基于內容分析法的部分典型國家衛生規劃政策研究

徐 源 蔣璐伊 何書芬 金春林 陳珉惺

上海市衛生和健康發展研究中心(上海市醫學科學技術情報研究所) 上海 200031

國際上大多數國家都制定了符合國情的衛生規劃，不同國家的衛生規劃存在著共性與特性。內容分析法作為一種基于定性研究的量化分析方法，以定性的問題假設作為出發點，利用定量的統計分析方法和工具對研究對象進行處理，最終從統計數據中得出的定性結論，其方法論基礎在于推理和比較方法。[1]本文采用內容分析法對部分典型國家的衛生規劃進行分析研究，反映當前衛生規劃重點關注的熱點領域，探索發展趨勢，并通過比較研究揭示發達國家和發展中國家規劃內容的差異，為我國衛生規劃的制定提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

衛生規劃可分為總體規劃和專項規劃，前者囊括有關衛生的各方面，后者多側重某個主題，如慢病防控、控煙等，本研究的衛生規劃是指衛生總體規劃。研究所涉及的政策文件來源以WHO Country Planning Cycle Database(1)http://www.nationalplanningcycles.org/planning-cycle為基礎，該數據庫收錄了非洲、美洲、地中海地區、東南亞、西太平洋地區198個國家最新的衛生規劃制定情況及相關文件，并將規劃分為國家衛生政策戰略規劃(National Health Policy Strategy Plan)、世界衛生組織國家合作戰略(WHO Country Cooperation Strategy)、國家發展規劃(National Development Plan)以及免疫、瘧疾、HIV、精神衛生、老齡化、非傳染性疾病等主題的衛生專項規劃。研究對數據庫中全部國家的數據進行系統梳理，考慮到規劃的前瞻性特點，篩選得到時間跨度覆蓋2019年及以后的衛生政策戰略規劃文件125份，篩選得到83份語言為英文的衛生政策戰略規劃，選取其中15個典型國家的衛生規劃文件進行分析。

1.2 研究方法

首先，篩選收集符合要求的衛生規劃文件，對文本形式進行描述分析；其次，確定分析主題和具體的分析標準，按照標準提取政策內容，形成政策內容提取表；最后，篩選關鍵詞，生成部分關鍵詞的節點點度中心度(Centrality)。

2 結果與分析

2.1 規劃文件收集與分類

大多數國家的衛生規劃都會依據不同的國情需要來制定，但總體來看均會有明確的愿景作為總體的方向指導，確定廣泛的政策方向，明確規劃工作的優先發展和重點關注的領域，針對不同領域戰略舉措，細化具體實施措施，確定核心指標，并基于基線水平確定定性、定量目標，成為后期評估的依據?；诟鲊l生規劃框架的共性和特點，確定了主旨、目標、優先領域、戰略舉措、實施措施、核心指標和后期評估等方面的內容作為分析標準，提取政策內容。并參考2018人類發展指數和指標報告(HDI)，以人類發展指數超過0.9的為發達國家，其他為發展中國家，對各國衛生規劃分類(表1)。

表1 15個典型國家的衛生規劃文件

2.2 關鍵詞提取與分析

基于分析維度，從規劃政策文件相關內容中共篩選出91個相關內容表述的關鍵詞(表2)，繪制中心性網絡圖(圖1)，并將關鍵詞歸為基本理念、體制機制(主體、手段)、衛生資源、衛生服務(服務提供、服務項目)、健康相關因素(生活習慣、重點疾病、外部因素)和效果評估6個衛生規劃文件的分析維度進行分類分析?；纠砟罱嵌?，“健康”、“預防”和“整合”的詞頻較高，廣度上強調“人人享有”，長度上強調“全生命周期”，不僅要追求更長的“壽命”，同時也關注“生命質量”。體制機制角度，涉及的主體主要為“政府”和“醫保部門”，“合作”是被提及最多的手段。衛生資源角度，“信息化”、“衛生人力”和“籌資”詞頻最高。人群角度，“弱勢群體”是各國關注的重點，特別是“少年兒童”和“老人”。衛生服務角度，“初級衛生保健”以及服務提供的“公平平等”、“可負擔性”、“質量”和“可及性”詞頻較高。“慢性非傳染性疾病”以及“環境等外部因素”是重點關注的健康相關因素。此外，涉及規劃效果評估的衛生規劃文件并不多。

表2 衛生規劃政策文件關鍵詞(部分)

注：僅列出詞頻≥4的關鍵詞

圖1 各國衛生規劃關鍵詞中心性網絡圖

進一步篩選出最高頻的30個關鍵詞，其中出現頻率最高的關鍵詞為“健康”，同時在13篇規劃文件中出現過，出現頻次最低的關鍵詞在6篇規劃中出現過(表3)。對這30個高頻詞所屬的維度進行分析(圖2)，占比最高的為基本理念和衛生服務維度，均有8個關鍵詞出現在最高頻的30個關鍵詞中。

