健康治理寄予了很高的期望，提出要提升能力，“滿足居民基本醫療衛生服務需求”。

的確，在中國當前的社會治理體系下，社區正在通過豐富多樣的途徑和形式，來形成健康治理上的合力。社區是網格化服務或治理的一個空間載體，在這里，社區居民經常參與到基層群眾性自治組織的行動中來。在眾多社區里，人們經常可以看到這樣一種生動的治理場景：社區居民志愿者督促垃圾分類積分換取環保袋，倡導少油少鹽、堅持健身的生活方式，鼓勵社區居民共同營造人人愛健康的人文環境，等等。更有意思的是，很多社區組織和機構，尤其是居委會，發揮著強大的社會動員能量，不斷聯合社區內的政府機構、企業和事業單位、NGO/民間組織等力量，進行疾病防止宣傳和健康理念宣講，甚至聯合政府和醫藥企業對社區衛生及醫務人員進行培訓。比如，為了探索與實踐更有效的慢性病管理新模式，醫藥健康企業賽諾菲和中國社區衛生協會等多家機構于2016年6月聯合啟動“健康社區項目”(49)《健康社區項目在京啟動 提升社區慢病管理水平》，http://health.people.com.cn/n1/2016/0616/c398004-28450571.html。。這里，社區在生產對于治理而言極為重要的社會資本。社區不僅是吸引資源的磁鐵，從而擴展了協作的地點，社區還在不斷開發它們的社會存量(Social Stock)。正如坎特(Kanter)所指出的，社區需要社會凝聚力量，其中一種方式就是聚攏居民，目的是共同確定本社區的公共利益和聯合計劃、并共同商定有利于社區中組織和居民的發展戰略等(50)R. M. Kanter, Thriving Locally in the Global Economy, New York: Simon & Schuster, 1995, p. 32.。

第三，非政府組織(Non-Government Organization，NGO)在全球健康領域發揮著越來越重要的作用(51)Lancet Editorial, “Who Runs Global Health”, Lancet, 2009, p. 2083.，它在中國的社會協同治理中所發揮的作用，也正越來越被中國所認識和承認。NGO被稱為政府與市場之外的“第三部門”，聯合國經社理事會指出，NGO的行動是由其成員的集體意志決定的(52)參見聯合國文件UN. Doc. E /AC.70/1994/5, 1994。。不以營利為目的NGO具有奉獻精神，是為公眾利益著想的(53)[美] 彼得·德魯克：《非營利組織的管理》，吳振陽等譯，機械工業出版社2009年版，第2-6頁。。相較于政府公共部門而言，NGO一般而言更具靈活性、敏感性和專業性；而相較于市場主體而言，NGO普遍沒有經濟利益導向等制約，能夠為有需要的群體提供有針對性的公益服務。

在中國，從對促進健康的專注度來分，主要有兩類NGO：一類是專注于保障健康和健康權的組織，比如紅十字會、大愛清塵、“免費午餐”，等等；另一類是兼顧保障健康和健康權的組織，比如婦女兒童基金會、科學松鼠會、壹基金，等等。在促進健康的協同治理中，眾多NGO在提供與保障健康和健康權相關服務方面承擔了很多社會責任，比如，對危害公共健康的傳染病的預防、提升健康素養的方法和途徑、保障健康權益相關信息與知識的宣傳，等等。我們后面的幾個案例，能夠說明有關NGO在社會協同治理中的活力和能力。但是，在中國，作為協同治理的一個行為體，NGO在健康促進中的作用，受到了多方面因素的制約。這有其自身不成熟的因素，也有國家和政府對它的限制因素。

最后，健康權的受益主體是民眾個人，因此，我們有必要考察一下民眾在健康促進協同治理中所扮演的角色。個人是保障健康權的權利主體和義務主體的統一。個人毫無疑問首先是享有健康保障的權利主體。同時，個人要承擔保持自身健康的義務，既要對自身健康狀況負責，包括預防疾病和保持身心健康，否則會對社會尤其是家庭造成一些負擔；也要對他人的健康負責，比如個人承擔不影響或損害他人健康的義務，包括不污染環境、配合防控傳染病等。正是從這個意義上來說，科爾曼所說的要享有健康、從根本上靠個人自身(54)J. D. Colman, “National Health Goals and Objectives”, The National Health Forum, 1967.的觀點是有道理的。

