國家談判準入藥品在各地的醫保管理政策梳理與分析

劉心怡 張璐瑩 陳 文

復旦大學公共衛生學院 上海 200032

1 引言

人社部于2017年7月13日發布《人力資源社會保障部關于將36種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》(人社部發〔2017〕54號)，宣布將國家談判準入的利拉魯肽注射劑等36種藥品納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》乙類范圍，并同步確定了此類藥品的醫保支付標準。2018年10月10日，國家醫療保障局印發了《關于將17種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》，公布了國家醫保談判新納入醫保報銷的17種抗癌藥，包括12個實體腫瘤藥和5個血液腫瘤藥。各省市根據當地情況，制定對國家談判準入藥品的醫保統籌基金的支付比例、管理方法與供藥渠道等實施政策。本研究對各地的醫保管理政策進行梳理與分析，以不斷完善相關政策，并為后續國家醫保準入談判藥品的落地實施提供依據。

2 資料與方法

以“談判藥品”、“抗癌藥”、“藥品目錄”為關鍵詞檢索各省、市、自治區和各統籌地區人力資源與根據文件的發布日期，社會保障廳(局)、醫療保障局和政府官方網站對2017年7月—2019年4月發布的相關文件進行篩選，并從特藥管理、醫保報銷、鼓勵使用三個方面進行歸納分析。

3 各地醫保管理政策梳理

3.1 特藥管理

國家談判藥品常被作為一類特殊藥品納入省級醫保乙類藥品目錄。在具體操作中，國家談判藥品又會與其他類別藥品合并進行特藥的政策規定，典型的如將國家談判藥品與國家衛計委談判藥品、地方談判藥品合并管理。目前根據各地對于特藥的管理范圍界定，管理模式分為四種(表1)。

表1 各地對于特藥范圍的不同界定

各地根據其既往的特藥管理經驗、地方談判準入藥品情況及醫保基金運行情況等，因地制宜地采取不同特藥管理模式。對談判藥品進行單獨管理，便于醫保部門做出基金影響的預測，可相應制定國家談判藥品基金分類支出預算。

3.2 醫保報銷

各省醫保文件對于患者先行自付比例和報銷比例的規定各不相同。部分省(市)在全省對國家談判藥品統一設定了醫保支付比例，患者個人先行自付比例基本在10%～30%之間，如湖北、安徽、貴州、海南等。其他省(市)在省級醫保文件中對患者個人先行自付比例和報銷比例不做要求，由各統籌地區自行確定醫保支付比例，如甘肅、內蒙古、廣西等。

統籌地區層面，對于國家談判準入藥品的患者先行自付比例的規定有較大差別。在2017年國家談判準入的36種藥品中，曲妥珠單抗等抗腫瘤用藥和康柏西普、雷珠單抗等感覺器官藥物的患者個人先行自付比例較其他西藥高，多集中在30%～50%，最高達80%(江蘇泰州的城鄉居民保險低檔)；復方黃黛片和參一膠囊的患者個人先行自付比例較其他中藥高。2018年國家談判準入的17種抗癌藥的患者個人先行自付比例基本與第一輪國家談判準入的36種藥品中的抗腫瘤藥保持一致，其中部分省/市的規定中奧曲肽和培門冬酶的患者個人先行自付比例低于其他藥品(如上海、陜西等地)。

在國家談判藥品使用的報銷比例方面，政策規定基本可分為兩種類型：第一種，患者按照先行自付比例支付后，按照原有的報銷比例進行報銷，如吉林、黑龍江、云南、山東、青海、海南、安徽、四川省本級、廣東省惠州、河北省秦皇島、遼寧省撫順和營口等。第二種，對國家談判藥品的使用單獨制定報銷比例，由患者按照先行自付比例支付后，醫保基金按照規定的報銷比例進行結算，職工醫保的報銷比例一般不低于城鄉居民醫保，如江西、寧夏、廣東省廣州和中山、河北省石家莊和唐山、遼寧省大連和遼陽、山東省德州、四川省成都、江蘇省泰州等。各統籌區設定的報銷比例各不相同，大部分在50%～80%，也有報銷比例較高的(浙江省臺州市的報銷比例高達97%)和報銷比例較低的(江蘇省泰州市居民低檔參保者報銷比例只有20%)。

