加快推進醫(yī)療體制改革是建立和諧醫(yī)患關系的迫切要求*

楊婷婷 袁 欣 張晶紅 張曉倩

西北大學，陜西 西安 710075

一、建立和諧醫(yī)患關系的必要性——從以熱點案例“醫(yī)生為搶救患者，剪壞衣物被索賠”案件為例引入

(一)案情梳理

2017年9月11日下午，武昌的李先生由于突發(fā)肺栓塞致心臟呼吸驟停，狀況非常危急，武漢大學中南醫(yī)院醫(yī)生為在最短時間給患者插上搶救設備，不得不剪掉男子身上的衣褲。在醫(yī)務人員的全力搶救下，李先生脫離了生命危險。但是，事后患者的父親找到院方，稱由于醫(yī)生在搶救時剪壞了兒子的衣褲，導致患者褲兜里的身份證件、500元的現(xiàn)金、等物品丟失，要向醫(yī)院索賠1000元。后在警方調解下，搶救的醫(yī)務人員湊了1000元錢，賠給了患者家屬。

消息一出，網絡輿論蜂擁而至，網友們紛紛指責患者家屬是恩將仇報、利欲熏心。醫(yī)護人員為了搶救病人，不得已剪掉病人的衣服是常規(guī)搶救手段。病人醒了，家屬心熱了，醫(yī)生的心卻涼了。這樣的輿論反應，可以算是世道人心的基本面了。社會大眾秉持著一種基本的道義觀：醫(yī)生救人一命，即使有瑕疵，帶來了一些不必要的或是難以避免的損失，也理當被認可與接受。畢竟，生命比任何事物都重要。但事實真相就是如此嗎，忽視法律與制度的道德評判就是公正的嗎？我們接著就來進行理論剖析。

(二)對案件進行法律分析

顯然，事實并非網友所想的那樣簡單。事件背后引發(fā)了很多問題。醫(yī)生因搶救患者剪壞衣物，造成財物丟失，醫(yī)院到底該不該賠？如果醫(yī)院需要賠償損失，那么患者一方該如何舉證證明醫(yī)生的過錯呢？

1.醫(yī)生搶救患者，剪開衣物，是否因侵權而承擔賠償責任？

上文已經提到了，在患者呼吸和心跳都已停止的情況下，國際上慣常的做法是給患者做心肺復蘇，上體外膜肺機，剪掉衣物是最快的方法。剪掉患者衣物，從法律層面來講，有學者認為，該行為應屬于緊急避險的范疇?！肚謾嘭熑畏ā返谌粭l：“因緊急避險造成損害的，由引起險情發(fā)生的人承擔責任。如果危險是由自然原因引起的，緊急避險人不承擔責任或者給予適當補償。緊急避險采取措施不當或者超過必要的限度，造成不應有的損害的，緊急避險人應當承擔適當?shù)呢熑巍！本o急避險行為及其造成損失合理限度的認定，應當考慮時間的緊迫性、受到威脅法益的大小、被犧牲法益的大小，尤其要權衡挽救的法益與損失的法益之輕重。

中南醫(yī)院及實施搶救的醫(yī)務人員在醫(yī)療權限范圍內有權力決定犧牲較小的利益來保證較大的利益，醫(yī)院的行為所體現(xiàn)的正是生命利益與財產利益之間的沖突，不論是從理性醫(yī)師角度還是理性患者角度，毫無疑問，生命利益始終高于財產利益。因此，該行為是適當?shù)谋茈U行為。在本案中醫(yī)務人員對剪壞衣物造成的衣物毀損不存在過錯，雖然造成了財產損害，侵犯了患者的財產權益。但根據(jù)《侵權責任法》的規(guī)定，醫(yī)院無需對剪壞衣服而向患者承擔賠償責任。相關衣服損害的責任應當由引起險情發(fā)生的人即患者本人自行承擔。

