地方政府政策如何促進醫療聯合體建設
——基于扎根理論的政策文本研究

劉麗杭 岳 鑫

中南大學公共管理學院 湖南長沙 410083

20世紀70年代以來，伴隨疾病譜的改變和人口老齡化進程加快，世界各國慢性疾病的患病率越來越高、疾病負擔越來越重，對醫療服務體系提供的醫療服務供給量和供給效率提出了更高的要求，而割裂和碎片化是導致許多國家和地區醫療服務體系績效低下的主要原因。[1]研究證明，整合型醫療服務體系是以較低成本協調衛生服務提供、提高衛生服務質量的有效策略，因此該理念越來越受到國內外學者和政策制定者的關注。有效解決人們日益增長的對優質醫療資源的需求和優質醫療資源總量不足、分布不平衡的矛盾，為人民群眾提供全方位、全周期健康服務是我國政府和醫療衛生機構的重要職責。推進醫療聯合體建設可以優化醫療資源的分布格局，促進優質醫療資源的有效下沉，提升醫療服務體系的整體效能。[2]2017年4月，國務院辦公廳發布了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，對醫療聯合體建設的總體要求、組織模式、協作機制、資源互通、保障措施、組織實施等方面提出了實施路徑。隨后，在不到半年時間里，各省相繼出臺了推進醫療聯合體建設的實施意見和方案，以推進醫療聯合體建設進程。地方政府陸續出臺的政策是如何推動醫療聯合體建設的，這個問題成為學界關注的熱點。

從現有文獻梳理來看，當前國內外學者的研究主要圍繞整合型醫療服務的內涵[3]，整合型醫療體系的顯著特征[4]，整合體系的構建維度[5]，財政激勵的作用[6]，整合效果評價[7]展開。國內研究伴隨醫療聯合體建設的迅速推進而驟增，探討維度主要集中在整合型醫療服務的重要意義[8]，醫療聯合體模式選擇[9]，醫療聯合體建設的制約因素[10]，“互聯網+”在醫療聯合體的應用[11]，區域醫療服務體系縱向整合效應[12]等方面。盡管上述研究從不同角度揭示了醫療聯合體建設的相關要素，為醫療聯合體相關政策分析展開提供了研究支撐，但是，這些研究尚無系統地梳理地方政府政策支持醫療聯合體建設的要素框架。基于此，本研究采用扎根理論，基于各省、直轄市政府出臺的關于醫療聯合體建設和發展的政策文本展開量化分析，以闡釋地方政府政策促進醫療聯合體建設的內在機理，構建政府支持行為研究框架，為后續研究展開奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2017年4月，國務院辦公廳發布了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》后，各省級政府隨之也頒布了推進醫療聯合體建設的地方政策。本文主要應用互聯網以“醫療聯合體”為檢索詞，系統搜索各省(自治區、直轄市)地方政府官方網站，共檢索到30份省(自治區、直轄市)(西藏自治區除外)醫療聯合體政策相關的政策文本。政策文件是政府處理公共事務的真實反映和行為印跡，能夠有效揭示政府行為邏輯，為一種可觀測的政策信息物化載體，為公共政策領域的量化研究提供了一條數據依托的路徑。[13]通過對政策文本解讀，可以探索出政策制定者的思想和觀點，預測事物未來發展趨勢，因此，在業界被形象喻為“公開中萃取的秘密”。

1.2 研究方法

扎根理論研究方法是以文本分析為基礎[14]，通過一種自下而上構建實質理論的研究方法。該理論的基本操作方法是，研究者在研究之前一般不帶有任何理論和假設，通過對原始資料逐字逐行的層次解讀，從中歸納總結出相關概念、范疇，然后上升到理論。[15]NVivo是目前被學界廣泛認可和使用的質性分析軟件之一，憑借其強大的編碼功能，成為政策文本分析的重要輔助工具。[16]

2 研究過程

2.1 開放性編碼

開放性編碼是將所搜集到的材料，在沒有任何預設的概念情況下，進行揉碎，將其分割成具有意義的眾多詞語、句子或者段落，然后用新的概念對其重新整合，進行概念化和范疇化的過程。本文將2017年30個省(自治區、直轄省)發布的推進醫療聯合體建設的政策文本導入NVivo11軟件，進行開放性編碼，如“堅持政府辦醫主體責任不變，切實維護和保障基本醫療衛生事業的公益性”(語句編號HN-11)，提煉出的概念為：政府主導、堅持公益。經過對原始資料的多次整理和分析，最終提煉了186條原始語句。為了保證編碼結果的可靠性，本研究只保留2個及以上參考點的概念，進而提煉出了99個概念(表1)和28個范疇(表2)。

