中國縣級醫療衛生服務地理可及性的公平性分析

王志成 郭 巖

北京大學公共衛生學院 北京 100191

1 引言

醫療衛生服務地理可及性與醫療衛生服務利用、人群健康結果密切相關[1]，改善醫療衛生服務地理可及性能夠促進醫療衛生服務的利用、改善人群健康。盡管自1990年以來中國醫療衛生服務可及性改善顯著[2]，但是2013年國家衛生服務調查顯示仍有16.0%的居民到最近醫療點的時間超過15分鐘[3]，而《“健康中國2030”規劃綱要》提出：到2030年“實現人人享有均等化的基本醫療衛生服務……15分鐘基本醫療衛生服務圈基本形成”[4]。

往往是貧困地區醫療資源分布較少，醫療衛生服務地理可及性較差，而貧困地區人口存在更高的健康需要，貧困地區醫療衛生服務地理可及性較差的情況是“逆向照顧法則(inverse care law)”的體現——“優質醫療衛生服務和人群健康需要呈反向關聯趨勢”，該法則首先由英國Julian Hart教授于1971年發表在《柳葉刀》雜志上[5]，之后該現象受到持續而廣泛的學術和政策關注[6]。

目前測量醫療衛生服務地理可及性可以采用地理信息系統建模計算[7]，潘杰等研究了四川省內的醫療衛生服務可及性的分布，說明四川省內的醫療衛生服務地理可及性存在空間分布的不平等[8]。Cheng Jin等人利用GIS系統分析了浙江省德清縣內醫療點地理可及性的空間分布，研究發現德清縣內醫療衛生服務地理可及性分布存在空間不平等，縣城中心區醫療衛生服務地理可及性更高。[9]上述采用GIS測量醫療衛生服務地理可及性主要是從衛生服務供方的角度分析,也有研究從醫療衛生服務的需方角度考慮，因為人們利用醫療衛生服務往往利用其了解的最近醫療點的服務，所以計算居民自我報告到醫療點的距離也能夠反映醫療衛生服務的地理可及性。例如任明輝利用2003年國家衛生服務調查數據分析了西部地區11個省份醫療衛生服務地理可及性，發現僅有內蒙古、寧夏和廣西居民到醫療點平均時間小于15分鐘。[10]

盡管有不少研究考慮了醫療衛生服務地理可及性的不平等性，但是缺少對于醫療衛生服務地理可及性的公平性分析。平等分析主要關注地區之間的醫療衛生服務地理可及性的差異，然而公平分析則包含了一定的價值判斷——弱勢人群聚集的地區的醫療衛生服務地理可及性是否更差，如果存在醫療衛生服務地理可及性不公平，其不公平的程度如何。因此，分析地區間醫療衛生服務地理可及性的不公平性(inequity)和分析不平等性(inequality)不同，不僅需要測量各地區醫療衛生服務地理可及性，同時也需要測量地區的社會經濟地位，分析不同社會經濟地位地區之間的醫療衛生服務地理可及性的差異。[11]目前在中國開展的相關研究主要采用人均GDP作為衡量地區社會經濟地位的指標，但是該指標實際上主要反映了經濟活動的強度，只能間接反映居民的福利情況。[12]國外研究則常用地區貧困指數(area deprivation index，ADI)來衡量地區的社會經濟地位，尤其適用衡量行政層級比較低的地區，以說明地區之間社會經濟地位相對差異。[13- 14]貧困作為一個多維的概念，按照Peter Townsend對貧困的分類，貧困分為物質貧困和社會貧困，衡量貧困需要多個貧困相關的指標予以綜合反映。[15]衡量地區貧困主要是將個體層面經歷的貧困進行加總計算該地區的貧困程度[16]，換言之，某地區居民的綜合貧困發生率越高，則可以認為該地區越貧困。

本研究將嘗試建立縣級地區貧困指數，從需方的角度測量居民到最近醫療點的距離和時間，分析縣級醫療衛生服務地理可及性的公平性，為監測和評價中國醫療衛生服務的公平性提供思路。

