衛生服務體系發展不充分不平衡與有效治理：一個理論分析框架

李 忠 李伯陽 賀睿博 張 亮

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

2.湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心 湖北武漢 430030

3.湖北經濟學院財政與公共管理學院 湖北武漢 430205

1 問題的提出

新醫改以來，各級醫療衛生機構服務能力得到顯著提升。然而，各地不平衡的經濟發展水平、財政能力、政府治理水平也誘發了衛生服務體系發展的不充分不平衡，無法充分適應居民健康需要新的變化。黨的十九大報告對我國社會經濟發展進行了系統的論證，指出了“我國社會主要矛盾已經轉換為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾”。

公立衛生服務體系作為履行政府健康責任的主要方式之一，是社會公平正義的重要體現，是社會凝聚力和經濟發展的重要保障，其可持續發展與民生和社會治理兩大社會建設根本任務密切相關。2008年的《世界衛生報告》闡述了全民健康覆蓋、衛生服務以人為本、將健康融入所有政策、包容性治理四大政策方向。[1]2010年和2013年的《世界衛生報告》分別從衛生籌資和研究角度對全民健康覆蓋進行了深入研究，提出健康服務包括了疾病預防、健康促進、診斷治療、康復、緩和醫療。同時，報告提供了一個衛生體系評價的分析框架，包括了人群覆蓋(寬度)、服務覆蓋(廣度)、費用覆蓋(深度)三個維度。[2- 4]2015年，聯合國成員國承諾通過健康相關可持續發展目標實現全民健康覆蓋[5]，因此，政治和籌資承諾，充足的資源，公平、透明和有效的分配，政策制定和實施能力加強至關重要[6]。正如社會經濟發展的不充分不均衡，衛生服務體系發展的不充分不平衡也是無法避免的，原因在于不同區域的人口結構不同、不同人群的支付能力和意愿也不同，形成的健康需要、需求與利用也有所差異，對衛生服務體系發展的引導作用和強度也不同。如果衛生服務體系的發展與治理未能夠真正從居民健康服務需要出發，則會導致居民的接受度和獲得感不高。因此，解釋我國的衛生服務體系發展不充分不平衡不僅會對當下的改革提供相應的證據支撐，也對實現衛生服務體系的有效治理，促進健康產出的最大化具有重要意義。目前，該問題尚未得到充分解釋和闡述的現象和問題較多，主要包括子系統協同治理不足、社會參與度不高等。[2, 7-13]因此，衛生服務體系不充分不平衡發展的形成如何進行理論解釋、有效治理的作用路徑和機制是什么等核心問題亟待有效的回答。

2 概念辨析與內涵界定

健康作為打破社會經濟劣勢的要素，降低直至消除健康差異是社會福利的一種體現。[14, 15]衛生服務體系發展不充分不平衡的內在矛盾主要表現在衛生服務秩序的混亂、服務體系碎片化、“交易成本”增加、公平性與效率不高等方面。[16]不充分不平衡作為兩個比較復雜的概念，既往研究中出現了“發展不平衡”、“發展差異”、“發展不平等”等概念的混用。如果不將健康差異和公平等相關概念明確辨析，則可能引發資源投入的偏差，進一步加劇發展的不充分不平衡。