表1 地方政府醫療聯合體政策分析：基于開放性編碼的概念化

表2 地方政府醫療聯合體政策分析：基于開放性編碼的范疇化

2.2 主軸編碼

主軸編碼是將開放式編碼中得到的各個獨立范疇加以分解、分析和聯結，充分挖掘范疇含義，構建各個范疇之間的關聯性，提取出更高統攬層次上的范疇。[17]通常各個范疇之間存在因果關系、情景關系、功能關系、過程關系、時間先后關系等，通過反復思考和分析各個范疇之間的內在相互關系，最終歸納形成12個主范疇，分別為指導思想、實施原則、實施目標、模式選擇、制度建設、資源共享、人員激勵、有序就醫、財政支持、醫保撬動、監管追責、輿論營造(表3)。其中，材料源、參考點是在編碼過程中由Nvivo11軟件自動統計得出。材料源表示所有資料中包含該范疇的資料數量，參考點表示該范疇在所有資料中出現的頻數。

表3 地方政府醫療聯合體政策分析：基于開放性編碼的主范疇

2.3 選擇性編碼

選擇性編碼的主要任務是從主軸編碼形成的眾多主范疇里，尋求一個或幾個具有較強概括能力、關聯能力和抽象度較高的核心范疇，是一個更為聚焦的過程。核心范疇通常能夠統領其他范疇，在所有范疇中處于核心位置，能夠體現出框架構建的雛形。本研究的核心范疇“地方政府政策促進醫療聯合體建設”，其中地方政府政策支持可以劃分為理念引導層、內部管理層、外部支持層三個維度(表4)。

表4 地方政府醫療聯合體政策分析：基于選擇性編碼的核心范疇

本研究通過運用扎根理論，得到的概念、范疇及其內在邏輯，構建出地方政府政策促進醫療聯合體建設的概念模型(圖1)。

圖1 地方政府政策促進醫療聯合體建設的政策支持模型

2.4 飽和度檢驗

飽和度檢驗是判斷數據是否繼續或停止的重要標志。當對政策文本進行的分析不再產生新的理論范疇時，理論就飽和了。在正式編碼過程中，將30份政策文本分為A、B兩組，其中，B組隨機抽取3份政策文本，以檢查研究結果的飽和度。當A組政策文本分析完之后，用B組政策文本進行再分析，沒有得到新的范疇和關系。因此，本研究的范疇編碼和政策支持模型在理論上是飽和的。

3 結論與建議

3.1 研究結論

本研究運用扎根理論，對全國30個省、自治區、直轄市頒布的醫療聯合體政策文本展開內容分析，構建出地方政府支持醫療聯合體建設的政策支持模型。研究結果顯示：地方政府促進醫療聯合體建設的政策支持模型由理念引導層、內部管理層、外部支持層共同構成。

(1)理念引導層。理念引導層是醫療聯合體建設的動力源泉，為醫療聯合體建設提供了時間表、路線圖，在醫療聯合體建設中發揮著宏觀統領的作用，是各不同參與主體在解決問題時堅持的原則性共識，能夠最大限度減少政策執行過程中的阻滯。理念引導層主要包括導思想、實施原則、實施目標三個主范疇。其中，指導思想與黨的十九大精神和全國衛生與健康大會精神一脈相承，是落實“健康中國2030戰略”的重要舉措。實施原則重點強調發揮政府主導作用，堅持基本醫療衛生事業的公益性，鼓勵優質醫療資源有效下沉，讓群眾看病更便捷。實施目標主要表現為地方政府描繪了醫療聯合體建設的路線圖，制定了醫療聯合體建設的時間表。