2 資料和方法

2.1 資料來源

本研究資料來源于中國家庭追蹤調查(China Family Panel Studies, CFPS)2012年調查數據，中國家庭追蹤調查是北京大學社會調查中心開展的具有全國代表性的多階段隨機抽樣家庭調查，該調查在中國25個省、市、自治區中開展(1)不含青海、新疆、西藏、內蒙古、寧夏、海南以及香港、澳門和臺灣。，抽樣框覆蓋了中國95%的總人口。[17]

2.2 構建縣級地區貧困指數

根據調查數據計算各樣本縣的成人文盲率、收入貧困率、缺少安全飲用水率、缺少水沖廁所率和缺少清潔烹飪燃料率，其中收入貧困按照2011年中央扶貧開發工作會議提出的2 300元作為貧困線標準。[18]具體貧困指標的定義如表1所示。上述5個貧困相關指標分別反映了社會貧困和物質貧困。

作為構建地區貧困指數的初步探索，本研究將采用美國、法國等國家常采用的主成分分析方法構建地區貧困指數。[19- 20]主成分分析對變量量綱敏感，為此所有指標都通過min-max標準化重新調整到0～1以消除量綱不一致，具體過程如下公式所示：

(1)

其中sij為j縣級轉換后的i貧困指標，xij為j縣級的原始i貧困指標，xij(min)和xij(max)分別為i貧困指標在所有縣級中的最小值和最大值。對上述5個貧困相關指標進行主成分分析，提取第一主成分得分并進行標準化，得到縣級地區貧困指數，該指數均值為0，標準差為1，指數越大說明地區貧困程度越嚴重。

2.3 縣級醫療服務地理可及性測量

中國家庭追蹤調查詢問了每個家戶到最近醫療點的時間和距離，本研究采用每個縣區內受訪者從家里到最近醫療點的距離和時間的平均值作為該縣級醫療衛生服務地理可及性的指標。醫療點指的有醫療衛生人員和一定醫療設施的全科醫療衛生場所，如綜合醫院、鄉鎮衛生院、社區醫療機構、村衛生室、私人診所，但不包括牙科診所之類的專科醫院以及在藥店附近開設的醫療點。離最近醫療點的距離是指選擇最近道路到達最近醫療點的距離；到最近醫療點時間是指采用日常使用交通工具到最近醫療點的最短時間，不是所有可能的交通工具中的最快捷方式。其中，到最近醫療點的距離反映了醫療點的空間分布密度，到最近醫療點的時間還反映了地區路網和交通情況。從重要性而言，到最近醫療點時間更能反映居民在獲得醫療衛生服務方面的地理可及性，《“健康中國2030”規劃綱要》也是要求到2030年“15分鐘基本醫療衛生服務圈基本形成”。[4]

2.4 回歸分析

為了更好量化縣級社會經濟發展和醫療衛生服務地理可及性的關聯，本研究采用最小二乘法回歸分析縣級地區貧困和到最近醫療點平均距離和時間的定量關系。由于縣級家戶到最近醫療點平均距離和時間呈偏態分布，回歸分析前對其進行自然對數變換。

3 結果

3.1 樣本縣級地區貧困和醫療可及性狀況

中國家庭追蹤調查2012年數據中相關變量完整的受訪者共有34 979人，分布在155個縣級地區內，其中東部縣區76個(49.0%)，西部縣區40個(25.8%)，中部39個(25.2%)，平均每個縣區有226個受訪對象。155個樣本縣級地區之間的貧困程度差異巨大。目前52.26%的縣級地區成人文盲率高于25%，29.03%的縣級地區收入貧困率高于5%，36.13%的縣級地區缺少安全用水率高于50%，58.71%的縣級地區無水沖廁所率高于50%，58.06%的縣級地區非清潔烹飪燃料率高于50%。目前尚有25.81%的縣級地區平均到最近醫療點距離超過2公里，15.48%的縣級地區平均到最近醫療點時間超過15分鐘(表1)。