顯然，靠個人自身，并不意味著健康權利的實現不需要依賴國家的保護和社會的促進，而毋寧說，個人健康權利的實現，依賴于個人積極參與社會協同治理。如果我們從這個角度來解釋，那么，中國正在積極推進的全民健身運動，就是要將民眾個人納入到健康協同治理中來的一個行動。目前，中國已經將全民健身事業提升到國家戰略的高度來加以重視，國家要求各級政府的國民經濟和社會發展規劃、財政預算及年度工作報告將全民健身工作納入其中。2009年，中國頒行了《全民健身條例》，并將每年的8月8日定為“全民健身日”。與之相應的地方政策措施是各省按本省情況分別制定《全民健身實施計劃》，目前全國31個省(區、市)已全部實現。經常參加體育鍛煉的人數是顯示民眾對健身重視程度的重要指標之一，至2015年底，全國這一比例已經達到33.9%，人均體育場地面積為1.57平方米(55)《“十二五”體育人口達33.9%》，http://epaper.gmw.cn/gmrb/html/2015-12/24/nw.D110000gmrb_20151224_2-09.htm，2015-12-14。，社會化全民健身組織網絡的輪廓已逐步顯現。在這里，人們看到已經初步形成的局面是，政府主導、部門協同、全民共享的健身事業發展藍圖。

四、協同治理的政策意義

國家和政府通過協同治理的途徑來促進健康、增進民眾的健康權利，是考察積極公共政策的一個重要維度。中國在促進健康權上的協同治理，既有著特定的背景和需求，也有其自身的特點。

國際協同治理體現了中國不斷深化對外開放的國際化戰略需求，這一戰略既是為了給國家的成長和發展獲取更多的外部資源和機會，也是為了給中國自身確立在全球治理中的合適位置。在全球化和國際相互依賴不斷增強的趨勢下，健康問題是一個跨越國家主權邊界的政策議題。現在的國際關系理論研究，在使用國際-國內-國際的循環互動分析框架(即國內政治與國際政治的雙向互動模式)來解釋國家行為的變化上，沒有出現大的分歧。如果用這個互動模式來分析國際協同，可以認為，中國在健康促進和治理問題上的國際協同，表現出了卡贊斯坦所說的“國際關系的內部化和國內結構的外部化”特征(56)卡贊斯坦認為，這種內部化和外部化在國家對外經濟政策的決策過程中同等重要。參見Peter Katzenstein, “International Relations and Domestic Structures”, International Organization, Vol. 30, 1976, pp. 1-45。卡贊斯坦雖然只是在討論這種互動對國家對外經濟政策的影響，但是，它同樣適合我們對于健康權問題上國際協同的分析。。國際協同構成了中國健康促進和治理、健康權建設上協同治理的重要結構。它反映了中國在人權問題國際合作的認知、態度和行動上的轉變。這種轉變是積極的。

跨部門協同是中國對國內政府過程和公共政策碎片化所做出的一個反應。長期以來，中國政府體系內部各部門之間存在著嚴重的利益區隔，無法應對越來越多的跨域問題。如果部門之間認識不到通過協同和聯動能夠帶來更大的協同利益，如果政府間關系的管理不能實現資源共享，那么，部門之間的協作動力就不足。有研究對中央社會性監管機構進行評估發現，衛生與計劃生育監督中心的監管能力相對較弱，部門有限理性選擇和外部政策窗口都是主要影響因素(57)劉鵬、劉志鵬：《社會性監管機構的能力差異及原因——基于八個中央機構的定性評估》，《公共管理學報》2017年第1期。。這說明部門利益超越了協同利益。將健康融入所有的政策，不僅意味著各部門的政策制定要更多地體現健康方面的內容，更重要的是，要在各種相關部門之間形成聯合決策和共同執行的制度框架，只有這樣才能更好地讓整個有關健康權的公共政策體系體現出以民眾權利為取向的價值。今天，正在變化中的部門協同日益成為健康促進中協同治理的重要結構。

健康促進的全社會協同結構的形成之所以構成積極公共政策的一個重要維度，在于它體現了健康的共建共治共享的思路和價值理念。政府還像以前“全能主義國家”(58)鄒讜：《中國廿世紀政治與西方政治學》，《經濟社會體制比較》1986年第4期。那樣排斥各種非政府社會行為體的參與，是一種消極的政策。公眾參與是現代國家治理的有效路徑(59)陳炳輝：《國家治理復雜性視野下的協商民主》，《中國社會科學》2016年第5期。，在市場和社會的能量得到大幅提升的今天，市場和社會領域的行為體不僅產生了強烈的參與治理需求，還為政府有效運用和駕馭這些政策資源和政策工具提供了機會。像大愛清塵這樣的NGO，對于健康問題的關注、研究和相應的行動，具有相當大的專業化，它們的技術、知識、信念和資源，使它們有足夠的能力介入或參與到協同治理中來。社會協同的效應正在體現和聚集，2016年《慈善法》的出臺明確鼓勵和支持社會組織依法開展慈善活動，契合了這種社會協同的需求。2016年1月，原國家衛計委、國家發改委、科技部、工信部、民政部、財政部、人社部、國務院國資委、安監總局和全國總工會等十部委聯合發布《關于加強農民工塵肺病防治工作的意見》，進一步明確了用人單位的主體責任地位和角色，要求各地對塵肺病農民工做到“應診盡診”。國家這種積極行動的產生，在很大程度上得益于國家(政府)與社會組織的協同。