2.1 不充分不平衡、健康差異與公平

發展不充分和不平衡并不是兩個相互獨立的問題，衛生治理的系統思維需要將兩者視為一個整體。不充分主要指衛生服務項目覆蓋上的不全面、層次上的不綜合、提供過程中資源利用不充分帶來的效率不高等問題，在高質發展轉變的過程中，衛生體系的“局部不充分”問題需要從規模擴張、要素整合和效率提升三大模塊同時改善。不平衡則是一個相對的概念，資源投入的不充分不平衡，共同導致了服務提供和體系發展不充分不平衡的加深。既往研究中variation和disparity主要分別用于指代多樣性和差異，衛生服務研究中variation這一概念最早于1973年提出[17]，是一個比較中性的概念。健康差異(health disparity)一詞在90年代提出，具有一定的價值判斷取向，起初并沒有用于所有可能人群之間的健康差別(difference)，僅限于社會弱勢群體，特別是不同種族及其中的低收入群體的相關研究，不同年齡組人群健康狀況差別不屬于健康差異[18]。2010年，美國政府發布的《Healthy People 2020》，認為健康差異范圍進一步擴大，包括了經濟、社會和環境劣勢相關的健康區別。經濟劣勢包括了資源和機會缺乏引發的支付能力低下，該劣勢可根據最小工資法、累進稅等方式進行改善。社會劣勢不僅僅包括經濟劣勢，還包括了性別、種族、宗教、地理、殘疾等群體分組“劣勢”、居住環境等。[19]社會不平等(inequalities)問題在醫療領域也未能避免，比如廣受關注的不同種族在衛生服務質量和結果方面的差異，這些差異并不是由于社會經濟狀況、衛生服務可及性等因素導致的。政策體系設計初衷的違背，使得政策和投入的健康影響“有所折扣”。[20]通常情況下，資源投入差異是不充分不平衡發展的原因之一，差距(gap)則是結果。正如health和wealth互為因果，差異和差距兩者也互為因果。與健康差異不同，首先，健康公平指的是健康的社會公正，即沒有人因為其他方面的弱勢而喪失健康的可能性，作為承諾減少并最終消除的健康及其影響因素差異的一項基本原則，健康公平要求為所有人爭取盡可能高的健康標準，并為社會最弱勢群體提供特別關照。絕對或相對健康差異的縮小意味著健康公平的促進和弱勢群體健康水平的改善。因此，健康公平指的是按需要供給，而不是健康平等概念提出的均勻提供。[21]其次，健康不平等由生物學差別和外部環境引發，前者導致的不平等是無法避免，比如不同性別的人均期望壽命不同，而后者則是可以避免的，這部分的健康不平等導致了健康不公平。健康公平(Equity)最廣泛接受的概念由Margaret Whitehead于1990年提出，即可避免的、不必要的、不公正的健康差別。[22]

2.2 不充分不平衡的內涵界定

本研究將衛生服務體系發展不充分不平衡劃分為時間、空間和群際三個層次?？臻g層次具有區域、城鄉等尺度，與當地的社會環境、政府執政水平、人口規模和密度等因素相關。如地方機構的“相對獨立性”發展，未能得到或“配合”更高層面的統一規劃和支持，將引發項目建設時間進度的割裂、“物”和“人”間的協同性不高，引發區域間的巨大差異，降低了項目的效益，特別是資源不充分且依賴財政轉移支付的地區。再如，區域間基本醫療衛生服務提供內容、結構與層次差異明顯，如部分地區居家照護和安寧療護等“新興”服務已逐步試點開展[23- 24]，但個別地區仍存在常見病多發病的診療服務物理可及性較差的問題。衛生資源供給、配置和結構的不充分不平衡，已經在眾多國家引發了衛生服務供給的公平和效率相關問題。[25]靜態的不平衡指的是橫向水平的差異性，動態的不平衡則指的是發展軌跡和增長速度的差異性。有研究指出不平衡指的是子系統間未能達到功能和結構上的協同。[9]本研究借鑒Donabedian模型，對不充分不平衡的內涵進行了界定，該模型最初用于衛生質量評價，主要包括了結構—過程—結果(Structure-Process-Outcome)三個維度，即“結構決定過程，過程決定結果”。[26]本研究將資源配置、設施、信息系統建設等納入結構維度，衛生服務提供的公平性、效率、協調性、響應性等納入過程維度。臨床結局、患者滿意度、費用、獲得感等納入結果維度，具體表現如下：

