交通事故致行人上頸椎損傷法醫學鑒定1例

孟 喬 高 偉 田璐源 趙一峰

1.南京正泓司法鑒定所，江蘇 南京 211800；2.南京市公安局江北新區分局，江蘇 南京 210044

一、案例

(一)案情摘要

死者王某，女，69歲，行人，被小型客車撞擊后經搶救無效死亡。急診醫院診斷：寰椎骨折，顱前、中窩骨折，腦干損傷，右側股骨下段骨折，右側骨盆骨折。

(二)法醫學檢驗

尸表檢驗：頭面部左額及眉弓可見挫傷一處，大小為10.0cm×6.0cm。下頦可見挫傷一處，大小為8.0cm×4.0cm。頭頂部可見挫裂創兩處(創口已縫合)，長分別為10.0cm、4.0cm。左顳可見挫裂創一處(創口已縫合)，大小為9.0cm×8.0cm。右眼呈“熊貓眼”樣改變。外鼻可見挫傷一處，大小為1.3cm×1.1cm。左側外耳道溢血，口唇粘膜破損。頸項部未見明顯損傷，雙手背及右小腿背側可見多處軟組織挫擦傷，余體表未見明顯損傷。

解剖檢驗：鋸開頭顱取出大腦，可見寰樞段腦干損傷出血；左側顱底顱前窩、顱中窩骨折；頸項部切開可見頸椎椎周圍肌肉內出血，寰椎左側前弓骨折。縱行切開右大腿背側皮膚及肌肉，見右股骨遠端粉碎性骨折。胸腹腔各臟器未見異常，肋骨無骨折。

組織病理學檢：腦干挫傷，伴有水腫、出血。影像閱片示：左側寰椎前弓、右側恥骨上支及右股骨下端骨質連續性中斷，骨折斷端移位明顯；左側顱前窩、顱中窩可見縱行骨折線；腦干挫傷。

二、討論

(一)上頸椎結構和損傷類型

頸椎是脊柱活動度較大的生理曲度節段，由于其位于頭顱與軀體之間，承受著頭顱的重量，其大小較其他部位椎體要小，抗外力能力也較其他椎體弱，且位于延髓、頸髓關鍵部位，因此該部位損傷引起的后果較為嚴重。寰椎損傷屬于上頸椎損傷范圍，上頸椎損傷包括寰椎骨折、樞椎骨折、寰枕關節寰樞關節脫位、韌帶損傷、血管損傷和神經損傷等，多由交通事故、高墜等原因造成[1]。寰椎骨折單獨因素不會引起死亡，伴隨椎動脈或者腦干損傷時往往引起死亡，上頸椎骨折很難在尸檢中發現，輔助臨床影像資料或者進行死后虛擬影像檢查有助于發現上頸椎損傷，但仍需傳統解剖檢驗，損傷機制的明確有助于案件事故現場重建[2]。

寰樞關節是由寰椎、樞椎、寰椎橫韌帶、齒狀突尖韌帶及關節囊等構成，結構較為復雜，關節之間雖沒有椎間盤結構，但其周圍韌帶包裹較為緊密，樞椎齒狀突起到主要的旋轉作用，橫韌帶、翼狀韌帶協助頸椎關節活動。經驗認為，較大外力作用可引起寰椎橫韌帶損傷或(和)齒狀突骨折，導致寰樞關節功能紊亂，若臨床得不到及時救治，會造成高位脊髓和延髓壓迫，引起神經功能障礙、高位截癱或死亡等后果發生。寰椎骨折約占上頸椎骨折的25%，多發于青壯年和老年群體。目前臨床上對于寰椎骨折類型的分類常用Landell分型法，包括三種類型：I型為單獨前弓或后弓骨折；II型為前、后弓雙骨折，可累及側塊；III型為側塊骨折，骨折線可以累及前弓或后弓。巨大或輕微的外力作用都可造成上頸椎損傷，嚴重者可引起脊髓休克或呼吸暫停引起繼發性死亡[3-4]。

(二)上頸椎損傷的法醫學檢驗

本案例中死者左側寰椎前弓骨折伴有腦干損傷、左側顱底骨折、右股骨遠端骨折、右側恥骨支骨折及頭面部軟組織損傷，根據尸表損傷特點推斷死者身體右側被后方的車輛碰撞后頭面部撞擊地面，頭部過度背伸及頭部受到垂直脊柱方向作用力引起寰椎骨折、顱底骨折，同時伴有腦干損傷[5]。上頸椎骨折通常是由于水平軸向過度扭曲造成的，多是由于過度屈曲或者扭轉。頭面部的軸向作用力寰椎兩側產生了徑向力，導致寰椎兩側向外擴展，當作用力超過了骨質承受力就會發生骨折，寰椎骨折多發生于前弓、后弓及前后弓與側塊交界處這骨質薄弱和應力部位。

上頸椎位于顱面后、顱底下，由于此區域較為隱秘，導致上頸椎損傷較難發現。上頸椎損傷通常可伴有咽后壁血腫及頸項部肌肉內出血，但目前的尸體解剖檢驗很少檢驗該部位的損傷，因此導致了上頸椎損傷檢驗的遺漏。頭部的過度伸展和過度屈曲、額部沖擊剪切力的作用或軀體受到垂直方向的作用力，都會導致上頸椎的骨折損傷的發生。上頸椎損傷通常伴有延髓、頸髓損傷，組織病理學檢查可見蛛網膜下腔出血和硬膜下血腫，亦可伴有顱骨不同類型的骨折。顱腦損傷創傷昏迷患者的上頸椎骨折脫位在臨床診斷中容易被忽視，若對病人重癥監護過程中處理不當可造成患者死亡。因為上頸椎撕脫骨折和細微損傷在影像學上征象不顯著，因此對于懷疑頸椎損傷的患者建議除行普通平片檢查外，還應盡早進行CT斷層掃描及MRI檢查[6]。