3.3 鼓勵使用

醫療機構使用談判準入藥品的過程中會遇到如門診無法報銷、醫保總額不足和藥占比考核限制等障礙。為保證談判準入藥品的臨床使用，各地相繼采取針對性措施，如將特定疾病納入門特/門慢、門診定點供藥管理、單行支付/單獨結算、定點藥店供藥、明確不考核藥占比等。表2以談判準入藥品中的腫瘤靶向藥為例，歸納各地的相關政策措施。

表2 鼓勵談判準入藥品使用的政策措施(以腫瘤靶向藥為例)

部分地區將談判藥品納入醫保定點藥店的特殊藥品管理，這種方式既能落實患者報銷，有助于醫保對患者用藥監管，又可以緩解醫療機構藥占比壓力，使患者用藥不至受到影響。例如吉林、遼寧大連等。

將談判藥品納入門慢/門特管理可以解決患者門診報銷問題，避免住院報銷造成基金不必要浪費，同時可借助現有門慢門特審核體系實現事前審核和實施監控的管理要求。目前，談判藥品中，高血壓、糖尿病等常見慢病用藥，以及腫瘤治療用藥已納入許多統籌地區的門診慢性病或特殊病管理，能夠解決患者報銷問題。然而諸如多發硬化、濕性年齡相關性黃斑變性等疾病的門診用藥尚未得到重視，患者門診治療難以享受到報銷待遇。

4 討論

4.1 各地談判準入藥品醫保管理政策異同并存

我國目前31個省市自治區(除了香港、澳門特別行政區和臺灣地區)均已出臺相關政策文件，將2017年的36種和2018年的17種國家談判藥品納入地方醫保報銷范圍。[1]各省市根據當地情況，制定對國家談判準入藥品的醫保統籌基金管理辦法、支付比例、鼓勵使用策略等，具政策各有異同。

各地對于國家談判準入藥品管理方式和保障水平的差異，多源于各地既有的醫保政策、管理模式、管理能力和基金運行情況。例如有些地區有本地的談判準入藥品，在特藥管理方面有針對性政策措施和相當的管理經驗；有些地區原來就有藥品分類管理，管理區分度更高，醫保基金的安全更有保障[2]。

4.2 尚存問題及原因分析

4.2.1 醫保基金的支付壓力問題

談判藥品一般價格昂貴，納入醫保報銷必然會帶來對醫保基金的影響。而由于這些藥品所涉及的疾病本底信息(特別是流行病學資料)并不充分，依據已有資料或國外指標推算的患者人數并不準確，無法準確預測其對醫保預算的影響。如果當地醫保基金收支緊張的話，需要對談判藥品納入醫保報銷更為審慎。

4.2.2 藥品可及性問題

(1)醫保總額控制

雖然很多地區陸續出臺了談判準入藥品不受總額控制的限制，或者對談判準入藥品實行單獨結算的措施。而事實上，這些地區醫保基金沒有額外能力來支付患者使用這些高價談判準入藥品所發生的費用，仍有可能通過總額控制或其他措施來控制這些藥品的使用。理論上存在的“騰籠換鳥”效應，即使用這些高價創新藥品可以減少原有治療藥品和輔助治療費用，由于缺乏必要的配套激勵機制短期內也沒能在臨床上被普遍觀察到。

(2)藥占比考核

國家談判準入藥品大多是昂貴的靶向藥、所屬疾病的一線治療用藥，這些藥品納入醫保藥品目錄后，醫療機構在采購和使用這些藥品時會考慮到藥占比考核的限制，這在客觀上成為談判準入藥品在醫療機構臨床使用的直接障礙，因而這也使得很多地區采取定點藥店供藥的應對措施。[3]

