案主自決原則在老年社會工作實務中的倫理困境

馬金香

新疆大學，新疆 烏魯木齊 830000

一、案主自決原則

案主自決，為“讓案主自己決定”之意，是社會工作專業助人服務的基本倫理要求之一。自決權是案主本身具有的權利，社會工作者應充分尊重，運用自己的專業知識、技巧和資源，采取積極的行動增強案主的能力，鼓勵案主勇于面對自己的困境、做出自己的選擇與決定。值得注意的是，在案主自決的實務過程中，有兩種情況是需要被警惕的：一是“家長主義”，是指社會工作者對問題的解決辦法有不一樣的看法，看待問題的態度與案主不同，強調為了案主的利益著想而干涉案主的決定。二是“父權主義”，是指社會工作者為了保護案主的利益，故意傳播不正確的信息，或直接干涉案主的決定行為，實際上是為了案主的利益而干涉案主的權利。[1]社工應避免替案主做決定或使案主進入違背其真實意愿的行動過程，這些都是違背案主自決原則的。

二、案例分析

78歲的李大爺單獨居住，他有三個兒子和一個女兒。去年老人得了一場大病，已將畢生的積蓄花光。現在老人要進行后期治療，沒有錢，向四個子女要，沒有一個子女愿意出錢，而且經過上次的手術，老人的身體狀況大不如前，無法自理，他希望有子女來照顧他，但沒一個子女愿意。社區工作者小張和李大爺的兒女們聯系了多次，特別氣憤，又覺得告訴老人會讓他更傷心，于是他決定用法律手段幫助老人討回公道。

(一)案主基本需求

案主李大爺面臨困難，希望兒女能照料、支持他，但四個子女沒人愿意出錢給案主看病，也不愿照顧他的生活起居，案主的基本醫療費用，住院治療期間的陪護，以及情感上的安慰和支持都得不到保障，案主正處在孤獨無援中。

(二)社工的介入

社會工作者理解案主的困境和醫療費用以及情感需求，與案主的四個兒女多次溝通無效，怕令案主傷心不打算將結果告訴案主，而是自作主張地決定用法律手段替老人討公道。

(三)倫理困境

案主李大爺的自我決定權利與社會工作者的專業父權主義之間的倫理沖突。

案主自決必須具備兩個基礎前提——第一，案主是絕對清醒的，有自我決定的意志和能力；第二，自決的方向和后果對案主絕對無害。[2]本案例中社會工作者的做法是典型的“父權主義”，案主明顯有自決的意志和能力。為了案主的利益，隱瞞真相，擅自替案主做決定，實際卻是對案主的自決權的干涉。同時也是對案主知情權的干涉，案主對自己的事情一無所知，就更沒有機會去做出自己的決定，這與“案主自決”的倫理原則背道而馳。如知曉真相，也許案主不會用法律的手段去處理，社會工作者的做法可能會使案主與兒女關系破裂，這可能與案主的期望不相符合，對案主來說也是嚴重的傷害。

(四)合理建議

第一，社會工作者應該為案主的利益而努力，社會工作者多次與案主李大爺的兒女溝通沒有得到好的結果，有可能是工作者方式方法不合適，建議工作者能夠向專業人士，如機構的督導、同事等請教溝通，獲取更為有效的辦法，再次與案主李大爺的兒女溝通。

第二，充分尊重案主的自決權與知情權，遵循最小傷害原則，盡量將真實情況告知案主，社會工作者應該本著社工“專業助人，助人自助”的理念，發展案主的能力，與案主一起去商議，支持和鼓勵案主勇于接受眼前的狀況，將可能的情況都分析給案主聽，使案主了解各情況可能產生的后果，引導案主做出自己的決定，然后在服務過程中實時評估這個決定帶來的影響以及案主的情況。

