新時代下的健康需要、衛生服務需求與利用：一個新的分析框架

李 忠 張 亮

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

2.湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心 湖北武漢 430030

改革開放以來，我國的社會經濟、居民價值觀念、社會結構等發生了巨大的變遷，我國人口結構和居民疾病譜發生了重要的變化。世界范圍內，疾病經濟負擔危險因素的變化重構了健康產業的藍圖，2010年的前三大因素分別是高血壓(7%)、吸煙及二手煙(6.3%)、固體燃料使用引發的空氣污染(4.3%)，而1990年的前三大因素分別是兒童低體重(10.0%)、固體燃料使用引發的空氣污染(6.8%)、吸煙及二手煙(6.1%)。[1]同時，我國居民的主要健康風險從急性傳染性疾病逐漸轉換到慢性非傳染性疾病[2]，這些變化共同推動著衛生健康服務的發展和變遷。健康產業出現了醫養結合、醫療旅游、數字醫療、基因組學、人工智能等多領域交叉的新業態和新模式，促進了更多健康需要的形成。十八大以來，“大健康”的價值理論不斷深入人心，健康理念逐漸融入到公共政策制定與實施的全過程。[3]2016年聯合國提出了可持續發展目標，包括17項可持續發展目標和169項具體目標。作為實現所有人更美好和更可持續未來的藍圖，該目標提出了貧困消除、良好健康與福祉等全球挑戰。黨的十九大報告明確作出了“中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發展之間的矛盾”的重要判斷，全民健康覆蓋和健康中國戰略的內在要求給新時代的居民健康服務和衛生服務提供提出了巨大挑戰。“沒有全民健康、就沒有全面小康”，如何進行衛生服務體系的結構性和體制性改革，建設以人為本、價值導向的衛生服務體系得到了廣泛的關注。[4-7]與此同時，分級診療制度推進和基層衛生服務能力建設面臨著居民就醫“整體性遷移”、“結構性遷移”現象的挑戰，現有的衛生服務體系如何響應居民的健康服務需要亟待研究。

人的需要基本屬性指出，人的需要是在社會實踐中創造的，隨著生產力的發展和時代的變化而不斷變化，同時受到客觀條件的約束。[8-9]隨著社會經濟的發展，我國老齡化趨勢加深、居民疾病譜發生了重要的變化[2]，健康需要、衛生服務需求和利用的結構和層次隨之發生了深刻變化。健康需要已經不再僅僅局限于“治愈”性等生存需要，出現了康復、長期照護、醫養結合、安寧療護、醫療旅游、互聯網醫療等新業態和新的服務模式，逐步形成了健康產業的消費性、發展性和社會性需求。[9-12]長期以來，我國對健康需要滿足的認識多停留在專業醫療衛生服務體系中，如醫療、公共衛生等“小健康”，具有一定的不完整性，而“大健康”則是社會發展對多元主體共同參與滿足健康需要的內在要求，其有效供給主體包括了政府、市場和社會三大部分，只有認識到這一理念的外在延展，才能夠通過一系列的制度安排改變以醫院為中心的服務提供現狀，才能夠有效促進體系銜接、制度整合和體系整合，促進居民健康需要視角下的價值共識和社會規范形成。[13]因此，為充分保障健康需要的滿足，促進非專業醫療衛生服務體系與其他體系的有效整合，健康需要的概念內涵亟待充分的辨析。

然而，在新的改革背景下，盡管既往“健康需要”、“衛生服務需求”和“衛生服務利用”等主題研究眾多，但缺乏三者概念內涵的規范解釋和關系辨析，引發了概念誤用和濫用。健康需要如何調查，政府、社會、市場在滿足居民健康需要過程中的角色定位尚不明晰，主要是由于：第一，目前國內關于健康服務需要的研究主要停留在患病率、患病時間、類型、構成和嚴重程度，居民自我健康評價等指標，未能有效地針對專業衛生服務體系之外的需要進行研究，未能夠充分考慮基本健康需要與其他需要滿足的關系及不同體系的功能定位。盡管有研究指出在醫保、醫院等多方數據 “互通互聯”、整合開發有限制的情況下，上述方式可以有效地應用于衛生系統績效評估[14]，但在健康大數據迅猛發展的時代背景下，如何集成多重數據促進健康需要評估、完善相應政策框架亟需迭代升級、試點和推廣。第二，服務需求和利用研究多集中在治療率、就診率、機構選擇、治療方式等指標。在生理—心理—社會的生物醫學模式下，上述指標無法系統、全面地描述居民健康需要、衛生服務需求與利用的整體范圍、結構與層次，幫助鑒別供給的影響因素和供需的動態變化過程，出現了服務需要與供給間的錯位和鴻溝 。[15]第三，社會福利理論視角下的健康需要滿足關注較少，衛生經濟學視角下的需求理論也未能得到充分辨析[7]，包括不同群體間需要滿足的衛生資源分配，其他因素對需要需求造成的影響。有研究從社會福利角度指出了“健康需要滿足理論”的重要政策意義，揭示了既往醫療服務質量的評估僅從供方出發，未充分考慮患者的健康需要滿足。[16]現有研究對于居民健康需要認識和理論研究的不足，一定程度上導致了醫療衛生體制改革過程過于側重資源導向的衛生服務體系建設。[17]因此，有必要對三者的概念內涵進一步延展。

