D-二聚體、FIB、鈉尿肽水平對老年骨折術后下肢靜脈血栓的預測

王劍雄 蘇留超 蔣 萍

隨著年齡的增加，機體的鈣流失加速，老年骨折成為老年患者的常見病與多發病。深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）為老年下肢骨折患者最為常見的并發癥之一，一般情況時，血栓由初始形成部位逐漸向肢體深靜脈主干擴散進而形成血栓后遺癥，并發肺栓塞等，造成生命威脅，僅小部分人可自行消散或局限在初始部位［1］。D-二聚體（D-D）為交聯纖維蛋白的特異性降解產物，D-D水平可反應凝血與纖維溶解系統的整體狀態，血漿纖維蛋白原（FIB）為血漿蛋白質的一種，為血液凝固因子之一，故而檢測D-D與FIB水平能夠較好的反應患者的凝血與纖維溶解狀態，評估患者是否具有血栓風險［2］。心房鈉尿肽（ANP）與心臟循環血量密切相關，當循環血量發生顯著降低時，心房肌細胞受牽張刺激減弱從而ANP釋放減少。當靜脈血栓發生時，靜脈回流受阻則循環血量減少［3］。但有關靜脈血栓形成與ANP關聯性的研究仍較少，筆者在本次研究中對D-二聚體、FIB、ANP水平與老年骨折術后下肢靜脈血栓形成的相關性進行研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月～2018年6月我院收治的老年骨折手術治療患者109例，分為發生下肢靜脈血栓的血栓組（19例）與無血栓的對照組（90例）。兩組性別、年齡、骨折原因、骨折部位、合并癥情況見表1。兩組一般資料比較均無顯著性差異（均P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較/n，x±s

表1 兩組一般資料比較/n，x±s

項目 血栓組 對照組 χ2/t P男/女9/10 46/44 0.088 0.767年齡（歲） 68.59±3.67 68.72±3.58 0.143 0.443骨折原因墜落傷 3 14 0.001 0.980撞擊傷 4 16 0.112 0.738摔傷 10 47 0.001 0.974其他 2 13 0.203 0.652骨折部位四肢 10 48 0.003 0.956髖部 3 14 0.317 0.574踝/膝/足 6 28 0.002 0.968合并癥糖尿病 2 5 0.645 0.422冠心病 1 9 0.422 0.516高血壓 2 10 0.006 0.941高血脂314 0.001 0.980

1.2選擇標準 納入標準：①兩組均經影像學檢查確診骨折并有明顯的損傷原因、簽署知情同意書、為首次骨折，以及未見急性心肌梗死、腦梗死等情況；②血栓組經多普勒超聲等手段檢查確診術后存在下肢靜脈血栓。排除標準：合并惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦血管栓塞、血液學疾病、器質性病變等可導致檢測指標水平異常者。

1.3方法

1.3.1多普勒超聲檢查 術前使用彩色多普勒超聲診斷儀器（飛利浦公司生產，型號IU22）對患者的骨折情況進行檢測，設定探頭頻率為5～10 MHz，依據骨折情況選擇適合體位沿靜脈走形進行自上而下掃查，評估患者的血流緩滯情況，排除術前即存在下肢靜脈血栓的患者，術后3 d采取同法評估下肢靜脈血栓發生情況。

1.3.2檢測指標 所有患者術前與術后3 d空腹8 h抽取靜脈血5 ml放入EATA抗凝備用。①ANP水平測定（Abcam公司ANP檢測試劑盒）；②FIB與D-D測定：先將樣本以3500 r/min速率離心10 min，半徑12 cm，提取上清液后采用全自動血凝分析儀（日本Sysmex公司，型號為CS-5100）進行檢測。

1.4統計學方法 采用SPSS 20.0進行數據處理；計量資料以x±s表示，行t檢驗；計數資料以n表示，行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果顯示，兩組術前的D-D、FIB、ANP水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；術后血栓組D-D水平高于對照組（P＜0.01），FIB與ANP水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術前、術后3 d FIB、D-D、ANP水平比較±s

