不同劑量來曲唑用于Ⅱ型排卵障礙者FET子宮內膜準備的研究

曹蓓，張娟，李艷萍，張瓊

(1.株洲市中心醫院生殖醫學中心，株洲 412000；2. 中南大學湘雅醫院婦產科生殖醫學中心，長沙 410008)

排卵障礙是導致女性不孕的主要原因之一，約20%～25%的婦女存在慢性排卵障礙[1]。1993年世界衛生組織(WHO)將不排卵婦女分為三大類，臨床上大部分患者屬于Ⅱ型排卵障礙，這類患者血清雌激素和促性腺激素水平經常在正常范圍，但下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能異常，常表現為月經不規律、無排卵或稀發排卵和異常升高的LH及LH/FSH比。多囊卵巢綜合征(PCOS)患者即屬于這類，約占下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能異常排卵障礙性不孕的90%[2]。這類患者很難保證其卵泡發育與子宮內膜生長的同步性及胚胎發育和內膜環境的同步性，尤其是在凍融胚胎移植(FET)周期中，FET周期獲得成功妊娠除了需保證移植的胚胎質量外，還需要創造最適宜胚胎著床的子宮內膜環境，再進行適時的優質胚胎移植，子宮內膜的準備方案與FET的成功率有著直接的相關性[3]。對于Ⅱ型排卵障礙患者目前臨床上有兩類方案進行內膜準備，分別為激素替代治療(HRT)方案和促排卵方案，如何選擇最適宜患者的內膜準備方法，是FET周期成功妊娠的關鍵因素之一。本研究觀察HRT方案和促排卵方案應用于Ⅱ型排卵障礙患者的妊娠結局，以期為臨床應用提供參考。

資料和方法

一、研究對象及分組

本研究在獲得患者充分知情同意并簽署相關同意書的前提下，嚴格按照納入和排除標準，招募2013年9月至2017年11月就診于湘雅醫院生殖中心有指征需進行FET助孕治療的Ⅱ型排卵障礙性不孕癥患者共92例。本研究經湘雅醫院倫理委員會審批通過。

納入標準：(1)年齡22～37歲；(2)Ⅱ型排卵障礙：即下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能異常、卵巢儲備功能正常者，其中PCOS患者診斷采用2003年歐洲人類生殖與胚胎學會/美國生殖醫學學會(ESHRE/ASRM)的鹿特丹會議推薦的PCOS標準。(3)保存有前次鮮胚周期第3天的兩枚8C/I胚胎；(4)IVF周期行全胚冷凍或新鮮周期移植失敗(一般是1個鮮胚周期失敗)保存有凍胚者，采卵術后恢復月經至少2 次以上者；(5)符合FET適應證且無妊娠禁忌證；以上5項條件均符合者納入研究。

排除標準：(1)內膜準備過程中子宮內膜過薄(<7 mm)或內膜過厚(>16 mm)，曾行內膜修整者；(2)子宮內膜異常病變或患有子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮腺肌癥、子宮畸形和疤痕子宮等及附件包塊者；(3)不明原因不孕或免疫性不孕；(4)卵巢手術史及盆腔結核史；(5)行FET內膜準備時發現輸卵管積水或宮腔積液；(6)來曲唑(LE)促排卵準備內膜過程中由于卵泡生長異常需聯合應用其他促排卵方法，或LE促排卵準備內膜過程中無卵泡發育者；(7)合并存在甲狀腺疾病、糖尿病等內科合并癥；存在庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質增生等可引起高雄激素血癥的疾病。

采用病例-完全隨機分組研究的方法和要求，先按照SPSS軟件提供的完全隨機數字表，遵循完全隨機原則進行分配，最終納入研究65個周期(其中HRT周期取消6例，LE周期因添加了雌激素和HMG準備內膜的取消21例)。根據內膜準備方案不同分為LE促排卵組(LE組，45個周期)和HRT組(20個周期)，其中LE組又根據LE給予的劑量不同分為LE低劑量組(24個周期)和LE高劑量組(21個周期)。