基本健康需要的滿足作為社會福利，是衛生服務體系發展和建設的客觀規律之一。本文試圖厘清居民健康需要、需求與利用的概念內涵和關系，梳理其測量方式和最優化滿足路徑，為建構居民衛生服務供需“不平衡”和有效治理的分析框架，實現多重衛生政策目標，探討衛生服務體系可持續發展的路徑提供依據。

1 健康需要、衛生服務需求和利用的概念內涵

1943年，美國心理學家馬斯洛在前人理論基礎上提出了著名的需要層次理論，認為人類的需要(need)具有生理、安全、社交、尊重和自我實現需要五個層次。作為一個抽象的概念，不同的學術群體對需要提出了不同看法，包括：正統經濟學派認為“需要就是偏好”，偏好(preference)和需求(demand)兩個概念足以滿足實證和規范經濟理論的需要；“社會需要是經社會認可、通過政府干預所提供的商品或服務”[18-19]，其兩條根本原則：(1)個人是判定自身利益正確性的唯一權威，從狹義上說即他們的想要(wants)；(2)生產什么、如何生產、產品如何分配應該由個人偏好決定。新右派認為需要是危險的，“一些人有權通過立法決定其他人需要什么”則可能發展成專制主義。[20]其他流派分別認為，需要具有群體特征(文化帝國主義)、是漫無邊際的(極端民主主義)、社會造成的(現象學)、歷史形成的(馬克思主義)。[21]作為人的基本需要，自主和身體健康需要是客觀存在的，應該得到優先于想要(wants)的最大程度滿足，如果基本需要未能得到滿足，則會產生抱怨。[22]卡普蘭(1981)和斯泰西(1988)從生理損害的角度指出，如果個體沒有長期或嚴重地患有一種或多種疾病，則其身體健康的需要就已經得到了滿足。[23-24]該視角下，身體健康需要可從生物醫學模型進行普遍化，即個體主觀感覺和客觀身體狀況均受到損害。但該模型過于重視疾病的生物學因素，忽視了人的心理和社會性。認知和情感能力作為自主的決定因素之一，在一定程度上能夠反映出人的精神健康，愛德華茲(1981)指出精神健康即“實際上的理性和負責任” 。[25]作為一個社會過程，個體身體健康和精神健康的發展涉及到家庭、社區等不同社會群體間的互動，群體間經濟水平、地理位置等共同特征使得單一群體遵循著相同的規則，形成亞文化，盡管不同群體間形成了多樣化的規則，但理論上的規則網絡是可尋的，不同群體間能夠形成若干一定規模的網絡，從而組織相關“滿足物”(satisfier)促進需要的實現，即制度、產品、支付能力等。經濟學家通過價格理論分析市場上買方和賣方基于能夠接受的價格，指出買方對于物品的消費取決于消費意愿和支付能力，市場決定了誰來生產和供應何種物品。健康作為一種“商品”，對實現人的發展和福祉至關重要。因其稀缺性和重要性，居民愿意為之付費，但健康似乎又是無形的，無法個體間轉移，盡管存在傳染性疾病、遺傳病和器官捐獻等轉移形式，因此健康需要本質上是提高或維持健康。在普通物品和服務上，經濟學區分的是想要和有效的需求,即有消費意愿和支付能力的想要。在衛生服務供給方面，并不是所有的想要都是需要，反之亦然。作為衛生資源分配的基礎，供需平衡不僅僅包括需求，同時也包含著需要。利用作為需要、需求與供給共同作用的結果，指的是實際衛生服務利用物品或服務的數量。綜上，健康需要指的是基于流行病學、臨床醫學、政治經濟學、社會學等多學科規范標準界定的客觀判斷和個人主觀感知的結合體，具有一定的層次、結構和特征，受政府等多主體的價值取向影響。