4.2.3 與其他政策的協同問題

(1)門診統籌保障的缺失或不足

目前我國大部分地區城鄉居保缺乏有效的門診統籌保障，待遇水平普遍較低；職工醫保仍主要依靠個人醫療賬戶支付普通門診費用。由于門診保障缺失或不足，使一些本來門診就能解決的醫療問題轉變成了住院治療，這種診療升級造成了醫療資源的極大浪費。這次談判準入藥品中有些屬于門診用藥，由于單價較高，在大多數門診統籌中得不到有效保障(即實際報銷水平較低，患者仍需自付大部分費用)，而轉變為住院使用又不被報銷，這樣就限制了這些藥品的有效使用。

(2)其他政策措施

許多省市早于國家醫保準入談判前已開始探索地方性醫保準入談判，并對納入報銷的談判藥品制定了特殊管理政策。隨著國家醫保準入談判結果的落地實施，可能會與原有管理政策發生沖突，包括部分高價新藥占有企業開展的慈善買贈項目，需要地方上及時作出調整，以保證政策的延續與患者醫保待遇的不降低[4]。

5 政策建議

5.1 形成政策預期

國家藥品準入談判作為基本醫療保險藥品目錄動態調整機制的重要組成，未來將作為具有重大創新價值藥品納入醫保藥品目錄的機制而長期存在，社會各方對此要有充分的政策預期。

各醫保統籌地區對國家準入談判藥品，由于其支付標準(談判價格)由國家確定，具有彈性的只是依據當地臨床需求和醫保基金支付能力制定的藥品支付比例。在此政策預期下，各地應在醫保基金支出預算和談判準入藥品使用管理上做好工作，有條件的應對談判準入藥品所涉及的疾病設定醫保基金分項預算以提高精細化管理水平。

5.2 促進談判準入藥品可及性和合理使用

隨著談判準入藥品納入醫保藥品目錄，一方面需要采取綜合措施促進其可及性，如將特定疾病納入門特/門慢、門診定點供藥管理、單行支付/單獨結算、定點藥店供藥、明確不考核藥占比等。另一方面其使用必然意味著基金支出的增加，需要采取綜合手段促進談判準入藥品合理使用，以替代原有治療方案或有效減少輔助治療，以真正實現“騰籠換鳥”，將醫保資金盡可能用于療效更好的談判準入藥品使用上。促進合理使用手段包括又不限于臨床診療規范的使用和監督管理，基于診療規范的按病種支付或按績效支付等。

5.3 加強與其他政策措施的協同

國家談判藥品納入醫保目錄的政策落地實施需要做好與各地原有的政策之間的銜接工作，在保障參保患者的利益和權益的同時，平穩過渡，使得新的政策得以落實。

第一，這些藥品在原大病談判地區從大病談判藥轉化為醫保目錄內的乙類藥品，需要考慮其管理方式、審核認定方式、藥品供應和藥品報銷政策等方面的銜接與過渡。第二，國家談判藥品涉及品種原有慈善贈藥模式的，醫保部門應加強與慈善贈藥相應的組織或管理機構的溝通，防止接受慈善贈藥參保患者同時享受醫保對于這些談判藥品的報銷，在保障參保患者享受福利的同時保障醫保基金的安全，妥善解決與原有慈善贈藥的政策銜接。第三，各地區需協調醫保部門和衛生部門在政策方面的一致和聯動，為落實國家談判藥品切實進到醫院和患者家中作出保障。

5.4 實施監測與評價

監測與評價對任何公共政策的執行都是必要環節，對這個專項政策尤其重要。因為國家談判準入藥品所涉及的治療領域常缺乏中國本土的循證資料，包括流行病學、臨床治療模式、真實的治療效果、所能減少的其他治療或輔助治療及其費用等，這將直接影響到地方醫保基金支出。只有通過監測與評價，才能妥善解決這些問題。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。