2.財產損失是否因醫(yī)院過錯侵權而需承擔賠償責任？

患者主張的財物損失的第二部分是患者丟失的，包括身份證、500元現(xiàn)金、銀行卡、以及數(shù)據(jù)線等隨身物品，是由于醫(yī)務人員的疏忽而丟失造成財產損失，要求醫(yī)院賠償。

根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》規(guī)定，安全保障義務是指公共場所的管理人或群眾性活動的組織者，對進入其管理的場所或參與其活動的人負有的保障其人身財產安全的義務。針對本案件中，醫(yī)院是否屬于侵權法所規(guī)定的安全保障義務主體呢？

根據(jù)國務院發(fā)布的《公共場所衛(wèi)生管理條例》，其中能依法進行衛(wèi)生監(jiān)督的公共場中第7類包括候診室。筆者認為，第七類中的就診場所就是指醫(yī)療機構?；颊邌栣t(yī)，醫(yī)生診療患者患者是醫(yī)院的日常經營活動，作為醫(yī)療服務場所的提供者和管理者的醫(yī)療機構，應當在合理限度內對患者及醫(yī)療活動的其他參與者盡到安全保障義務，在合理的范圍內保障其人身及財產安全。

患者在進入中南醫(yī)院搶救室以后，處于一種神志不清甚至昏迷的狀態(tài)下，根本無法對自己的人身和財產進行控制和支配。此時，患者的人身與財產風險都置于醫(yī)療機構的控制之下。在醫(yī)院與患者的這種“求助和救助”的特殊關系下，無論是基于信賴還是醫(yī)療機構的服務特性，醫(yī)院對患者的財物都有著安全妥善保管的義務，否則就可能會造成患者財產損失，侵犯了其權益。

二、醫(yī)患關系緊張的社會原因及法律缺陷

(一)社會保障制度不完善

第一個是，醫(yī)療保障覆蓋不全面，邊緣群體和弱勢群體被忽視。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度在2010年全面展開了。由于我國城鄉(xiāng)二元經濟結構的調整和戶籍制度的改革，社會人口流動加快，導致城鄉(xiāng)居民的構成比較復雜，城鎮(zhèn)居民的身份不好界定。因此容易遺漏一些靈活就業(yè)群體，他們沒有固定的崗位，收入也不穩(wěn)定，其中農民工群體的醫(yī)療保障缺失狀況最為嚴峻。

第二個是，醫(yī)療資源分配不公。首先是，醫(yī)療資源配置比例不平衡。我國醫(yī)療經費投入嚴重不足，醫(yī)療設施設備沒有及時更新，人員分配不合理。尤其是在基層的醫(yī)療機構。①其次，醫(yī)療資源分布失衡?？傮w上看，我國東部醫(yī)療資源配置優(yōu)于西部，城市優(yōu)于農村，分布不均衡。

第三方面是，醫(yī)藥費高昂，以藥養(yǎng)醫(yī)。以藥養(yǎng)醫(yī)是起源于1950年代，中國國民衛(wèi)生支出不斷上升，政府財政有限，即將醫(yī)院推向市場，出臺該政策。從近幾年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，政府財政撥款遠遠無法彌補醫(yī)院運行的成本，幾乎所有經費都需要各醫(yī)院自己去想辦法創(chuàng)收。于是高端設備和儀器以及藥品的過度使用，都被醫(yī)院默默認可著?？梢哉f現(xiàn)行的醫(yī)療機構穿戴著“公益外裝”，行使著“市場演出”，致使看病成本越來越高。

(二)人文傳統(tǒng)中缺乏對醫(yī)療的人文關懷

目前，引起醫(yī)患關系緊張的因素，除了上述分析的社會制度原因外，還有一個最重要原因就是人文倫理方面的缺陷。主要是三方面的人文關懷的缺失，即醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、患者。