2 健康需要、衛生服務需求與利用三者間的關系辨析

2.1 需要與需求的關系辨析

需要與需求的不同之處在于：(1)需求基于對某服務“想要”的前提，個體可能會選擇使用可及的資源購買該項服務。需要將正義、公平等道德標準“放置”在某些群體，盡可能地保證這些需要能夠得到滿足，而不管支付能力。(2)需求取決于個體的購買意愿和支付能力，需要源于個人主觀感知和客觀判斷，可能不考慮個體的主觀接受度，如疾病預防等服務利用則主要基于專家共識、循證醫學等客觀判斷供給。因此從衛生服務體系資源分配的角度看，如果一項服務是不需要的，即使個體有需求，也應盡量不提供。既往研究[17]已經對健康需要與需求之間的關系進行了分類：(1)未認識到的需要，如疾病預防、疫苗接種等；(2)認識到的需要、無需求，可能與個人經濟水平或服務體系的供給有關，提示衛生服務體系優化提升的空間；(3)感知到、已轉換為需求的需要；(4)沒有需要的需求，個人主觀“要求”和供方的“誘導”，比如患者無需住院，自己要求住院治療，患者無需進行侵入性檢查，但醫方“誘導”的服務等，此部分利用應得到合理有效的控制(圖1)。

圖1 健康衛生服務：需要與需求

2.2 需要、需求與利用的關系辨析

Raisa Deber教授等人于2008年對三者關系進行了范圍劃分。[26]理想狀態下最優化的衛生服務體系應該是區域1盡可能地大，區域3～7盡可能地小(圖2)。需要和利用間的關系可歸納為三大類(圖3)，A類：利用了大量原本不需要的服務(區域4和7)；B類：利用了需要的服務，需要的服務得到了滿足(區域1和2)；C類：需要的服務，未能利用(區域3和5)。因此，一個高效且有效的衛生服務體系需要盡可能地擴大區域1和2(圖2)。

注：區域1：合理的衛生服務利用(需要—需求—利用發生合理)；區域2：“外展”的衛生服務利用(需要，同時也得到了利用，但并非需求，比如公共衛生服務或患者自感不需要某項服務，但根據醫生處方，服務利用發生)；區域3：未滿足的需要(需要、需求但未發生利用行為，如因物理可及性等客觀條件受限的應就診未就診、等待時間、病床等候等)；區域4：“患者自我要求”的利用(從衛生服務體系整體優化的角度看，所利用的服務并非必要)；區域5：“外展”的未滿足的需要(需要，無需求由主觀原因引起)；區域6：未能滿足的需求(只有患方認為服務是有必要的，但未能利用)；區域7：不合理的衛生服務利用(如不合理入院等)。

圖2 健康衛生服務：需要、需求和利用

2.3 需要、利用交互和衛生服務體系

作為社會福利的重要組成部分，不斷滿足居民健康需要是社會可持續發展的核心目標，居民衛生服務需要的滿足程度是衛生服務體系的重要指標，兩者關系的鑒別有助于規范衛生服務的提供，促進居民衛生服務需要合理有序、充分均衡的滿足。如圖2和圖3所示，根據需要和利用之間的關系，可鑒別衛生服務體系的四種情況，并與三者的重疊關系共同討論：(1)供給和利用是不受控制的，出現了大量不必要的(區域7)和邊際衛生服務利用(區域4)。患者要求的服務，盡管可以提升主觀“獲得感”，但對基本需要的滿足意義不大，比如不必要的“檢查”；(2)效率低下的，出現了衛生資源的閑置、利用率不高。與第一種不同的是，此時供給是固定的，居民并不總是需要這些服務的供給，比如現存的鄉鎮衛生院床位使用率只有60%左右，閑置率較高，導致了“其他”需要的服務可及性不高[27]；(3)系統供給不充分，出現大量的未滿足的需要(區域3)和外展的需要(區域5)，真正有需要的人未能利用相關服務，但需要程度相對較低的群體卻占據著相關資源；(4)“理想”的服務供給體系，高效且有效，將區域5中“外展”的需要得到了充分滿足，區域2的面積增大，不合理利用(區域7)和未滿足的需要(區域3)相對最低。

