淺析金華市大病醫(yī)保政策問(wèn)題與對(duì)策
——以東陽(yáng)市為例

浙江橫店影視職業(yè)學(xué)院，浙江東陽(yáng) 322118

1 大病醫(yī)保的發(fā)展概況

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，人口基數(shù)的擴(kuò)大，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力越來(lái)越大。重疾險(xiǎn)年輕化的趨勢(shì)越發(fā)明顯，因病致貧，因病返貧已經(jīng)成為了大家普遍關(guān)注的一個(gè)社會(huì)話題。國(guó)家在2012年發(fā)布了相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)作為大病的患者提供高額醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)的保障。在意見(jiàn)提出之后，全國(guó)部分地區(qū)根據(jù)自身的區(qū)域政策因素，因地制宜，制定了相關(guān)的大病醫(yī)保政策，并逐步實(shí)施。浙江省金華市于2001年開(kāi)始建立大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，2013年開(kāi)始探索實(shí)施大病醫(yī)療商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)制度。2017年再次發(fā)布《金華市大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，對(duì)于大病醫(yī)保的具體實(shí)施政策再次做了詳細(xì)的規(guī)定。

2 浙江東陽(yáng)地區(qū)的大病醫(yī)保政策詳細(xì)解讀

2.1 參保要求

根據(jù)東陽(yáng)市最新的醫(yī)保政策，大病保險(xiǎn)需在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的前提下才能參加，可以自由選擇3 分選繳保費(fèi)。

2.2 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和方式

2021年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn)（含意外傷害險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)基本保費(fèi)個(gè)人繳納部分及補(bǔ)助3 份選繳保費(fèi)）：

檔次 一檔 二檔 三檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 單位：7.5%；個(gè)人：2% 1760 560繳費(fèi)方式 醫(yī)保個(gè)人賬戶直接扣繳?銀行委托扣款、銀行柜臺(tái)、支付寶、微信等

對(duì)于全日制高等院校新生，按學(xué)制一次性繳納（本科繳納2240元，專(zhuān)科1680 元）。今后調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，不再調(diào)整。2020年和畢業(yè)當(dāng)年享受整年待遇限額。

2.3 報(bào)銷(xiāo)結(jié)算

隨著電子產(chǎn)品的發(fā)展，醫(yī)?？ㄒ部赏ㄟ^(guò)支付寶領(lǐng)取電子憑證進(jìn)行結(jié)算。在聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以直接在出院時(shí)刷卡結(jié)算。如果在省外就醫(yī)住院，則需先電話備案再刷卡結(jié)算。如果就醫(yī)機(jī)構(gòu)未聯(lián)網(wǎng)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)互通，無(wú)法直接報(bào)銷(xiāo)，則參?；颊呖梢韵缺Ａ糇≡喊l(fā)票，住院出院證明，費(fèi)用清單等材料，到大病窗口辦理。大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助實(shí)行一站式結(jié)算，參保人員多次住院的，其中一次需重新結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇的，僅對(duì)本次住院待遇進(jìn)行重新結(jié)算，已結(jié)算的其他次數(shù)不再重新結(jié)算。

市外戶籍學(xué)生在寒假、暑假、因病休學(xué)回原籍居住期間住院發(fā)生的費(fèi)用，按市外醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)。特別提醒：因系統(tǒng)無(wú)法判斷本次費(fèi)用是否屬于寒假、暑假、因病休學(xué)回原籍居住期間住院發(fā)生的費(fèi)用，故此類(lèi)情況需自費(fèi)結(jié)算，再憑相關(guān)資料回東陽(yáng)報(bào)銷(xiāo)。

繳費(fèi)檔次 起付線 報(bào)銷(xiāo)比例 報(bào)銷(xiāo)最高限額 報(bào)銷(xiāo)范圍6000 元 85% 不封頂 合理醫(yī)療費(fèi)用連續(xù)選繳2 份滿三年連續(xù)選繳3 份滿三年11000 元 80% 80 萬(wàn)元連續(xù)選繳1 份滿三年22000 元 75% 60 萬(wàn)元未繳納選繳保費(fèi)或選繳未滿三年 22000 元 75% 40 萬(wàn)元 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用

3 存在的問(wèn)題

3.1 對(duì)醫(yī)保政策認(rèn)識(shí)不足

為了進(jìn)一步完善醫(yī)保政策體系，每一年的醫(yī)保政策都在不斷變化。上至分管部門(mén)下至普通老百姓，對(duì)于最新的醫(yī)保政策都不能完全了解。大部分人其實(shí)并不清楚這個(gè)保險(xiǎn)到底是保什么的，如何才能報(bào)銷(xiāo)，具體操作流程是如何。

3.2 異地報(bào)銷(xiāo)困難

對(duì)于普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)可以直接使用醫(yī)?？?，但對(duì)于異地發(fā)生的未聯(lián)網(wǎng)地區(qū)的報(bào)銷(xiāo)就顯得較為繁瑣。外地學(xué)生在來(lái)金華參保，或者金華學(xué)生往其他地區(qū)參保，因地域政策的差異，異地報(bào)銷(xiāo)顯得較為困難。

4 可行性建議

4.1 加大醫(yī)保政策宣傳力度

各級(jí)分管部門(mén)需積極落實(shí)每年的醫(yī)保政策，及時(shí)跟進(jìn)新的變化，對(duì)于新出現(xiàn)的問(wèn)題認(rèn)真研究，聽(tīng)取群眾和專(zhuān)家的反饋意見(jiàn)。定期抽查醫(yī)保政策執(zhí)行情況，保證與國(guó)家政策相一致。同時(shí)加大宣傳力度和范圍，保證大病醫(yī)保政策的有效實(shí)施。

4.2 簡(jiǎn)化規(guī)范報(bào)銷(xiāo)流程，促進(jìn)資源合理優(yōu)化配置

進(jìn)一步加強(qiáng)各地的系統(tǒng)監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)各地區(qū)的聯(lián)網(wǎng)覆蓋，政策優(yōu)化，促進(jìn)資源的合理配置。同時(shí)進(jìn)一步落實(shí)電子醫(yī)?？ǎ镁W(wǎng)絡(luò)共同，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)的審核，使得流程進(jìn)一步規(guī)范化。