表2 兩組術前、術后3 d FIB、D-D、ANP水平比較±s

組別 n術前D-D（mg/L） FIB（mg/L） ANP（pg/ml ）3 d D-D（mg/L） FIB（mg/L） ANP（pg/ml術后）血栓組 19 0.58±0.21 4.27±1.51 240.48±65.67 8.44±2.15 4.89±1.45 211.35±32.47對照組 90 0.60±0.24 4.26±1.48 241.39±66.72 3.98±1.68 7.34±1.58 239.59±59.64 t 0.337 0.027 0.054 9.993 6.225 1.997 P 0.369 0.489 0.479 0.000 0.000 0.024

3 討論

老年患者機體功能明顯下降，靜脈壁纖維蛋白活性也隨之降低，發生DVT的風險增高；同時因老年人血小板反應性增高而致凝血因子的活性增高，靜脈發生擴張后血液易瘀滯于下肢；加之老年患者骨折康復時間較長，長期臥床更增加了其術后發生DVT的風險［4］。在DVT發病早期，由于靜脈系統側支循環數量較多，故而即使形成血栓一般對靜脈回流影響較小。但當血栓蔓延增長堵塞側支循環后，靜脈回流受阻進而會出現下肢腫痛。在臨床治療時，如血栓未完全機化，還可通過溶栓藥物溶解；當血栓機化后藥物作用顯著下降，如手術取栓則可能造成靜脈壁更大的損傷，引發大范圍血栓生成［5］。故而臨床早期診斷DVT對臨床治療十分重要。郭彩蓉等［6］認為，當患者處于血液高凝狀態時，機體中的FIB與D-D發生異常改變，從而FIB與D-D可反映下肢靜脈血栓的發生情況。梁兵鑫等［7］的研究證實，心房顫動患者的左房內徑與ANP濃度明顯呈正相關。筆者設想，當老年骨折患者發生下肢靜脈血栓時，其靜脈回流受阻可導致回心血量降低，進而左心房內徑縮減，造成ANP濃度下降，故對FIB、D-D、ANP在DVT與非DVT患者中的表達水平進行了比較研究。

本研究結果顯示，術后血栓組的D-D水平高于對照組（P＜0.01），FIB與ANP水平低于對照組（P＜0.05），表明DVT形成后患者的 FIB、D-D、ANP水平發生了改變。在機體高凝狀態下，患者的FIB溶解能力增強，從而FIB濃度升高，且高凝狀態也可增強纖維蛋白溶解系統活力，促使纖維酶原向纖維酶轉化，進一步增強纖維蛋白降解。D-D是血栓溶解時的特異性產物，其在血液凝固中促進FIB溶解而形成交聯纖維蛋白，其對FIB降解產物的抗原性更強，故而監測FIB與D-D能夠用于評估患者的血液凝固狀態，預測血栓發生風險。丁萌等［8］認為，D-D與FIB聯合檢測能夠提高DVT的早期診斷陽性率。張宏軍等［9］也認為，D-D與FIB聯合檢測在老年髖部骨折術后DVT早期診斷中具有較好價值。本研究顯示，ANP水平在DVT患者中略有降低（P=0.024）；路利平等［10］認為，持續性心房顫動患者的左心房內徑明顯高于非持續性房顫患者，且心房顫動患者血漿ANP水平升高。當老年骨折術后患者發生DVT時，其下肢靜脈回流受到一定影響致使起回心血量降低，左心房內徑縮小，從而心房肌細胞受牽張刺激減弱，進而ANP釋放降低。

因本研究DVT患者較少，故而不能完全排除結果的偶然性，在隨后的研究中將進一步探究ANP在骨折合并心血管疾病老年患者表達中的差異。

綜上所述，當老年骨折術患者發生DVT后，其D-D水平升高，FIB與ANP水平降低，檢測D-D、FIB與ANP水平可作為臨床預測下肢靜脈血栓的指標之一。