二、研究方法

1. LE組內膜準備方案：入選患者均于月經周期第3天抽血查基礎性激素水平(包括FSH、LH、E2、PRL、T)，激素水平異常且為PCOS者予達英-35(0.035 mg炔雌醇+2 mg醋酸環丙孕酮/片，拜耳醫藥，德國)預處理，調整各激素水平至正常值。在月經周期第3天陰道B超檢查示無卵巢囊腫等異常者，予LE(Letrozole，芙瑞，2.5 mg/片，江蘇恒瑞醫藥)口服。LE低劑量組：口服2.5 mg/d；高劑量組：口服5.0 mg/d，連續5 d(月經周期第3～7天)。月經周期第10天開始陰道超聲監測并記錄卵泡發育及內膜生長情況，當卵泡平均直徑≥14 mm，開始予尿LH半定量試紙測定尿LH值，當卵泡直徑≥18 mm、內膜厚度≥7 mm、半定量LH試紙值>45時，檢測E2水平。若E2≥732 pmol/L、P<4.76 nmol/L、LH>45 U/L，繼續B超監測至優勢卵泡排卵；若E2≥732 pmol/L，P<4.76 nmol/L，仍無內源性LH峰者，當日中午12∶00 AM予HCG(珠海麗珠制藥)10 000 U肌肉注射模擬LH峰誘發排卵。如卵泡未排出發生黃素化未破綜合征(LUFS)者以注射HCG日后第4天行FET；如優勢卵泡發生破裂排卵，則在排卵后第2天行FET。觀察胚胎復蘇情況，選8C/I優胚2枚適時移植。記錄排卵前的內膜厚度及分型情況(內膜分型按內膜分型標準[4]分為A、B、C三型)、移植日內膜厚度。于排卵日或HCG日后2 d起每天黃體酮針劑(浙江仙琚制藥)40 mg im行黃體支持，依據血清P水平調整黃體酮用量，持續用藥至移植后10周。

2. HRT內膜準備方案：入選患者預處理同前，月經周期第3天陰道B超檢查無卵巢囊腫等異常者，口服戊酸雌二醇(補佳樂，1 mg/片，拜耳醫藥，德國)3 mg，2次/d×5 d，月經周期第8天開始予陰道超聲監測并記錄內膜生長情況，依據監測結果調整用藥，戊酸雌二醇最大劑量14 mg/d。當內膜厚度≥7 mm時記錄內膜分型并檢測E2及P水平，予黃體酮遞增法轉化內膜：20 mg肌肉注射，1次/d×1 d，第2天增至40 mg肌肉注射，1次/d至移植后10周。注射黃體酮后第4天選擇2枚8C/I胚胎行FET，觀察胚胎復蘇情況，記錄轉化前的內膜厚度及分型情況、移植日內膜厚度。黃體支持同LE組。

3. FET及妊娠結局判斷：對患者前一周期行玻璃化冷凍保存的胚胎進行復蘇，按照胚胎評級標準[5]對復蘇后的胚胎質量進行判斷：Ⅰ級胚胎：細胞均勻等大，細胞質均勻，細胞碎片小于5%。選擇8C/Ⅰ級的2枚胚胎進行FET。

FET后12 d檢測血清β-HCG，>10 U/L者確認為生化妊娠；移植后第28天陰道B超檢查，提示子宮內可探及孕囊并有原始心管搏動者確認為臨床妊娠；僅見孕囊無原始心管搏動者，于移植后第35天再次復查陰道B超確定是否繼續妊娠。臨床妊娠者均隨訪到分娩。

4. 主要觀察指標[6]：臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%，胚胎著床率=孕囊數/總移植胚胎數×100%，活產率=獲得活產患者數/移植周期數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、LE高劑量組、LE低劑量組和HRT組患者一般情況比較

3組患者的年齡、體重指數(BMI)、不孕年限、基礎性激素水平等比較均無顯著性差異(P>0.05)，組間具有可比性(表1)。

表1 各組患者一般情況比較 (-±s)