注：衛生服務體系的四種情況：1.不受控制的；2.效率低下的；3.不充分的；4.高效且有效的。

圖3 衛生服務需要與利用關系

3 衛生服務供給與理論上的最優化健康服務需要滿足

3.1 健康需要測量

前文已經闡述了健康需要的普遍性和客觀性。相關研究分別從不同視角給出了健康基本需要滿足的測量指標，希克斯和斯特里頓認為預期壽命也許是全面衡量基本需要滿足最好的指標。[28]《人的需要理論》一書給出了不同層面身體健康維度的指標，包括各年齡段的預期壽命、死亡率、殘疾者的比例、身體感到嚴重疼痛者的比例、各種疾病的發病率。流行病學的發展使得死亡、出生、疾病譜等健康指標以及派生的生活質量指數、傷殘調整壽命等不斷應用到人群健康的評估[17]，刻畫不同群體在需要滿足方面的差異程度和時空變遷。[29]作為系統評估特定人群健康問題和優先級的方法，健康需要評估在全世界范圍得到了廣泛的應用。[30-32]鮑林將健康需要分為了五大類：身體功能、健康狀況、心理健康、社交網絡與支持、生活滿意度。[33]如圖4所示，社區層面的健康需要評估主要包括五個步驟：(1)總結人口健康狀況和需要，鑒別關鍵問題；(2)設定問題優先級；(3)制定優先問題的解決策略；(4)策略實施；(5)策略的過程與效果評估。[32]

圖4 健康服務需要評估

3.2 衛生服務供給與最優化健康服務需要滿足

醫學模式和醫學技術的發展引發了居民健康需要的增長，促進了衛生服務需求和利用的增加，全面認識其自然和社會屬性有助于正確認識兩個問題：(1)需要的產生是人的本能，供方主導的服務體系下，有的供給是低效、甚至無效的，并不能產生有效利用；(2)隨著醫學技術的發展，社會出現了整體的“結構性趨高”就醫現象，受專業醫療服務體系供給能力提升等社會環境和患方“趨利避害”的影響，不斷刺激、推動著健康需要的發展和范圍擴大，推動了衛生服務利用的迭代升級，如不合理的檢查與手術、新興的醫療美容、互聯網醫療等供給與利用等。同時，居民既往獲得感較低的就診經歷，使得患方對較高層次醫療機構產生了衛生服務利用的路徑依賴。而此時供給的不恰當擴張和期望引導則會“阻礙”分級診療制度的實現。

不同需要的層次、數量和結構與服務利用之間形成了不同的關系。健康權作為基本健康需要滿足的法理基礎，《經濟、社會和文化權利國際公約》第12條指出“人人有權享有能達到的最高的體質和心理健康的標準”，我國憲法第二十一條規定“國家發展醫療衛生事業…保護人民健康”。衛生資源總是有限的，什么策略能夠達到需要滿足的優化配置，同時與其他社會發展目標相一致，如下三點需要重點注意：(1)衛生技術的有效性評估。醫療技術的進步確實有利于特定群體健康需要的滿足，甚至比其他類似技術更為有效，但是這項技術的使用范圍，誰來付費、監管，該項技術的推廣過程中是否會出現濫用，造成醫療費用的不合理增長，加大政府財政負擔和個人經濟負擔，降低籌資體系的可持續性，影響衛生服務供給和利用的效率和公平性都有待評估。(2)形成健康需要滿足的共識。不論何時何地，資源總是相對有限的，特定需要的滿足總是引發其他需要供應不足的現象發生。如將衛生資源集中于高需要、高費用患者的健康需要滿足上，勢必影響其他群體需要滿足的公平性。新時代衛生工作方針從“預防為主”到“健康融入所有政策”的轉變明確指出了以“基層為重點”，在宏觀層面上將健康服務需要的滿足進行優先地位分層。因此，需要認識到“能夠”和“應該”是兩個不同的概念，不同群體偏好不同，在不同的社會情境下，動態的變化過程中充滿著不確定性，如果共識的形成過程中無法通過確定需要的合理性和客觀性，那么不同群體間的相對比較將持續困擾。其次，集權過程中形成的供給可能出現道德風險，但完全的自由選擇就醫則可能會降低最優化健康需要滿足的效率和可持續性。再如，如果既得利益群體控制了共識交流和實施的渠道，那么最優化需要滿足的可行性究竟有多高？(3)優化滿足需要的社會政策制定。在健康中國背景下，預防、治療和緩和醫療保健必不可少[34]，不同導向的健康政策勢必產生不同的社會影響，實施過程中是普遍性還是選擇性，特定群體的微觀偏好是否一致，當具體的健康政策存在相對分歧，如何處置需要進一步論證。如市場派認為改革過程中行政強制手段可能會影響特定政策的長期效果，但也有研究指出市場化和商業化的運營模式會加劇醫療機構的逐利性。[16]因此，衛生服務體系發展的出發點應是響應和滿足居民基本健康需要，促進良好的衛生服務提供和利用的秩序形成。

