RCT研究：GnRH-a聯合激素替代方案不改善PCOS患者凍融胚胎移植的臨床結局

賀曉，黃劍磊，李博，劉丹

(中國人民解放軍空軍軍醫大學唐都醫院婦產科生殖醫學中心，西安 710038)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期女性最常見的內分泌障礙性疾病之一，常見的臨床癥狀有月經不調或閉經、多毛、痤瘡、超聲下多囊卵巢樣改變等，其內分泌激素特點常常表現為高雄激素血癥、高胰島素血癥或胰島素抵抗、血清高LH。PCOS的發病機制目前尚不明確，涉及復雜的神經內分泌異常。2016年發表在新英格蘭雜志的多中心隨機對照試驗(RCT)研究結果提示：PCOS患者行凍融胚胎移植(FET)比新鮮周期移植可以獲得更高的活產率[1]。根據該研究結果，對于IVF-ET治療的PCOS患者，建議優先選擇FET，而關于PCOS患者FET內膜準備方案目前并無統一結論。有文獻報道PCOS患者FET內膜準備方案有單純激素替代方案、促排卵方案及促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)激素替代方案[2]。目前關于單純激素替代方案和GnRH-a激素替代方案的臨床效果存在爭議，并且這兩種方案在PCOS患者FET應用中的前瞻性隨機對照研究較少。本研究納入首次或第2次FET周期的PCOS患者，采用前瞻性隨機對照研究，將患者隨機分組，分別采用長效GnRH-a激素替代方案和單純激素替代方案準備內膜，分析比較兩組患者FET周期的臨床結局，探討GnRH-a激素替代方案在PCOS患者FET周期是否具有臨床應用價值。

資料與方法

一、研究對象及分組

采用前瞻性隨機對照試驗，選擇2018年3～8月于空軍軍醫大學唐都醫院婦產科生殖醫學中心行首次或第2次FET的32例PCOS患者為研究對象，共32個周期。采用計算機生成隨機數字法將納入研究對象分為兩組，采用不同的內膜準備方案：對照組(14個周期)，采用單純激素替代方案準備內膜；觀察組(18個周期)，采用長效GnRH-a降調后激素替代方案準備內膜。本研究設計通過我院倫理委員會審批通過，并取得患者及家屬的知情同意，簽署書面知情同意書。

納入標準：年齡<35歲；行首次或第2次FET；PCOS的診斷標準采用2003年鹿特丹PCOS診斷標準[3]，以下三條標準中符合其中二條即可：(1)稀發排卵或無排卵；(2)高雄激素臨床表現和(或)高雄激素血癥；(3)卵巢多囊樣改變，即單側或者雙側卵巢2～9 mm的卵泡≥12個；此外還需排除其他引起高雄激素血癥的疾病。

排除標準：排除同時合并以下情況的PCOS患者：(1)輸卵管積水；(2)子宮內膜異位癥；(3)多發性子宮肌瘤；(4)宮腔粘連、子宮內膜息肉及子宮畸形等子宮異常因素；(5)反復種植失敗，移植兩次及兩次以上失敗者；(6)擬行胚胎植入前遺傳學診斷/篩查(PGD/PGS)者。

二、研究方法

1.內膜準備：激素替代方案：擬行FET患者于月經周期第5天開始口服戊酸雌二醇(拜爾，德國，1 mg/片)2 mg/d，連續3 d；戊酸雌二醇4 mg/d，連續3 d；戊酸雌二醇6 mg/d，連續3 d，共9 d。如果子宮內膜厚度不足7 mm，則繼續口服戊酸雌二醇6 mg/d，2～6 d；內膜厚度達7 mm或以上時，同時給予陰道用黃體酮陰道緩釋凝膠8%(90 mg/支，默克，瑞士)每日一枚陰道局部用藥，聯合黃體酮膠囊(50 mg/粒，浙江仙琚)口服用藥轉化內膜，2次/d，每次100 mg。

GnRH-a激素替代方案：擬行FET患者于月經周期第2～5天給予注射用醋酸亮丙瑞林微球(3.75 mg，上海麗珠)1支，皮下注射，用藥后14～21 d達到降調標準：內膜厚度≤0.5 cm，雌二醇(E2)≤183 pmol/L，LH≤5 U/L。然后開始給予激素替代方案，具體用藥同上。

2. FET：胚胎均采用快速玻璃化冷凍方法進行冷凍保存，第3天(D3)卵裂期胚胎于孕激素用藥的第4天上午復蘇解凍，胚胎培養4～5 h后移植。D5或D6囊胚于孕激素用藥的第6天上午復蘇解凍，胚胎培養2 h左右移植。移植術后第13～15天抽血查HCG，HCG>10.0 U/L為生化妊娠；移植術后25～30 d首次經陰道超聲檢查了解宮內妊娠情況，可見孕囊者診斷為臨床妊娠，同時確定孕囊個數。

3.觀察指標：主要觀察指標為臨床妊娠率、胚胎種植率及活產率，次要觀察指標為自然流產率。生化妊娠率=血HCG陽性周期數/移植周期數×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；胚胎種植率=孕囊數/總移植胚胎數×100%(單胚胎移植者孕囊數僅記為1)；活產率=活產分娩數/移植周期數×100%；自然流產率=自然流產周期數/臨床妊娠周期數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、兩組患者的一般資料比較

對照組共納入14個周期，觀察組共納入18個周期。兩組患者的年齡、不育年限、原發性不孕構成比、體重指數(BMI)、基礎激素水平等比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 觀察組和對照組患者的基本情況比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者控制性促排卵情況比較