第三，為案主鏈接資源，為案主申請醫療救助、社區照顧、志愿者陪護等能夠解決案主實際困難的舉措，切實解決案主的困難。

(五)案例反思

由本案例得出，案主自決的實務操作比理念上更難，社會工作者在工作中切不可意氣用事，要考慮自己的介入方法是否恰當合適，是否遵循了專業倫理進行專業的介入服務。社會工作者要以案主為中心，維護案主的切實利益，要切實保障和充分尊重案主的自決權，而不是因為自己一時的沖動給案主造成二次傷害。案主自決原則應該是社會工作者在尊重案主以及相信案主有自我決定的能力的前提下，發展案主認識自身的能力，幫助案主對于當下情景做出分析，鼓勵案主自主選擇和自我決定的工作倫理原則。[3]尊重案主是服務過程的基石，社會工作者有強烈的愿望幫助案主而采取一些自己的介入方法，雖然出發點是為了幫助案主，但實質上是侵犯了案主的自決權，破壞了案主自決。

三、案主自決倫理困境原因

(一)社會工作者專業水平不足

社會工作教育及專業建設水平對于社會工作者的服務水平和能力有很大的影響，社會工作者專業知識和技能的不扎實、思想的絲毫偏差和行動中的錯誤都會給老年社會工作的服務實踐和專業建設帶來消極影響，也會影響直接服務效果，更無法在倫理沖突中引導案主做出正確的決策，因此社會工作者的專業水平對于倫理困境也是影響較大的因素。

(二)案主個人抉擇能力不足

老年案主雖然在法律上來講具有自我決定的能力和意志，但是因為年老，生理機能的退化，做決定的能力受限，容易被忽視，而老年案主自身并不太具備去為自己的利益抗爭的能力和精力，于是在倫理困境中，更需要社會工作者維護老年案主的權益。

(三)角色身份復雜性

社會是多元化的，社會工作者、案主以及各利益相關者都有不同的背景和社會角色，對于其不同的歸屬性，每個人的社會認知和社會交往的方式也有所不同，這就有可能造成倫理困境。

四、案主自決倫理困境的解決方式

(一)加強社會工作專業教育，培養專業人才隊伍

培養一批個人素質高、學習能力強、專業水平較高的專業人才隊伍是最基礎最重要的工作。對于已經在崗的老年社會工作者要構建完善的培訓體系，定期開展倫理教育與訓練，建立完善的工作者考核制度，不斷加強老年社會工作者的服務技能，提高他們的工作能力。

(二)政府應加大對老年社會工作的支持

老年社會工作是不能被忽視的領域，為老年人打造優質生活、創造良好生活環境都離不開政府的支持。政府在推動老年社會工作的發展中發揮著不可替代的作用，做好老年社會工作的保障，建設更好的老年社會工作事業。政府也要在社會工作者的薪資待遇方面有所提高，設置安排合理的工作，推進相關法規政策的體系建設，為老年社會工作的開展和迅猛發展提供保障。[4]

(三)建立社會工作多元化督導機制

建立多元的督導機制，社會工作者與同事、督導等人的交流溝通可以對老年社會工作者在倫理困境中的選擇有所幫助，不斷學習，從而糾正、彌補社會工作者面臨倫理困境的錯誤想法或者行為偏差，用專業方法和技巧去幫助案主厘清問題并且能夠自主做出決定。機構對于社會工作者的介入服務進程也要有所把握，以便于及時發現社會工作者面對的倫理困境和服務困難，并且給予社會工作者工作指導和幫助。

(四)總結經驗，正確掌握工作原則

社會工作者必須尊重人的權益，必須嚴格要求自己，以一名合格老年社會工作者的最高標準來介入服務，在服務過程中要尊重關愛老年案主，分清人際信任和制度信任、社工的多重角色、人情關系和工作關系、薪酬福利和無私奉獻等，遵守機構的工作制度和倫理守則，研讀了解社會工作相關倫理抉擇經驗，收集有用案例解決辦法，學習和總結以往經驗，掌握社會工作倫理守則的工作要求，為服務案主做十足的準備，爭取在服務中能夠最大程度的為老年案主解決實際困難，滿足老年案主需求，增進案主福祉。