表1 樣本縣級地區各維度貧困和醫療衛生服務地理可及性情況

3.2 縣級地區貧困指數構建結果

表2顯示了不同維度縣級貧困指標之間的關聯系數矩陣，反映了貧困指標相互關聯，關聯系數從0.37到0.66不等，不同維度貧困之間相互關聯，但并非完全關聯，說明有必要采用主成分分析的方法構建地區貧困指數，以更好捕捉到各維度貧困的主要變異。

表2 不同維度縣級貧困指標之間的相關系數矩陣

主成分分析結果顯示第一主成分特征值為2.85，解釋了56.91%的貧困總變異，其中第一主成分計算結果如下式所示：

第一主成分=0.43×成人文盲率+0.42×收入貧困率+0.42×缺少安全用水率+0.47×無水沖廁所率+0.49×非清潔烹飪燃料率

對第一主成分得分進行標準化變換，形成縣級地區貧困指數(ADI)，該指數變化范圍為-1.91～2.84，其均值為0，方差為1，地區貧困指數越大，地區貧困程度越高，不同貧困程度縣級地區各維度的貧困狀況如表3所示。以上五個指標發生率隨著縣級地區貧困指數的增加而顯著提高，說明了該指數準確區分了各個縣級地區的相對貧困程度。

表3 不同地區貧困程度各維度貧困狀況

3.3 不同貧困程度縣區醫療衛生服務地理可及性分布差異

按照地區貧困指數將樣本縣級地區分為5組，其中Q1為最不貧困分組，Q5為最貧困分組。隨著地區貧困程度加深，到最近醫療點距離不斷增加，Q1組距離為0.96公里，Q5組為2.50公里，相差了1.60倍(圖1)。到最近醫療時間而言，Q1組時間為7.72分鐘，Q5組到最近醫療點時間為17.40分鐘，超過了健康中國2030規劃中要求的15分鐘標準，是Q1組時間7.72分鐘的2.25倍(圖2)。

圖1 不同地區貧困分組內到最近醫療點距離

圖2 不同地區貧困分組內到最近醫療點時間

3.4 地區貧困和醫療衛生服務地理可及性之間的定量關系

醫療衛生服務地理可及性對縣級地區貧困指數回歸結果顯示：醫療衛生服務地理可及性隨著地區貧困程度加深而惡化。縣級地區貧困指數每增加一個單位，到最近醫療點距離增加22.1%，到最近醫療點時間增加16.6%(表4)。舉例而言，當地區貧困指數為零，也就是對于社會經濟地位居中的縣區而言，其居民到最近醫療點距離和時間分別為1.10公里和9.87分鐘，地區貧困指數增加一個單位，居民到最近醫療點距離和時間分別增加0.24公里和1.64分鐘。

表4 醫療衛生服務地理可及性對縣級地區貧困指數回歸結果

注：*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001

4 討論

本研究利用具有全國代表性的155個縣級地區構建了地區貧困指數，在此基礎上從需方的角度分析醫療衛生服務的地理可及性，測量了縣級層面到最近醫療點的平均時間和距離，分析了縣級醫療衛生服務地理可及性的公平性。研究主要發現：

4.1 中國縣級層面醫療地理可及性和縣級社會經濟發展程度相關

在控制縣級地區所在區域后，隨著縣級地區貧困程度加深，縣級醫療衛生服務地理可及性變差。上述研究和任明輝等對省級層面人均收入和醫療衛生服務地理可及性關系的研究結果一致[10]，同時也證實了中國存在“反向照料法則”，即越貧困的地區醫療衛生服務越匱乏。造成這種現象可能有兩個原因，首先是醫療衛生服務作為公共產品主要是由集體提供或者政府提供，但是貧困地區的居民和政府缺少資金以提供足夠的醫療衛生服務，醫療衛生服務地理可及性較差；另外，還有可能是貧困地區的非貧困人口流動到了公共服務可及性較好的地區，因此本身醫療衛生服務地理可及性差的地區貧困狀況也會加深。上述兩個途徑可能共同作用造成了目前的狀況。