(2)內部管理層。醫療聯合體建設是一項系統復雜的工程。[18]內部管理層是醫療聯合體實現資源整合的核心環節，是打破醫療衛生機構各自為政，實現技術、設備、信息的共享，醫護人員合理流動，患者有序就醫的制度安排。[19]內部管理層包括醫療聯合體組織模式選擇、制度建設、資源共享、人員激勵、有序就醫五個主范疇，這五個主范疇是對醫療聯合體內在協作機制的有效探索。[20]目前醫療聯合體常見的模式有城市醫療集團、縣域醫共體、專科聯盟、遠程醫療四種模式。[21]根據聯合體內醫療機構之間聯系的緊密程度，可分為松散型、半緊密型和緊密型。[22]制度建設是對醫療聯合體組織架構的行政許可，是醫療聯合體內部成員獲取身份認同的重要途徑。資源共享是醫療聯合體建設的核心使命。實現資源共享包括采取有效的聯動方式、人才的有效流動、信息的共享、檢查結果互認、藥品統一配置等環節。人員激勵是實現優質醫療資源流動的重要手段，是醫療聯合體內動態流動機制和薪酬平衡機制的集中體現，是實現優質醫療資源流動的重要手段。實現患者有序就醫是醫療聯合體建設的重點目標之一，能有效促進分級診療目標的實現。這五個主范疇有助于不同層級的醫療機構之間形成體系完整、分工明確、功能互補、密切協作的服務、責任、利益、管理共同體。

(3)外部支持層。外部支持層是醫療聯合體建設的重要保障。外部支持層主要包括財政支持、醫保支付、社會監管、輿論營造四個子范疇。財政支持主要表現為建立財政補助資金，提升三級醫院的公益性，加大對基層醫療機構的扶持，落實政府辦醫主體責任。醫保支付主要通過拉開不同級別醫療機構間報銷水平差距，探索醫保支付方式改革，從而對供需雙方進行合理引導。社會監管是動員社會各方對醫療服務和醫保使用進行監管。輿論營造主要通過宣傳培訓提高全體社會成員對醫療聯合體建設的認知度和認可度，逐步形成有序的就醫格局。

3.2 政策建議

推進醫療聯合體建設，可以打破傳統行政管理體制的束縛，扭轉優質醫療資源配置過程中存在的結構性失衡困境，有效盤活現有優質醫療資源，促進優質醫療資源的上下流動，有助于形成有序的公眾就醫新秩序。本文基于對地方政府醫療聯合體政策文本分析研究結論，結合地方政府在推進醫療聯合體實踐中遇到的現實問題，提出進一步完善醫療聯合體建設的政策建議。

在理念引導層方面，醫療聯合體建設主要是探索上級醫院和下級醫院有效聯動，以促進區域內醫療資源使用的優化配置。在上下級醫院聯動過程中，要高度警惕大醫院借政策東風搶抓機遇，上演“跑馬圈地”，放大“虹吸效應”。同時，也要防止基層醫療機構“坐等靠要”等被動消極思想出現。醫療聯合體成員之間應該堅持“以民為本，便民惠民”的改革理念，主動搭建資源共享平臺，實現優質資源合理流動，讓改革的成果普惠百姓。

在內部管理層方面，實現醫療聯合體內部一體化管理是醫療聯合體順利發展的前提。目前，醫療聯合體內部管理過程中要重點克服“聯而不動、動而乏力”的現象。建議醫療聯合體成立專門管理機構，出臺相關政策，逐步實現人、財、物的統一化管理，探索內部成員集中采購藥品、醫用耗材、器械、物資，通過以量折價，進一步降低醫療成本。在區域行政主管部門主導下，搭建區域衛生信息平臺，實現患者信息有效共享。通過人事薪酬制度改革，不斷調動醫護人員工作積極性，在醫療聯合體內部形成共建、共享、共贏、共同發展的局面。

在外部支持層方面，醫療聯合體的發展離不開強有力的外部支持。政府應該建立專項財政補助金，加大對公立醫療機構的補助和家庭醫生簽約服務費的支持力度。在保證醫療質量的前提下，探索以“總額打包、結余獎勵”為核心的醫保支付方式改革，提高醫保基金的使用效率。逐步建立集政府、醫療機構自身、行業協會、公眾為主體的多元監督主體。加強輿論引導，對典型示范單位進行輿論宣傳，推廣有益實踐經驗。

本研究為理解我國醫療聯合體建設的政策體系提供了一個有效分析框架，可以為政府、醫療機構以及其他部門進一步完善醫療聯合體政策及配套措施提供有益參考，具有一定的理論意義和實踐價值。政策文本是各方利益沖突與妥協的結果，政策文本自身并不等同于政策自身所涵蓋的政策成效。地方政府在政策執行時候，往往受政策場域和利益主體利益訴求的影響而產生政策偏差，這也是今后研究需要進一步探討的問題。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。