僅表現為反復雙下肢疼痛的神經梅毒病例報道1例及文獻復習

卞鑫　馬晶晶　王琳琳

[摘要]神經梅毒是由于蒼白密螺旋體感染中樞神經系統所導致的疾病，脊髓癆是其中一種類型。由于其臨床少見且很多患者缺少典型的臨床癥狀和體征，再加上醫生認識不足，故臨床上常發生誤診或漏診。本文通過回顧性分析1例僅表現為反復雙下肢疼痛無明顯陽性體征的中年男性患者，就診4年余，期間多次誤診誤治，最終經腦脊液檢查確診為神經梅毒（脊髓癆型），同時結合國內外相關文獻進行復習，探討神經梅毒的臨床特征、發病機制、診斷和治療的特點與規律，以期降低臨床誤診率。

[關鍵詞]神經梅毒;脊髓癆;閃電樣疼痛;臨床特點;性病研究實驗室試驗;誤診;腦脊液;文獻復習

[中圖分類號] R759.1+3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（c）-0171-04

[Abstract] Neurosyphilis is an infective disease of central nervous system caused by the pale treponema pallidum， Tabes dorsalis is one type of it. Due to its clinical rarity and lack of typical symptoms and signs in many patients， and insufficient understanding by doctors， misdiagnosis or missed diagnosis often occurs in clinical practice. This paper retrospectively analyzed a case of a middle-aged male patient who had recurrent lower extremity pain and no obvious positive signs for more than four years， during which many misdiagnoses and mistreatments were made. Finally， he was diagnosed with neurosyphilis （tabes dorsalis type） by cerebrospinal fluid examination. By combining this case with relevant literature review at home and abroad， the clinical characteristics， pathogenesis， characteristics and rules of diagnosis and treatment of neurosyphilis were discussed in this paper， so as to reduce the rate of misdiagnosis.

[Key words] Neurosyphilis; Tabe dorsalis; Lightning pain; Clinical features; Venereal disease research laboratory test; Diagnostic errors; Cerebrospinal fluid; Literature review

神經梅毒（neurosyphilis，NS）是梅毒螺旋體感染中樞神經系統引起的慢性傳染性疾病，按臨床表現分為無癥狀型NS，腦膜NS，腦膜、脊髓膜血管梅毒，麻痹性NS，脊髓癆，先天性NS 6種類型[1]。因其臨床表現的多樣性及復雜性，加之臨床醫師認識不足，故多有漏診及誤診。現將本人工作中診治的1例僅表現為反復雙下肢疼痛中年男性患者，誤診4年余最終被確診為NS脊髓癆型病例報道如下，旨在為不典型的脊髓癆診治提供參考。