表3 衛生規劃政策文件高頻關鍵詞

圖2 衛生規劃政策文件高頻關鍵詞維度分布

2.3 發展中國家與發達國家衛生規劃政策比較分析

對發展中國家和發達國家的規劃文件進行分析，分別篩選出最高頻的46個和45個關鍵詞(詞頻≥3)作為研究對象，并計算高頻關鍵詞的中心度(表4)，提示不同發展程度國家的高頻、高點度中心度關鍵詞既有相似又有差異。服務提供的公平性、政府的作用及信息化建設在發展中國家和發達國家受關注的程度相近，是這兩類國家都關注的核心問題。通過對比發現，發達國家的衛生規劃基本理念維度，如“健康”、“預防”、“人人享有”、“整合”的點度中心度較高，同時“循證政策制定”以及衛生服務的“服務質量”和“可及性”的詞頻和點度中心度排序均高于發展中國家；在發展中國家的衛生規劃中，“合作”、“疾病負擔”、“初級衛生保健”，“慢性非傳染性疾病”和“環境”等健康相關因素維度的關鍵詞，以及“衛生人力”、“基礎設施”、“籌資”等衛生資源維度的關鍵詞詞頻點度中心度較高；此外，疾病角度，發達國家的衛生規劃中，“精神疾病”和“社會決定因素”的點度中心度較高；發展中國家的衛生規劃中“艾滋病”、“結核病”、“熱帶病”等傳染病的點度中心度較高，同時“免疫接種”的詞頻和點度中心度均較高。

表4 發展中國家與發達國家衛生規劃政策文件高頻關鍵詞、點度中心度及詞頻(部分)

3 討論與結論

3.1 各國衛生規劃的共同特點

首先，“健康”始終是各國關注的重中之重，慢性非傳染性疾病以及環境等外部健康相關因素是各國衛生規劃關注的重點。關注人們健康和福祉的保障，強調公平和人人享有，關注弱勢群體，追求貫穿整個生命周期的終生保障，強調預防為主，既重視壽命的長度，也關注生命的質量是各國衛生規劃主旨的共同特點。政府和醫保部門是各國衛生規劃制定和實施的關鍵主體，區域衛生規劃是政府對衛生事業發展進行宏觀調控的重要手段[2]，政府及其相關機構往往是醫療衛生服務體系規劃制定和實施的首要負責機構[3],醫保作為連接醫療衛生服務供給方與需求方的重要紐帶，通過支付機制、談判機制、價格機制和監督機制來實現與醫療、醫藥的聯動，在醫改中具有杠桿調節的作用[4]。同時，各國都非常重視合作，包括公共部門之間的合作(部門內部或跨部門)，同時也包括公共部門與私營部門及非政府組織的合作。其次，“整合”的理念始終貫穿衛生規劃措施制定的整個過程。健康整合包括要素層面的整合，也包括機制層面的整合；包括衛生系統內部的整合，衛生體系與其他社會系統的整合，也包括健康體系與外部環境的整合。[5]在要素整合層面，新西蘭[6]、印度[7]、新加坡[8]、英國[9]和巴哈馬[10]等國都提出了衛生服務整合；在機制層面，捷克提出建立整合型的醫藥衛生部門(Integrated Health Sector)[11]，新加坡、澳大利亞和英國等國提出了整合型的衛生服務體系，新加坡提出建立地區醫療服務系統，澳大利亞提出通過整合來平衡預防、初級、二級和三級醫療保健服務[12]，英國提出實現初級和二級醫療保健服務的整合，以提高效率并減少浪費。同時，如家庭醫生、全科醫生、轉診服務、機構間服務的連續性等關鍵詞也在一定程度上反映了健康整合的思想。再次，衛生服務領域始終是國家衛生規劃的重點。初級衛生保健和公共衛生服務的提供，以及服務提供的公平性和可及性、服務提供的質量和效率、患者的費用負擔都是各國衛生規劃共同關注的問題。衛生資源的優化配置是衛生規劃的核心[13]，從衛生資源配置來看，信息化建設、衛生人力和籌資是各國衛生規劃的重點，這與在世界范圍內，衛生服務體系規劃的共同目標具有一致性[14]。最后，評估環節是各國衛生規劃忽視較多的環節，缺乏監督和評價體系的激勵和約束，不能對規劃的實施進行有效的控制和反饋。

