ICU重癥創傷患者呼吸道感染病原菌分布與耐藥性

熊乾援 許 冀

重癥創傷患者傷后因多有直接的胸部創傷、排痰困難、氣管插管或切開、機械通氣，以及劇烈應激誘導的免疫紊亂等多種因素，致傷后易出現呼吸道感染。據報道，創傷患者呼吸道感染發生率約為36%，而需機械通氣的重癥創傷患者呼吸道感染的發生率可高達 70%［1，2］。為此，我們分析了 2014年 7月 ～2018年7月我院ICU收治的重癥創傷患者吸道感染的發生情況、感染病原菌的分布及細菌耐藥性，望能有助于此類患者的早期治療，改善預后。

1 材料與方法

1.1標本來源 參照原衛生部國家醫院感染監控組制定的標準，采集2014年7月～2017年9月我院ICU收治的187例重癥創傷患者（ISS評分＞16）的呼吸道分泌物標本。

1.2診斷標準 參照原衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》中的呼吸道感染的診斷標準。多藥耐藥菌的判定依據《多重耐藥菌醫院感染預防及控制技術指南》（試行）中及《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》中的相關標準［3］。同一患者標本中分離菌株≥2種視為混合感染。

1.3細菌分離與鑒定 病原菌的培養、菌株鑒定采用Agilent生物分析儀及VETIK-32微生物鑒定儀及顯色培養基（購自法國梅里埃生物公司）。

1.4藥敏試驗 藥物敏感性試驗采用K-B法。藥敏紙片由中國藥品生物制品檢定所提供。按美國臨床實驗室標準委員會頒布準則進行藥物選擇、試驗方案、質控與判定［4］。

1.5數據分析 數據統計分析采用SPSS 10.0軟件。計數資料以%或n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1呼吸道感染率及病死率 187例重癥創傷患者中128例發生呼吸道感染（68.4%）。伴呼吸道感染的重癥創傷患者多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）發生率為 61.7%（79/128），顯著高于不伴呼吸道感染的8.4%（5/59），二者差異有統計學意義（P＜0.01）。伴呼吸道感染患者的病死率為16.4%（21/128），不伴呼吸道感染的為5.1%（3/59），二者差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2標本細菌培養陽性率 187例送檢標本細菌培養陽性130例，陽性率為70%；其中未使用機械通氣患者的細菌培養陽性率為43.5%（28/59），使用機械通氣的為79.6%（102/128），二者差異有統計學意義（P＜0.01）。71例同一標本中分離出≥2種病原菌，其混合性感染率為37%。

2.3感染病原菌的種類及構成 從送檢標本中共分離出細菌211株：革蘭氏陰性菌占81%（172/211），以鮑曼氏不動桿菌、克雷伯菌屬和銅綠假單胞菌最常見；革蘭氏陽性菌占18%（39/211），以金葡菌、腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌最常見。見表1。

表1 211株細菌的種類及構成/n（%）

2.4 主要感染病原菌的耐藥 主要G-菌對青霉素均耐藥，對第三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢他啶）和單環內酰胺類（氨曲南）的耐藥率也高達70%～80%，對碳青酶烯類的耐藥率為40%～50%。見表2。

主要G+菌對青霉素均耐藥；對氯霉素、復方新諾明及環丙沙星耐藥率較高，8株腸球菌中，耐萬古霉素株（VRE）占25%；其他G+菌對替考拉寧和萬古霉素耐藥率較低；所有的G+菌對利奈唑胺均敏感。見表3。

表2 主要G-桿菌的耐藥率/%

3 討論

近年來，隨著基層急救、轉運體系的建立和完善，以及綜合ICU的建立，各地基層醫院對重癥創傷的早期救治水平有了顯著提升，使許多原先無法救治的危重創傷患者能渡過創傷早期的死亡高峰。但后期嚴重創傷誘發的強烈應激導致的機體免疫功能紊亂，在腸道菌群移位及各種導管置入等多種高危因子的共同作用下，重癥創傷患者傷后極易發生感染。特別是呼吸道感染的發生尤其突出。我們的研究結果顯示，重癥創傷患者伴發呼吸道感染率高達68.4%。主要原因為：重癥創傷患者多伴有胸部創傷（血氣胸或肺挫傷等）；傷后體位的限制致咳嗽排痰困難，胃腸減壓；部分患者需氣管插管、氣管切開、呼吸機輔助呼吸等侵入性操作。這些診療措施可以使上呼吸道失去過濾功能，氣管支氣管的纖毛運動減退或消失，削弱了肺自我保護機制，再加上機械通氣、吸痰等操作，刺激呼吸道分泌物增加，利于細菌增殖。肺部感染一旦發生則難于控制，易引發膿毒癥甚至出現MOSF，惡化重癥創傷患者的預后［5，6］。本研究結果還顯示，伴呼吸道感染的重癥創傷患者MODS發生率及病死率均顯著高于不伴呼吸道感染患者。

重癥創傷患者呼吸道感染以G-菌為主（81%），其中最突出的是鮑曼不動桿菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌，三者占G-菌的80%。藥敏試驗結果提示，這三類病原菌對青霉素均耐藥，對第三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢他啶）和單環內酰胺類（氨曲南）的耐藥率也高達70%～80%，對碳青酶烯類抗菌素的敏感也不高，40%～50%的耐藥。多項類似研究也提示這三類病原菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥性呈逐年增加趨勢［7，8］。建議對于此三類致病菌首選碳青霉烯類、黏菌素等。

重癥創傷患者呼吸道感染的G+菌占18%，以金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌為主。主要G+菌對青霉素也均耐藥，對氯霉素、復方新諾明及環丙沙星耐藥率也很高，除腸球菌耐萬古霉素株（25%）以外，其它G+菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥率較低，對利奈唑胺均敏感。建議在臨床應用中對此類致病菌選擇替考拉寧或利奈唑胺為主。

高達37%的重癥創傷患者發生混合性感染，這是導致該類患者感染難于控制的重要因素。在重癥創傷后的1～3 d，由于缺乏病原菌的詳細資料，僅能憑經驗選用抗菌素，但如果初始選藥不當將給患者帶來災難性預后。因此，回顧性分析重癥創傷患者呼吸道病原菌的分布及細菌耐藥性，將有助于我們早期經驗性治療呼吸道感染，既能較好控制感染，又能預防或減少藥物的毒副反應，為后期依據細菌學診斷的治療爭取時間，最終達到改善重癥創傷患者預后的目的。除了抗生素的使用外，還應改善重癥創傷患者的免疫狀況、加強營養等綜合治療。