二、3組患者不同方案準備子宮內膜的實驗室指標及臨床結局比較

比較各組的實驗室指標及臨床結局發現，LE高劑量組的平均成熟卵泡數顯著多于LE低劑量組(P=0.008)。LE低劑量、高劑量組間的排卵前E2水平及子宮內膜厚度、移植日內膜厚度比較均無顯著性差異(P>0.05)。LE低劑量、高劑量組的移植日內膜厚度均顯著大于HRT組(P=0.013)，而LE低劑量、高劑量組的排卵前E2、P激素水平與HRT組黃體酮轉化日比較均無顯著性差異(P>0.05)。LE低劑量組的A型內膜發生率最高(41.67%)，HRT組A型內膜發生率最低(10.00%)，兩組間比較有顯著性差異(P<0.05)；LE低劑量、高劑量組的C型內膜發生率均為0.00%，顯著低于HRT組(10.00%)(P<0.05)。采用多個樣本率間的多重比較χ2分割法比較LE低劑量、高劑量組及HRT組患者的妊娠結局，結果顯示LE低劑量組和HRT組的胚胎著床率、臨床妊娠率和活產率顯著高于LE高劑量組(P<0.05)(表2)。

表2 各組患者不同方案準備子宮內膜的臨床資料比較[(-±s)，%]

討 論

FET的重要目的是為有凍存可利用胚胎的患者提供多次移植的機會，從而提高每個取卵周期的累積妊娠率，減少再次卵巢刺激的費用和風險，提高卵母細胞利用率。FET成功的關鍵之一在于能否確保FET內膜準備的過程(促排卵周期和自然周期)中卵泡發育與內膜生長的同步性及子宮內膜的容受性。然而下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能異常的Ⅱ型排卵障礙患者，因常表現為無排卵或稀發排卵(PCOS患者多屬于此類)[2]，對這類患者很難確保其卵泡發育與內膜生長的同步性及胚胎和內膜的同步性，對這類患者在進行FET治療時，如何選擇適宜的、個性化的FET內膜準備方案，目前研究者們還無統一認識。

LE是一種高度特異性的非甾體類第三代P450芳香化酶(P450arom)抑制劑，能高效、選擇性地抑制體內芳香化酶活性，阻礙雄激素向雌激素轉化，降低體內雌激素水平，從而解除雌激素對下丘腦、垂體的負反饋，促進卵泡的發育。由于其能專一降低體內雌激素水平，且半衰期短、口服方便、安全廉價，相對克羅米芬(CC)不會使得子宮內膜增生不良、內膜粘附分子表達下調及粘液變稠不利精子通過[7-8]，因此對宮頸黏液及卵泡晚期子宮內膜影響小，促進排卵同時對子宮內膜及宮頸黏液無不利影響[9]。最近還有學者認為，由于PCOS不孕女性的芳香化酶活性是增加的，故針對PCOS患者用LE治療，不僅可改善該類患者排卵情況，同時可增加子宮內膜相關基因的表達，為胚胎種植提供更好的子宮內膜環境[10-11]。目前對于PCOS患者使用LE促排卵方案行FET子宮內膜準備是否更優于HRT準備方案，仍未達成共識。本研究擬采用前瞻性的病例完全隨機對照研究來探討比較不同劑量LE促排卵周期與HRT周期準備子宮內膜對FET妊娠結局的影響。

本研究兩組不同劑量LE促排卵時的卵泡生長情況比較，發現LE高劑量組的平均成熟卵泡數顯著優于LE低劑量組(P<0.05)，認為LE高劑量組較LE低劑量組可獲得更多成熟卵泡，這可能是因為稍高劑量的LE對雌激素的抑制作用更強，更有利于內源性的FSH和LH分泌增加，促使相對多的卵泡發育。國內外的相關研究也多認為LE高劑量組的促排卵效果優于LE低劑量組[12-14]。兩組間的排卵前子宮內膜厚度、移植日內膜厚度比較無顯著性差異，與Biljan等[12]研究結果相似。LE低劑量組的A型內膜發生率顯著高于HRT組(P<0.05)，提示LE低劑量組的內膜情況優于LE高劑量組，這可能與LE對芳香化酶的抑制程度有關，抑制程度深則芳香化酶活性恢復慢，雌激素的血液濃度上升也慢。雌激素作用于子宮內膜間質細胞，分泌黏多糖，為增殖期子宮內膜的生長起支架作用[15]。雌激素的血液濃度上升變慢也會影響子宮內膜的增殖分化。