在中低收入國家，醫護人員、床位等投入與三大健康產出指標水平呈正向關系。2018年的數據表明，盡管美國的醫療衛生費用支出GDP占比全球范圍內最高，但在36個OECD國家中，其嬰幼兒死亡率排名33位，人均期望壽命排名28位。[35]盡管過度的投入，改善了國民的主觀獲得感，提高了部分群體想要的滿足，但與基本健康需要的滿足無關。有研究已經證明不同國家在居民健康需要滿足方面投入和產出的健康生產效率差別較大[36]，投入的增長并不能持續提供需要的滿足，供給的大量增長也有可能并沒有完全實現基本需要的滿足。考慮資源投入和健康產出間的漸進平衡[37]，構建居民健康需要滿足的理想狀態應是實現最優水平的基本需要滿足所必需的最低水平的中間需要滿足[21, 38](圖5)。當大量供給可及，支付能力更強的群體有能力滿足更多更高層次的想要，此時供給方是否仍然會充分供應基本需要和中間需要的滿足物呢？如基本藥物。任何經濟體都沒有足夠的資源去滿足居民全部的想要，對想要的滿足必須要有所取舍。同理，居民的健康需要滿足優先級必須設定。一旦政策執行過程中出現偏倚，那么大量的醫療資源則有可能追逐短期利益或自身利益更明顯，或者“盈利水平”更高的需要滿足，此時的供給增長則是以犧牲基本健康需要的滿足、資源大量消耗和“阻礙”衛生服務體系可持續發展為代價的。[36]

圖5 中間和基本需要滿足之間的關系

綜上，決定健康需要滿足水平的客觀因素包括：(1)供給的總量、結構和質量；(2)供給在不同區域、群體等單元間的分配方式；(3)供給的有效性、物理空間可及性、支付能力。作為人的基本需要，基本健康服務需要具有普遍性和可知性，滿足需要所必需的條件是動態變化的。個人需要與集體需要的滿足有著共同目標，如預防類健康服務從個體層面是無法充分提供的，考慮醫療行業存在“市場失靈”現象，基本健康服務需要滿足作為社會問題，社會福利和保障制度必須把資源分配的普遍主義和選擇性相結合。

4 衛生服務體系優化路徑展望

新醫改以來，大量的資源投入使得我國醫保基金規模、醫務人員數量和床位數都得到了大幅提升。盡管分級診療、全民醫保、藥品供應保障等制度不斷完善，但是不同層次醫療機構的服務利用差別較大，出現了過度醫療、誘導需求、就醫負擔較重、基層機構服務利用少等現象，共同引發了優質醫療服務資源總量不足、結構不合理、分布不平衡，部分服務項目提供不充分等挑戰。各國的醫療衛生改革，均將提高衛生服務的可及性、可負擔性、服務質量、籌資的可持續性、促進社會公平和正義作為最重要的目標，這意味著衛生服務體系優化的核心即為基本健康需要的滿足。[18]因此，健康中國的建設需要衛生服務體系與其他體系實現有效的整合，促進人的健康全面發展。[39]

首先，衛生服務體系的建設應從居民基本健康服務需要的充分高效滿足出發，考慮到健康需要結構和層次的持續動態變遷，在衛生資源有限和發達國家類似健康挑戰的情況下，應始終堅持“以人的需要為本，價值導向”的發展路徑，在大健康的視角下，真正做到以基層衛生為重點，提高健康相關支出的整體效率，促進籌資、供給和資源分配的可持續發展，改善服務提供的不充分、區域和人群不平衡。其次，健康需要的滿足首先應是形成共識，健康權作為基本人權，基本健康需要的滿足依賴“基本醫療衛生”相關法律的制定與執行。[40- 41]政府作為居民基本健康需要滿足的責任主體，應加強不同利益主體間的良性互動、社會契約關系的構建，實現不同的利益相關方目標和利益“權衡”，做到“有為政府，有效市場”，不斷提高衛生服務體系治理能力，促進衛生服務體系可持續發展。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。