首先，醫(yī)療機構的公益性質日漸模糊，缺少人文關懷。從倫理角度看，醫(yī)患關系本質上是一種信托關系。②但過去很長一段時間內，國家財政不足，政府不得不把帶有公益性質的公立醫(yī)院推向市場。醫(yī)務人員在工作中只注重利益，加重了患者的經濟負擔。其次是，醫(yī)務人員缺乏職業(yè)道德，在市場機制利益的驅動下，忽視了對病人的人文關懷，容易激發(fā)醫(yī)患之間的矛盾。③最后，患者缺乏醫(yī)療、人文認知。在當前社會轉型時期的市場化經濟條件下，醫(yī)患之間的關系并不是單純的“消費”關系，彼此的尊重和信任是最重要的?；颊呷狈︶t(yī)療常識和專業(yè)知識，常常對醫(yī)學上的規(guī)律和診療手段不了解，容易產生誤解。部分患者和家屬為了獲得大量賠償不擇手段，甚至出現(xiàn)了“職業(yè)醫(yī)鬧”的笑話。不僅傷害了醫(yī)生和病人感情，也加劇了醫(yī)生和病人之間的沖突。

(三)現(xiàn)行法制對醫(yī)療侵權訴訟證明責任的規(guī)定不完善

2010年開始實施的《侵權責任法》將醫(yī)療侵權糾紛證明責任進行了類型化分配。不同的醫(yī)療訴訟糾紛，適用不同的證明責任分配規(guī)則?，F(xiàn)行的《侵權責任法》大致上規(guī)定了適用原則，但由誰來承擔醫(yī)療行為與損害結果之間存在因果關系并未做明確的規(guī)定，導致了司法實踐適用法律的困境。司法現(xiàn)狀是，未明確廢除的《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》與現(xiàn)行的《侵權責任法》對醫(yī)療侵權證明責任的分配交替適用造成實務中，大量同案不同判的案件發(fā)生，破壞了醫(yī)患關系。

三、美國經驗介紹與借鑒

(一)不斷發(fā)展的醫(yī)保支付和醫(yī)療服務模式

美國傳統(tǒng)的醫(yī)療模式與我國現(xiàn)階段相似，是一種按服務付費(FFS)的模式支付醫(yī)生薪酬，即醫(yī)療機構根據(jù)對患者提供的服務類型和數(shù)量獲得相應的補償，患者進行一次診療就會支付一次費用。但由于FFS的醫(yī)療費用與服務總量密切相關，就容易誘導醫(yī)療機構過度治療，造成醫(yī)療費用不合理的上漲。

20世紀50年代，美國商業(yè)保險公司進入以預防為導向的健康管理理念。保險公司和醫(yī)療機構達成協(xié)議，保險機構與醫(yī)療機構可以進行協(xié)商討價還價以獲取較低的醫(yī)療支付費用，并且保險公司會對自己投保客戶所進行的醫(yī)療過程進行監(jiān)督，以確保現(xiàn)有的花費是必要且合理的。管理式醫(yī)療的實行，成功的終結了美國醫(yī)療費用不斷上升的趨勢，人均醫(yī)療費用大大減少。④但由于醫(yī)療保險客戶受保險公司的限制較多，醫(yī)療機構不惜降低服務質量來節(jié)省醫(yī)療費用，導致民眾就醫(yī)質量大大下降。并且在醫(yī)方看來，管理式醫(yī)療壓低了其提供醫(yī)療服務的價值?；诖?，美國又進入了一個新的探索階段，即“基于價值的補償機制”(VBR)。

“VBR”的具體做法是以患者接受治療后的質量、效率以及效果收取費用，主要表現(xiàn)為對提供高質量服務的醫(yī)療服務提供方進行獎勵，減少對表現(xiàn)差的醫(yī)療服務提供方的資金支付。2010年奧巴馬在醫(yī)改中倡導建立“責任醫(yī)療組織”(ACO)就是對VBR的有益嘗試，由醫(yī)生、醫(yī)院、長期護理機構、醫(yī)藥供應商等服務提供者自愿加盟組成一個協(xié)作網絡，與醫(yī)療保險機構簽訂合同，將醫(yī)療費用與醫(yī)療質量掛鉤，醫(yī)療保險與醫(yī)療補助服務中心(CMS)對責任醫(yī)療組織進行考核、獎懲，以激勵醫(yī)療機構及其從業(yè)者為人們提供基于健康價值的醫(yī)療服務。