此外，隨著地區貧困程度加深，居民到最近醫療點時間的增加幅度小于到最近醫療點距離的增加幅度。盡管非貧困地區的私人交通和公共交通往往較為發達，但是可能存在交通擁堵情況，非貧困區縣居民到醫療點的時間反而會受到影響，因此造成了最近醫療點時間的公平性要好于到最近醫療點的距離。但是鑒于只有最貧困20%的縣居民平均到最近醫療點時間超過15分鐘，未來關注的重點應該是改善貧困落后區縣居民醫療衛生服務地理可及性的問題。

4.2 地區貧困指數能夠反映地區社會經濟狀況

本研究利用全國范圍內的調查數據，基于各縣級地區的不同維度的貧困指標，為具有全國代表性的155個縣級地區采用主成分分析方法構建了地區貧困指數，其中第一主成分解釋了56.91%的變異，與國外其他采用主成分方法構建的地區貧困指數的結果類似，法國構建的地區貧困指數解釋了57.2%的貧困總變異[21]，南非構建的地區貧困指數能夠解釋50.1%的貧困總變異[22]。本研究所構建的地區貧困指數較大程度上反映了地區層面各維度貧困，可以體現貧困的內涵。

5 政策建議

醫療衛生服務地理可及性也反映了醫療資源分配情況，目前衛生服務均等化的政策更多強調的是醫療衛生服務的平等分配，但是即使醫療衛生服務資源平等分配，貧困地區的居民因為貧困所以健康需要更高，貧困地區的醫療衛生服務需要依然無法得到充分滿足，因此需要政府采取利貧(pro-poor)的醫療資源分配方式。政府仍需要持續改善貧困地區的醫療衛生服務可及性，2016年中國政府發布《關于實施健康扶貧工程的指導意見》要求“區域間醫療衛生資源配置……差距進一步縮小”，中央政府已經通過轉移支付等手段幫助貧困地區提高醫療衛生服務的地理可及性。[23]除了直接改善貧困地區的醫療衛生服務可及性外，還可以對貧困地區的居民采用異地搬遷以改善其醫療衛生服務地理可及性，2011年中央政府發布了《中國農村扶貧開發綱要(2011—2020年)》，提出了采取“易地扶貧搬遷”的方式減少貧困，貧困人口遷移過程中應將其遷入公共服務豐富的地區，或者在遷移后的聚集區提供足夠的醫療衛生服務。

此外，各級政府還應監測地區衛生服務均等化改善狀況，除了利用人均GDP衡量地區層面的社會經濟地位用以分析醫療衛生服務可及性是否公平外[24]，還可以嘗試在不同行政層次地區，如街道、鄉鎮甚至社區層面，構建地區貧困指數，以更好監測更小尺度下的醫療衛生服務地理可及性狀況。

研究局限

本研究也存在一些局限。首先，測量醫療衛生服務可及性并未采用地理信息系統計算得到的可及性指標，而是通過受訪者自我報告到最近醫療點的距離和時間計算，可能會存在報告的偏倚，但是本研究利用每個縣內受訪者估計值的平均值衡量地區層面的醫療可及性能夠一定程度減少個體單獨報告的偏倚，能夠支持比較不同縣級地區之間醫療衛生服務地理可及性的相對差異。此外，本研究詢問了受訪者離自己家最近的醫療點，不排除有些醫療點離家很近但是受訪者不知道的情況，但是從實際衛生服務利用的角度而言，受訪者也只會利用其知道的最近醫療點的醫療衛生服務。最后，本研究采用了2012年的數據，但是該數據可能尚無法有效反映中國當前的貧困現狀，但該研究能依然能夠為監測中國醫療衛生服務地理可及性的改善提供了基線信息。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。