1病例資料

患者，男性，52歲，下崗工人，因反復雙下肢疼痛4年余于2014年5月就診。患者于2014年春季起，無明顯誘因出現雙下肢間隙性疼痛，發作部位為左、右、大腿、小腿前后，單側或雙側等不定，疼痛都在夜間發作，自述類似肌肉抽搐感，每次發作約數秒鐘，最多每夜發作3～4次，有時從睡眠中痛醒，下肢疼痛呈不規律周期性發作。曾去某院就診，考慮“不寧腿綜合征”，給予睡前口服美多巴片0.125～0.250 mg（1/2～1片），約1個月后因癥狀無明顯緩解而停藥。以后雙下肢疼痛逐漸從晚上發展到白天，每次發作時間不長，最長不超過十幾秒，每月發作天數不規律，每天發作從1～2次至6～7次不等，對行走、運動等無明顯影響。因病因不明，于2015年7月，患者又去醫院就診，查體未見明顯異常，腰椎正側位片示胸腰段退行性改變，擬診坐骨神經疼痛可能，給予口服甲鈷胺、維生素B1片并配合腰椎牽引理療約2個月后，自感癥狀無緩解并逐漸加重，有次發作時間可長達十幾分鐘，并常有一種撕裂感劇痛，甚至于行走時發作而癱坐在地上，約2 min后逐漸緩解，緩解后行走正常。因癥狀加重，患者自行服用芬必得、戴芬等非甾體類止痛劑，能明顯緩解發作時疼痛感覺，但疼痛頻度仍無減少。于2016年5月在某院就診后，行頸、腰髓MRI檢查，報告示各椎間隙無明顯狹窄，頸腰髓未見明顯壓迫。后被神經科轉診至心理科就診，擬診“軀體形式障礙”，給予口服文拉法辛片75 mg，2次/d，服用2周無效，醫生將劑量增加至150 mg，2次/d，服用2個月后癥狀緩解不明顯，遂自行停藥。后癥狀反復出現，有時發作時間最長可至十幾分鐘，自訴雙下肢疼痛部位仍如前，性質比較固定，表現“似閃電樣電擊痛”，非常痛苦，發作時喜敲打雙下肢。2017年2月去某醫院疼痛專科就診，考慮病理性神經痛，原因待查，建議住院，患者拒絕住院，遂給予口服樂瑞卡片75 mg，2次/d，治療3個月后患者疼痛的次數明顯減少，最少至每月發作1次，疼痛程度亦有所減輕，因藥費（自費）價格較高，而未繼續采用該藥治療，停藥2周后患者癥狀又出現明顯加重，因擔心止痛劑不良反應，患者多次就診，查頭顱MRI示未見異常。2018年8月查肌電圖示左側脛神經H波潛伏期延后，提示S1神經根損害，當年10月查血清甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）1︰32陽性，梅毒螺旋體抗體定量（TP-Ab）43.7s/co（+），人類免疫缺陷病毒HIV（-），追問病史，患者平時有冶游史，遂考慮NS脊髓癆，給予口服加巴噴丁片0.1～0.3 mg，3次/d，2018年11月29日收入院，住院查腦脊液顯示壓力正常，氯化物、糖生化指標等均正常，白細胞4.4×106/L（參考正常值<3×106/L），蛋白0.487 g/L（參考正常值：0.15～0.45 g/L），腦脊液TRUST（+），梅毒螺旋體明膠凝集試驗TPPA（+），性病研究實驗室試驗VDRL（-），革蘭染色、隱球菌、抗酸桿菌檢查結果均為陰性，確診NS（脊髓癆），給予青霉素G 400萬U，每4小時1次，總計2400萬U/d靜滴，連續14 d，出院后繼續予以芐星肯霉素240萬U/次，1次/周，肌內注射，連續3次。1個月后，復查血TRUST（1∶8）陽性，隨訪至今，患者疼痛明顯緩解，偶有閃電樣下肢肌肉抽疼痛，一般能忍受。患病期間患者體格檢查包括神經功能檢查均無明顯異常。

2討論

該患者臨床特點為中年慢性起病，進行性加重，臨床癥狀僅表現為陣發性雙下肢疼痛，后期以閃電樣疼痛為主要特征，無陽性神經體征發現，誤診達4年余。本例患者最后根據其臨床表現及有冶游史，參考血清學、腦脊液檢查，診斷為NS（脊髓癆）。但該病臨床發病率較低，臨床表現多樣且復雜，在診治過程中產生許多經驗及教訓。

2.1 NS的病程發展特點

NS是由于中樞神經系統感染梅毒蒼白螺旋體所致的一類疾病，按病程發展的特點分為早期及晚期。早期NS被分為無癥狀梅毒性腦膜炎、有癥狀梅毒性腦膜炎及腦膜血管性NS 3類[2]，晚期NS多侵犯中樞神經系統實質，造成癡呆及脊髓癆[1-3]。目前的研究認為NS可以發生在梅毒各期，但中樞神經系統受累主要發生在三期梅毒，該期NS的發生率可達1/3[4]。近年來，隨著我國梅毒發病率的逐年上升，NS的發病率也隨之上升[5]。

2.2脊髓癆的臨床特點

脊髓癆作為實質性NS的一種，常見于發病10～30年的晚期梅毒患者，發病緩慢，多見于男性，高峰發病年齡為50～60歲，其主要病理學機制為梅毒螺旋體透過血-腦脊液屏障進入中樞神經系統，在小血管壁種植、增殖，引起血管壁損傷，導致閉塞性小動脈內膜炎，從而使脊髓出現缺血性壞死、炎癥反應和脫髓鞘改變，病變主要累及脊髓后根和后索，常見于腰骶髓[6]，以阿-羅瞳孔、閃電樣疼痛、感覺性共濟失調、深淺感覺障礙、腱反射消失及膀朧、直腸功能障礙等為主要臨床表現。脊髓癆的一些特征性癥狀和體征如雙下肢刺痛、排尿障礙及瞳孔異常和阿-羅瞳孔的發生率均明顯低于國外報道[7]。由于脊髓癆潛伏期長，且一些患者缺乏一、二期梅毒的臨床表現，患者對冶游史的無意遺忘或有意的回避，如本例患者系中年男性，其冶游史也是在梅毒血清實驗陽性后追問后才承認，而之前均否認，這些因素均增加了診斷的難度，臨床誤診率較高。黃艮彬等[8]報道NS首診誤診率達45.9%;吳雅麗等[9]報道脊髓癆病例誤診率高達60%，對于癥狀不典型NS患者，甚至可達100%[10]。結合我國的具體情況，非專科醫院的誤診率可能很高。無誘因的以下肢長軸為中心的雙下肢四周皮膚閃電樣（電擊樣）疼痛是脊髓癆特征性癥狀，少見于其他疾病，為脊髓后根受累的表現，其對脊髓癆的診斷具有高度特異性[11]。國外文獻報道，90%的患者初期表現為雙下肢閃電樣疼痛[12];郭冬梅等[13]報道，明確診斷脊髓癆患者伴有雙下肢閃電樣疼痛患者僅占36%，而僅以雙下肢閃電樣疼痛為表現的脊髓癆病例僅限于零星報道[14-15]，發生率明顯低于國外報道。