(二)美國經驗對我國醫(yī)療保險制度改革的啟示

我國目前的基本醫(yī)療保險與美國傳統(tǒng)的醫(yī)療保險模式類似，屬于按服務付費(FFS)結合總額控制的費用補償機制，我國并沒有一個較為完善的健康管理模式，由于沒有配套的激勵機制，醫(yī)療提供方并沒有受到激勵或強制提供健康的醫(yī)療服務。從美國的醫(yī)保管理的發(fā)展歷程來看，“基于價值的補償機制”(VBR)的醫(yī)保管理模式更符合我國的實際情況，以健康服務后的質量和效率為支付的標準對我國醫(yī)療健康事業(yè)的發(fā)展具有很大的意義，可以借鑒其經驗?？梢圆扇〈胧┙⑨t(yī)療費用支付激勵機制，將FFS后付制逐漸改變?yōu)轭A付制，加強醫(yī)療機構的成本意識，在探索新型支付方式中逐步引進VBR模式。合理科學的制定醫(yī)療質量的考核指標和費用支付標準。調動醫(yī)療服務提供者提供健康服務的積極性，主動把醫(yī)療的效果和薪酬掛鉤，真正實現(xiàn)醫(yī)療價值。⑤

四、完善醫(yī)療體制的幾點建議

(一)優(yōu)化我國醫(yī)療服務供給模式

黨的十九大新組建的國家醫(yī)療保障局，積極促進醫(yī)藥改革，從根本上將藥品價格、采購和管理職能統(tǒng)一起來，醫(yī)藥費用不斷上漲的趨勢得到了有效的控制。但仍然還存在很多問題。首先，要優(yōu)化配置和調控醫(yī)療資源。在推動醫(yī)療衛(wèi)生服務高質量發(fā)展這一根本要求下，從穩(wěn)增長轉變高質量高效率改革。⑥并且要是創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務供給模式，建立不同層級、不同類別、不同舉辦主體醫(yī)療衛(wèi)生機構間目標明確、權責清晰的分工協(xié)作機制。⑦其次，要創(chuàng)新市場準入機制和市場監(jiān)管體制。一方面，要適當降低市場準入門檻，激發(fā)更多的社會資本進入醫(yī)療服務體系，參與供給。另一方面，要加強社會資本的監(jiān)督管理，實施放管結合，不僅要保證供給數(shù)量更要保證質量和安全，引進社會資本時，要進行有效的引導。最后，要加強政府、社會組織、市場的醫(yī)療服務合作，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，共同協(xié)作，相互監(jiān)督。

(二)醫(yī)保支付改革

在人口總量極大的中國，改變按“服務付費(FFS)”的費用補償機制很有必要。可以借鑒美國醫(yī)保管理的經驗，逐步建立以“價值為導向”的醫(yī)療支付機制。⑧一是在藥物和醫(yī)療技術方面，利用藥物經濟學、衛(wèi)生技術評估等多維模型工具對藥品耗材、醫(yī)療技術的經濟價值、臨床價值、社會價值等進行綜合評判，遴選出性價比高的衛(wèi)生技術和藥品，將其納入醫(yī)保支付范圍。二是在改革醫(yī)保支付方式上，要根據(jù)病人的服務體驗、醫(yī)療效果、患者安全等因素，合理科學的制定醫(yī)療質量的考核指標和費用支付標準。主動把醫(yī)療的效果和薪酬掛鉤，真正的實現(xiàn)醫(yī)療價值。三是針對消耗資源大的并且療效不確定的醫(yī)療新技術研發(fā)項目，可以探索以治療效果，指標進行支付，以此激勵醫(yī)療提供方轉變醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務的效率和質量，減少無效醫(yī)療。