結構維度下，不同子系統視角下，綜合醫院的“醫武競賽”狀態和規模擴張擠壓了基層醫療機構的生存和發展空間，醫療—醫保、基層—醫院、醫療—預防等子系統的協同投入是資源投入充分與平衡的重要指標。邊界理論指出，不同責任主體之間出現了角色沖突、增益或促進、平衡三個階段的演變。邊界指的是，一定場域中建立的限度和界限定義了行為的必須性、應允性、合理性、安全性。[27- 28]過程維度下，基層和醫院之間的分工本質是為了提高健康產出的效率，但傳統的層級式分化、功能泛化結構的治理模式限制了衛生服務體系的可持續發展。隨著居民健康需要的不斷轉換，外加各方誘導因素，大醫院自身“體內循環”并不斷侵占“基層體系”，全能型醫院使得衛生服務體系整體的“互動和循環”不良。因此，區域衛生服務體系網絡作為空間上各組織間的關聯，區域或者體系效率一定程度上可以作為衡量衛生系統“整合服務”、“協同產出”、“健康產出承載”的尺度之一。以健康公平為例，三層次平衡要求區域公平、代內和代際公平、不同社會經濟狀況、家庭結構、種族間的群際公平。從結果指標看，財政部門需要同時補貼需方和供方，但卻無管轄權，作為一個涉及多主體部門的公共產品服務體系，要實現多部門的導向性一致、必須建立制度化的協商機制促進健康結果的有效實現?？傊?，不充分不平衡內容的淺層次是資源投入指標的差距，如醫護人員數等；中間部分指的是服務內容的綜合性(預防性、治愈性、緩和性、康復性和健康促進)、衛生服務可及性、覆蓋程度、服務網絡和全生命周期的連續性、公平、效率、服務組織網絡的協調性、反應性等過程指標；核心內容則包括了患者需要為中心、患者的充分參與、費用、質量、患者滿意度等指標。即，“who”指的是群際不充分不平衡，“where”和“when”分別指的是區域和空間不充分不平衡，“what”指的是不充分不平衡的內容，如服務過程中的效率、公平和質量等， “how”即不充分不平衡產生的機制和有效治理的潛在路徑。

2.3 不充分不平衡的測量和影響因素

眾多學者對上述指標開展了測量和討論，如采用標準差、變異系數法、泰爾指數、基尼系數、空間相關性等方法。[29- 30]區域累積因果理論指出區域經濟發展的不平衡主要是市場力量作用的結果，持續增強的市場力量加劇了不平衡，發達地區的經濟增長是以欠發達地區的衰落為代價的，“累積性因果循環”導致了二元結構固化。[31]非均衡發展理論指出經濟增長地區對落后地區的作用分為了“極化效應”和“涓滴效應”，“涓滴效應”長期將會減少區域間的差距，促進落后地區發展，該理論贊同政府的適當干預。[32]“倒U理論”認為發展成熟階段的擴散作用將使得地區差距逐漸縮小[33]，這與陸銘指出的“從集聚走向平衡”有相通之處[34]，邊緣理論也指出了區域一體化可減低發展的差異[35]。對衛生領域而言，衛生服務體系發展的不充分不平衡主要受財政能力、資源投入、政策制度安排和執行、戶籍制度、薪酬和激勵機制不足、市場工具應用、問責制不完善、市場和社會缺乏參與等因素影響。[11, 13, 36]既往衛生服務體系的快速發展，是基于資源投入代價較大的前提下。但是，如果這種路徑依賴未能有效控制或扭轉，不僅進一步加劇發展的不充分不平衡，更是政府財政投入無法承受的。

3 框架構建

3.1 衛生治理的概念辨析

作為國家治理體制改革和民生建設的重要組成部分，衛生治理是衛生服務體系改革、加強和促進“提質增效”的根本策略之一。[37]有研究指出，衛生服務體系財政壓力大、社會不滿等多重弊端主要由政出多門、問責制不落實等治理不足誘發。[8, 10]世界衛生組織提出了加強衛生服務體系主要在于服務提供、衛生人力資源、信息系統、基本藥物可及性、籌資、領導力和治理六個模塊，其中各要素可能跨部門交叉以形成整體政策和規制的基礎[25]，不同情境、不同區域對不同層次健康需要滿足的程度和范圍均應盡可能通過制度化或定量化的指標去衡量。[38]因此，有效治理的指標主要分為了政策相關指標和健康產出導向的指標。[25]以基層衛生服務能力提升為例，政博策制度供給是有效治理的重要影響因素，包括了是否有體現國家需要和優先級的政策、法律和法規、預算文件、實施指南等。健康產出導向指標則包括了政策或程序是否得到了有效的實施和執行、相應資源投入是否充足、服務是否有效等。