本研究中，在排卵前雌激素水平無顯著性差異的情況下，LE不同劑量組的內膜厚度顯著優于HRT組，且LE低劑量組的內膜分型亦顯著優于HRT組，提示LE低劑量(2.5 mg)組的內膜容受性明顯優于HRT組，能為FET創造更有利于胚胎著床的子宮內膜環境。這可能是因為促排卵方案是通過促排卵藥物促使垂體、卵巢分泌內源性激素，模擬自然周期排卵的內分泌狀態，使種植窗期間胞飲突充分表達[16]。而HRT組是運用大劑量的外源性雌孕激素去模擬自然周期排卵的內分泌狀態，兩種方案的激素來源不同，導致其與子宮內膜激素受體的親和力存在一定差異。HRT中內膜胞飲突出現時間推遲，可能導致胚胎與子宮內膜發育不同步，繼而影響子宮內膜容受性[17]。甚至有些HRT患者在大量外源性激素的刺激下，內膜厚度仍達不到移植要求，需放棄胚胎移植。本研究中HRT組用藥9 d后因宮腔有積液取消周期的2例；因戊酸雌二醇過敏取消的1例；使用戊酸雌二醇后內膜未生長取消周期的2例；加大用藥劑量后內膜仍未生長或反而變薄的1例。LE高劑量組因促排時內膜薄添加雌激素取消進組的10例，卵泡發育欠佳加用尿促性素(HMG)促排取消進組的5例；LE低劑量組卵泡發育欠佳加用HMG促排取消進組的6例。李頌軍等[18]報道FET周期中使用LE(2.5 mg×5 d)行促排卵內膜準備組的移植日內膜厚度大于HRT組，分析認為可能是由于LE對子宮內膜容受性的積極作用(LE對子宮內膜及宮頸黏液無負面作用，能保持子宮內膜正常形態，使種植窗期間胞飲突表達充分，且可增加整合素αvβ3的表達)，使其在FET內膜準備中優于HRT。

本研究結果顯示LE低劑量(2.5 mg)組、HRT組的妊娠率及活產率顯著高于高劑量(5.0 mg)組(P<0.05)，提示LE低劑量組和HRT組較LE高劑量組能獲得更好的臨床結局。但該結論目前仍存在爭議，可能是因為樣本量有限，以及優質胚胎本身的差異引起的。Badawy等[16]關于LE三種常用劑量(分別為2.5 mg、5.0 mg和7. 5 mg)用于不明原因不孕婦女的一項研究結果表明，LE用量增加并不提高妊娠率。但也有文獻報道，LE組的臨床妊娠率、生化妊娠率及活產率高于HRT組[18-19]。臨床上，HRT方案應用需在較長一段時間內運用大劑量的外源性雌孕激素，大量的外源性激素藥物增肝臟代謝負擔，對身體的負荷重，有些患者甚至出現藥物不良反應而取消周期，且費用較高、患者依從性差[20]。因此，我們認為Ⅱ型排卵障礙患者行FET內膜準備時，使用LE低劑量(2.5 mg)促排卵方案更有優勢，更接近自然排卵狀態，且其用藥周期短、身體負荷輕、副反應小，值得進一步關注。而在促排卵失敗需取消周期或卵巢功能減退患者在促排卵方案中出現低反應時，HRT則是FET內膜準備的一個最可行的補充方案。但因本文納入樣本數量較少，后期仍需要更多中心、更大樣本量的隨機對照研究來證實LE低劑量方案用于FET內膜準備的優勢。

綜上所述，本研究認為LE低劑量(2.5 mg)方案用于FET周期內膜準備更有優勢，能獲得更好的妊娠結局，且其用藥更少，經濟效益更高。但本研究未對LE的最佳使用時間進行比較，故個體化的、最佳內膜準備方案尚需后續研究探討。如何為排卵障礙或月經不規律患者選擇更適宜、更個體化的FET周期內膜準備方案仍是我們追尋的目標。