(三)醫(yī)藥體制改革

改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，必須對醫(yī)藥分開改革，關鍵是對藥品進行降價。首先，在藥品的研發(fā)和生產環(huán)節(jié)，開展仿制藥質量和療效的一致性評價，從生產源頭上為患者提供經濟安全、療效確切的的藥品。國務院要針對仿制藥、兒童用藥的生產、流通、使用環(huán)節(jié)出臺相關政策，對于藥品技術創(chuàng)新、投入研發(fā)、等方面都作出明確的規(guī)定，完善政策體系。其次，要在藥品的流通領域進行改革。2017年在全國200個城市推行了“兩票制”，⑨減少了無價值的流通環(huán)節(jié)，擠掉了很大一部分的藥品水分，要加快全面推進“兩票制”改革，爭取早日在全國落實到位；在藥品采購上，組建藥品采購聯(lián)盟，對共性藥進行集中招標，優(yōu)先采購獲得一致評價的仿制藥。最后，要加強藥品使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管，對實施“藥品回扣”的商業(yè)賄賂行為進行嚴厲的打擊，監(jiān)督臨床醫(yī)生合理用藥，因病施治，保障患者用藥的安全性、有效性和經濟性。

(四)大力推進分級診療

大力推進分級診療制度，⑩首先，政府要加大對基層醫(yī)療各方面的投入，對地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療資源進行優(yōu)化整合，改善基層醫(yī)療設施，提供物質條件，滿足患者的需要；其次，要提高醫(yī)療服務人員的業(yè)務能力。一方面，通過內部培養(yǎng)的方式，由政府撥款開展專項培訓活動，可以與大醫(yī)院協(xié)商互動，邀請相關專家學者進基層醫(yī)院對現(xiàn)有醫(yī)務人員進行工作業(yè)務指導。?另一方面，要積極培養(yǎng)全科醫(yī)生，用優(yōu)惠政策，鼓勵和激發(fā)優(yōu)秀醫(yī)療人才走進基層，為基層醫(yī)療服務。最后，要完善分工協(xié)作機制，提高資源使用率。各級醫(yī)院要明確各自的分工，對自己的功能進行精確定位，各級醫(yī)院要加快信息化建設，資源信息互通互享，彼此進行相應的指導和溝通，互相幫助，實現(xiàn)上下聯(lián)動，提高資源利用效率。

[ 注 釋 ]

①張靜，朱琳.醫(yī)患關系緊張的原因及對策[J].醫(yī)學與社會，2017(08)：45._

②史久男.醫(yī)患關系緊張的倫理思考[J].社會觀察，2017(3)：55.

③李爽.新醫(yī)改背景下醫(yī)患關系倫理失范的思考[D].錦州醫(yī)科大學，2017：16-17.

④施祖東，張偉，王春輝，吳易欣.美國管理式醫(yī)療的發(fā)展歷程及對國內醫(yī)保的借鑒[J].中國衛(wèi)生法治，2013(04)：37.

⑤陳曼莉，蘇波，王慧.美國責任醫(yī)療組織的制度設計與啟示[J].中國衛(wèi)生經濟，2015，34(03)：94-96.

⑥劉元春，劉曉光.新常態(tài)邁向新階段的中國宏觀經濟——2017—2018年中國宏觀經濟分析與預測[J].經濟理論與經濟管理，2018(2).

⑦蔡媛青，王文娟，歐陽雁玲.社會網絡和組織協(xié)同創(chuàng)新——基于北京市H醫(yī)院的案例[J].中國軟科學，2017(01).

⑧衛(wèi)生經濟研究編輯部.以價值為導向邁向醫(yī)改新時代[J].衛(wèi)生經濟研究，2019(01)：3.

⑨“兩票制”是指藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發(fā)票，經銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以“兩票”替代目前常見的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，并且每個品種的一級經銷商不得超過2個.

⑩分級診療指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程.分級診療制度內涵即基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動.總的原則是以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機制.分兩步走的分級診療制度建設目標，計劃在“十三五”期間基本實現(xiàn).

?劉玉娟.分級診療的國際經驗以及對我國的借鑒[J].國際視角，2018(358)：113.