一直以來，我國的衛生服務供給行為是自律為主、他律為輔的管理方式，治理制度并未隨治理對象的變化而改變，資源投入或占有的差異性和制度安排的沖突性等帶來的問題已經成為了社會治理過程中的重要內容。[39]有研究提出了衛生籌資治理需要國家、市場和社會關系的重新設計和有效嵌入，需要行政治理、市場治理、社群治理三種模式共同作用，避免自費率居高等治理失靈問題的出現[2]，其本質應是適應政府職能的轉變，加強國家、市場和社會的互動。因此，政府行政治理之外，亟需基于社會契約，制定一系列使眾多利益主體畏懼并指導其行動以謀求共同利益的制度安排，形成良好的社會秩序[40]，減少權力的不平等，確保分配合乎社會公平正義[41]。綜上，協調利益相關者間利益沖突的制度安排、確保不同群體的協同增效作用是衛生治理的核心問題，衛生治理包括了以社會公平為出發點，通過對多元主體的事權范圍、行為邊界進行劃分與安排、協調利益矛盾和實現共同利益，促進衛生服務資源投入和提供過程的提升，最終促進整體利益，即全民健康水平維持和促進的一系列制度安排。

目前，關于衛生治理的分析尚停留在衛生機構、公立醫院、醫療保障、公共衛生、患者滿意度等特定領域[2, 7- 8, 12- 13, 34, 42]，尚無一個完整的理論分析框架。在上述概念辨析和內涵界定的基礎上，基于多學科視角，本研究從衛生服務體系發展不充分不平衡的內涵出發，遵循多元主體協同治理的原則，構建了一套基于我國情境的“制度—結構—過程—結果”分析框架，嘗試拓寬衛生治理的研究視角，給出問題研究和解決的出發點。為從制度安排、資源要素、服務提供、結果產出四個層面開展衛生治理相關研究提供參考。

3.2 衛生治理的要素構成

如圖1所示，基于既往研究基礎[43]，本研究提出了一個分析框架。首先，衛生治理的目標是基于特定的社會情境，在一定的社會價值取向和原則的共識下，人人能夠達到盡可能高的健康水平，實現公共利益最大化。其次，衛生治理的關鍵要素在于政策能力、問責制、透明度、公眾參與。比如，我國新農合建立之初因缺乏透明度和責任制導致的“信任危機”和滿意度低下。[44]透明度和責任制的缺失作為有效參與和監督機制缺乏的具體表現，影響了衛生服務體系的可持續發展。最后，框架的主要內容在于通過制度安排、資源投入和服務提供過程三大抓手，實現衛生服務體系發展的目標。對于四個關鍵要素，通過文獻回顧等方式，做如下歸納解釋：(1)制度是個體偏好和選擇與公眾利益的均衡所呈現出來的穩定狀態，作為一種規范，它指出了群體間的互動方式是在特定形勢下“適宜”和“不適宜”共同認識的基礎上[45]，具體包括了具有制度上明確定義的義務、權利、責任，如規制、集體準則、產權制度、網絡結構，包括發展中長期規劃、法規法案的起草與制定、規范性文件的合法性審查等；(2)結構包括了機構組織、邊界劃分、籌資、信息建設、衛生人力資源、設施等要素；(3)過程包括了受制度和結構影響，開展的系統內部改革、優化、過程控制等活動，如標準管理、臨床監管、多方參與等，從而提高公平、效率等指標；(4)結果則是在上述體系的基礎上，促進費用、滿意度、質量、獲得感等指標的維持和提升。