3.2 發達國家和發展中國家衛生規劃的差異

一方面，與發展中國家相比，發達國家的衛生規劃更傾向于對愿景和基本理念的把控，同時強調基于循證理念的政策制定(Evidence-based policy)。世界衛生組織2010年制定的國家衛生政策、戰略和計劃框架中指出，國家衛生政策、戰略和計劃的制定，既要求重視愿景和政策的確定，也要求重視操作細節[15]，世界各國在愿景、政策、戰略計劃與實施的重視程度的平衡上差別很大。從研究結果來看，發達國家基本理念相關關鍵詞的點度中心度較高，即大方向的把控在發達國家衛生規劃中起著非常核心的作用。循證政策制定源于循證醫學，強調基于最佳證據進行決策，能夠保證公共政策的科學化及針對性和有效性，彌合理論與實踐之間的鴻溝[16]。這一政策制定方法發源于英國，現已深刻地影響歐美發達國家的公共政策制定。[17]發展中國家則更關注合作，關注人群的疾病負擔、初級衛生保健的建設、慢性病和環境對人群健康的影響，以及人力、基礎設施以及籌資的保障等較為具體的層面。另一方面，相較于發達國家，發展中國家的社會經濟發展較為落后，醫療衛生體制不健全，衛生服務體系不完善，籌資保障能力弱，民眾健康水平相對較差，醫療費用的負擔能力也普遍較弱。因此，發展中國家的衛生規劃更注重通過合作改變割裂的醫療衛生體制，通過人、財、物的投入和合理配置保障衛生服務提供，減輕民眾的疾病負擔，而相對的，發達國家更關注衛生服務的質量和可及性。此外，發達國家和發展中國家重點關注的疾病等健康影響因素也有所不同，發達國家更關注精神疾病和一些社會因素，發展中國家則更關注艾滋病、結核病、熱帶病等傳染病，同時對免疫接種格外關注。當然，這與不同國家的氣候和自然環境也有關。

4 經驗與啟示

我國的衛生規劃體現了一些發達國家衛生規劃的先進理念，領先于許多發展中國家，但仍與發達國家有一定差距?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》指出把人民健康放在優先發展的戰略地位，提出“健康優先、改革創新、科學發展、公平公正”四個原則，這與各國衛生規劃的基本理念是一致的。作為最大的發展中國家，我國衛生規劃仍主要體現發展中國家的特點：主要任務在于制度體系、服務體系和服務模式、疾病預防控制等方面；對于健康水平衡量的重點仍在于壽命和死亡率，而未涉及生命質量，《“健康中國2030”規劃綱要》雖然加入了達到體質測定標準相關指標，但對生命質量的關注遠遠不夠；此外，醫療服務體系領域主要的衡量指標也仍停留在機構、人員、病床數量等醫療資源保障層面。同時，與一些發達國家一樣，我國衛生規劃對醫療服務提出了提升質量和水平的要求，重點關注的疾病除了慢病和傳染病，也包括了精神疾病、職業病等。同時，將“共建共享、全民健康”作為建設健康中國的戰略主題，體現了“人人享有”理念，強調了個人、行業和社會的主體責任。

通過總結各國衛生規劃特點和經驗，對我國衛生規劃的編制和實施提出以下啟示。第一，在規劃編制階段，通過循證公共政策制定提高規劃編制的科學性。我國衛生規劃的制定組織了各有關部門、智庫和專家展開專題研究、平行研究和國際比較研究，借鑒國內其他領域和國際國民健康中長期發展規劃經驗[18]，但是目前國內仍缺少完備的數據信息，數據利用程度有待提高，加之制度性的不透明狀態，使得我國政策的制定存在證據總量不足、質量不高、利用不夠的普遍性問題。缺乏循證支撐的政策制定，容易導致政策理論基礎薄弱，解決問題的能力受到嚴重影響，即政策效率損失。[17]未來我國衛生規劃要繼續立足衛生事業發展和改革需要，配合信息化水平和信息利用能力的提高，在編制環節重視循證支持，以問題和目標為導向。第二，在實施環節，構建更加整合的醫療衛生體系，改善割裂和碎片化的現狀。全球范圍內疾病譜和健康領域的變化以及醫療衛生服務體系的碎片化都要求推進健康整合。當前我國健康整合的重點在于服務體系的整合，包括技術援助、醫院托管、院辦院管等垂直整合；醫療集團或聯合體等水平和垂直的整合實踐。全面的健康整合除了衛生服務領域的整合以外，還應是整個衛生系統內部的整合，甚至衛生系統與其他社會系統的整合。 第三，重視評估環節[19]，對規劃的實施進行有效的控制和反饋。評估是各國衛生規劃都較易忽視的環節，建立常態化、經?；亩讲榭己藱C制，制定監測評估方案，并對實施進度和效果進行年度監測和評估，強化激勵和問責，并適時對目標任務進行必要調整，能有效避免規劃實施工作流于形式。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。