2.3脊髓癆的診斷

由于脊髓癆癥狀的多樣性和復雜性，加之早期病灶局限在脊髓后根后索，脊髓實質可無明顯損害，MRI無明顯表現[13];晚期影像學改變缺乏特征或易與其他疾病相混淆[16]，因此，確診需依靠血和腦脊液的梅毒血清學檢查，但目前尚無金標準。按照2015年美國疾病控制中心（CDC）發布的NS診療指南[17]，對于梅毒血清學檢驗陽性并伴有神經系統癥狀和體征的患者，腦脊液檢查滿足下列一項即可診斷NS：①CSF-VDRL陽性;②腦脊液蛋白升高（>0.45 g/L）;③腦脊液細胞數升高（>5×106/L）。腦脊液熒光密螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）陰性者可排除診斷。該患者梅毒血清學檢查陽性，腦脊液檢查白細胞計數、蛋白量均升高，TRUST（+），TPPA（+），雖VDRL（-），但仍應確診為NS。腦脊液VDRL檢查特異性高，極少有假陽性，對確診有極大意義，但其敏感性低，歐洲2014年NS診斷指南[18]指出只有1/3的NS患者腦脊液VDRL實驗陽性。常樹霞等[19]報道，74例NS患者中僅16例腦脊液檢查VDRL陽性（占21.6%），所以若只以腦脊液VDRL為依據漏診率會大大增加，而且腦脊液VDRL實驗不僅價格昂貴且需每日現配，因此在我國并未大規模使用，這為NS的診斷帶來困難。國內偏向于腦脊液RPR（或TRUST）聯合高敏感度的TPPA[20]檢查，其可以替代VDRL試驗，并結合臨床癥狀和體征即可診斷[21]。

2.4脊髓癆的藥物治療

對確診的各類型NS患者給予大劑量青霉素治療是病因治療的基礎，并應進行終身隨訪。2015年，美國疾病預防控制中心推薦具體方案是水劑青霉素1800萬～2400萬U/d靜脈滴注，300萬～400萬U/次，每4小時1次，共10～14 d，或普魯卡因青霉素240萬U肌內注射，每日1次，同時口服丙磺舒0.5 g/次，每日4次，共10～14 d。為防止大劑量青霉素不良反應如青霉素腦病、過敏性休克、血管迷走神經發作和吉海反應等，可以在靜脈滴注青霉素前l d服用潑尼松片10 mg/次，2次/d，連續3 d。上述治療方案結束以后再用芐星青霉素240萬U，肌內注射，每周1次，連用3次。頭孢曲松鈉可以作為青霉素的替代藥物，推薦劑量是2 g/d肌內注射或靜脈滴注，連續治療10～14 d[22]。2015年美國和2014年歐洲梅毒治療指南中推薦多西環素200 mg口服2次，28 d作為一個特定情況下（如青霉素過敏等情況）替代性的治療方案。紅霉素已被證明耐藥，不推薦使用。但所有NS青霉素藥物替代治療方案還不能完全達到青霉素的作用[17-18]。

在疼痛對癥的藥物治療方案中，非甾體類止痛劑仍是基礎的藥物，但在本病例中效果不佳，Bowsher等[23]曾報道用口服丙戊酸鈉片迅速緩解脊髓癆閃電樣疼痛，但因藥物的副作用如肝功能損害、粒細胞減少等限制了臨床的長期大劑量使用。本病例中用加巴噴丁片劑口服顯示了較好的止痛療效，與Oshita等[24]的報道一致，值得進一步觀察。

本例患者誤診的原因考慮與下列原因有關：患者癥狀單一，僅表現為雙下肢疼痛，未出現一期、二期梅毒典型表現;患者隱瞞冶游史;臨床醫師對疾病譜認識不足，病史詢問不盡仔細，需在以后臨床工作中予以了解及重視。

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（收稿日期：2019-05-14? 本文編輯：祁海文）