圖1 衛生治理的要素構成與內在邏輯

3.3 有效治理的內在邏輯

目前，我國衛生政策的制定和執行過程往往依據既往經驗或專家論證等方式。然而，作為一個復雜系統，衛生體系的加強和提升建設需要政策制定者和研究人員從更加宏觀的視角對待。同時，我國的衛生體系建設階段與國外并不完全相同，盡管相應的研究范式和思路較為相同，但優先級研究問題可能差距較大，因此，我國的健康政策研究的網絡體系亟需進一步提升。[46]衛生治理涉及到社會發展的方方面面，制度安排作為公共產品，其與資源投入的不對接，抑或資源投入與服務提供過程出現了隔離或錯誤，則將不能充分符合現實的需要，降低了整體治理的效能。因此，有效治理必須著力提升健康政策間的契合、銜接和完整，符合社會發展的價值理念，通過“健康融入所有政策”將衛生治理嵌入到衛生體系發展和社會發展中，發揮體制優勢，對健康相關因素進行綜合治理。財政作為國家治理的基礎，財政轉移支付是推動區域基本公共服務均等化的重要途徑?？傊?，有效的資源分配和利用與個體、家庭、社區、政府和非政府組織、私營部門及其他實體利益相關者密切相關。因此，在不同區域間的不同社會文化情境下，提高各級政府和組織、特別是基層政府和組織的透明度、關鍵數據和信息公開是形成自下而上問責制，避免自由裁量權可能引發的尋租行為，促進各類協會等社會組織、公民參與和監督的關鍵。有研究基于結構理論[47]和強化結構理論[48]，將衛生宏觀治理和微觀治理進行了橋接，在微觀尺度上，主要是個人內在的自我意識和認同感[49]。為打造共商共建共治共享的衛生體系，有效滿足居民健康需要，需要認識到患者作為國家公民，有權力對衛生服務如何提供發表自身看法，提高決策的信服力，增強認同感。[47]

對于衛生治理的抓手而言，首先，交易成本理論指出不同層級結構形成的交易關系具有減少和降低交易費用的潛力，從而廣泛地保護公民的正當利益。[50]作為政府行政權力、市場、社會組織三重作用的主要區域，如何通過決策權、控制權、管理權、人事薪酬制度等權力分配，明確并鞏固各利益主體的可問責性，預防不當干預，形成網絡結構、功能分化的整體治理模式是制度安排和資源投入過程中首先需要解決的問題。為緩解和避免區域“自治”和全國范圍內的均衡有沖突[51]、用好自由裁量權、充分體現“自治”和“德治”，確保政策法規制定程序的透明度和連貫性，其核心在于界定政府、市場、社會在衛生治理中的參與模式，形成信任機制、利益機制、合作機制、監督機制，減少委托代理的負面影響。[52]其次，資源投入和服務過程提供中，組織和提供模式、資源投入和利用應能夠滿足人的健康需要，衛生領域的“市場失靈”主要由信息不對稱導致，單純的政府購買行為可能無法控制醫療服務提供方的行為。因此，一方面，要確保各級政府和組織做到積極“有為”，避免“亂為”和“不為”。另一方面，子系統和內部資源分配模式應良性分配。對于供方體系，有效治理的指標主要體現在公平性和效率兼顧，市場化運作具有提高內部競爭性或“醫武”競賽推高醫療服務利用等雙重影響。再次，醫療提供方的信息優勢使得服務購買方無法對醫療服務進行有效監督，且分工協同過程中出現了高昂的管理成本和“公地悲劇”的發生。在服務提供過程中，需要將社會情境和體系特征內嵌到供給過程中，建立考核制度、加強過程和質量評估、提高患者參與，確保監管的獨立自主性，從而達到公平和效率的統一。最后，居民健康需要與實際分配間的差距評估應不斷用于改進不充分不平衡，通過關鍵信息和數據的公開，做好健康影響評估，不斷對照標桿、找準差距、改善提升，實現健康結果的維持和提升。

4 研究展望

衛生服務體系發展不充分不平衡與有效治理的研究作為一個新的命題。本研究所構建的分析框架創新之處突破了既往碎片化的解釋方式，將既往衛生治理割裂的要素進行了整合。首先，本框架一方面有助于全面清晰地認識到衛生服務體系發展與演變的整體性、動態性和系統性，與社會政治經濟變遷的高度關聯性；另一方面則有助于認識不充分不平衡發展的客觀規律和差異，并以差異的系統性和層次化作為有效治理的出發點。其次，分析框架的內部邏輯、作用路徑和機制的初步探索為后續相關研究提供了思路，而各要素關鍵變量的有效歸納加強了后續政策分析等研究的整體性、系統性和穩健性。最后，不同治理模式、多種政策與制度的相互交織也為分析框架的進一步延展提供了依據。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。