對照組中12例為常規IVF授精，2例為ICSI授精；觀察組中15例為常規IVF授精，3例為ICSI授精，不同授精方式的構成比組間比較無顯著性差異(P>0.05)；兩組患者促排卵Gn用量、Gn天數、HCG日E2水平、獲卵數、正常受精數(2PN數)及可用胚胎數比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者控制性促排卵情況比較[(-±s)，n(%)]

三、兩組患者FET移植日相關指標及妊娠結局比較

1. FET移植日相關指標比較：兩組患者移植日內膜厚度比較無顯著性差異(P>0.05)，移植日不同內膜形態、移植不同時期胚胎及不同胚胎數的構成比組間比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

2.兩組FET妊娠結局比較：對照組和觀察組生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎種植率及活產率比較均無顯著性差異(P>0.05)。兩組患者均有1例雙胎妊娠自然減滅為單胎，觀察組中有1例單胎妊娠自然流產，兩組患者的流產率比較亦無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表3 兩組患者FET移植日相關指標比較[(-±s)，n(%)]

表4 兩組患者FET妊娠結局比較 (%)

討 論

FET技術目前在臨床上已經發展成熟，胚胎冷凍保存技術也越來越安全[4]，同時與新鮮周期移植相比，FET可以顯著降低卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發生率。而控制性促排卵周期中子宮內膜種植窗前移、各種著床相關因子的基因表達改變引起子宮內膜結構異常，降低新鮮胚胎移植的成功率[5]。不管是在PCOS患者中，還是在月經規律的IVF人群中，相較新鮮周期移植，FET均呈現出較多的臨床優勢[1，6]。目前常用的FET內膜準備方案有：自然周期、改良自然周期、促排卵周期、激素替代周期及GnRH-a降調后的激素替代周期。上述各種方案適宜人群各異，一般月經周期規律的患者常用自然周期、改良自然周期或者促排卵周期；月經不規律的患者一般適用激素替代周期或促排卵周期。GnRH-a降調節激素替代方案常用于反復種植失敗患者或子宮內膜異位癥患者人群中。而GnRH-a降調后激素替代方案是否優于單純激素替代方案，目前尚存在爭議。2010年Ding等[7]報道采用GnRH-a降調后激素替代方案作為FET的內膜準備方案，并沒有比單純的激素替代方案更有優越性。但Gelbaya等[8]認為在使用類固醇之前加用長效GnRH-a可以使內膜與植入的胚胎更同步，從而改善妊娠結局。還有研究認為GnRH-a降調后激素替代方案可通過GnRH-a結合子宮內膜上的GnRH受體，增加子宮內膜細胞黏附分子的表達，提高子宮內膜容受性，抑制胚胎毒性自身抗體的產生，進而提高胚胎移植率[9-10]。文獻報道結論的不統一，可能和GnRH-a降調節后激素替代方案的應用人群、降調天數等不同有關。

PCOS是育齡期女性常見的內分泌疾病之一，發病率約為8%～13%[11]。2018年PCOS中國專家共識認為：育齡期及絕經期PCOS診斷分為疑似PCOS和確診PCOS，其中疑似PCOS診斷的必需條件是月經稀發或閉經或不規則月經出血[12]。從上述診斷條件可知，PCOS患者月經周期均不規律，所以在PCOS患者的FET周期中，一般內膜準備方案采用激素替代方案。近些年來，有部分學者提出PCOS患者采用GnRH-a激素替代方案較單純激素替代方案可以獲得更高的妊娠結局[13-14]。對于接受FET的PCOS患者，國內有學者做了口服避孕藥(OC)+GnRH-a人工周期內膜準備方案和來曲唑刺激周期方案的比較，認為前者能夠獲得更高的胚胎著床率，支持GnRH-a降調節可以改善FET子宮內膜容受性的相關理論[15]。同時還有研究提示改良超長激素替代方案可以改善胚胎種植失敗患者FET的妊娠結局[10]。

本研究中，兩組患者的一般情況及促排卵周期相關指標無明顯異質性，盡量排除了相關干擾因素對結果的可能影響。本研究結果提示，與對照組(采用單純激素替代方案)比較，觀察組(采用GnRH-a降調節后激素替代方案)的臨床妊娠率、胚胎種植率及活產率并無顯著改善，同時兩組的流產情況亦無明顯的差別。提示擬行首次或第2次FET的PCOS患者，采用單純激素替代方案準備內膜的臨床結局并不差于GnRH-a降調節后激素替代方案，同時單純激素替代方案花費的治療時間相對更短，經濟花費相對更低，可能在臨床上更具有綜合優勢。本研究中納入人群全部為降調節后第14天復診，若內膜和激素達到降調標準則開始給予激素替代；個別患者復查激素及內膜未達降調標準者，則推遲至降調21 d開始給予激素替代；極個別患者推遲至降調后28 d開始給予激素替代。本研究中未統計降調時間的差異，可能對組間妊娠結局差異比較帶來一定影響。

綜上所述，長效GnRH-a預處理并不能明顯改善PCOS患者FET周期的臨床結局，而單純激素替代方案治療時間較短，費用較低，可能更具有應用優勢。但本研究的不足之處是樣本量少，研究結果可能存在偏倚，下一步需擴大樣本量進一步明確兩種FET內膜準備方案對于PCOS患者的應用價值；其次，本研究未關注兩組間降調時間的差異，后續需要進一步完善研究設計，以期更全面地評估比較兩種方案的差別，為臨床應用提供參考。