中國城鄉基層醫生轉診行為及其影響因素研究

王 丹 李惠文 袁蓓蓓 孟慶躍

1.北京大學公共衛生學院 北京 100191

2.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

2015年9月國務院辦公廳發布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，在全國范圍內推進分級診療制度，落實分級診療的關鍵在于“強基層”，“強基層”是不是能真正強起來，關鍵還是在人。基層醫生是醫療衛生服務體系的守門人，在分級診療中扮演重要角色[1]，全面了解基層醫生在分級診療中的轉診行為及其影響因素才能做到有的放矢，有針對性的加強基層衛生人力建設，建立完善的分級診療體系。

國內外關于轉診行為影響因素的研究可分為四個維度[2-5]：患者、醫生、醫療技術(機構層面)、社會發展(經濟和政策)。患者因素包括患者年齡、收入水平、健康狀況等；醫生因素包括醫生的專業能力、收入、風險偏好、醫患關系等；醫療技術因素包括醫療科室種類、醫療設備、藥品及護理水平等；社會發展因素包括經濟發展水平、衛生相關政策等。目前關于基層醫生轉診影響因素的研究涉及的醫療機構比較少，很少考慮機構、縣級水平因素及城鄉差異的影響。本研究以基層醫療衛生機構(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)醫生為研究對象，定量分析基層醫生的轉診行為，并從醫生、醫療機構、縣/區三個水平探索其轉診行為的影響因素，為進一步加強和完善分級診療制度提供決策依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于中國基層醫療服務能力及質量綜合評價調查項目[6]。該調查于2016年11月—2017年5月開展，調查樣本來自中國大陸31個省，141個縣/區，487家基層醫療衛生服務機構(其中8家不開展醫療業務)，包含203個社區衛生服務中心， 284個鄉鎮衛生院。采集信息為2015年的橫斷面數據，數據結構包括三個水平：(1)各調查縣的經濟社會人口學指標、醫療衛生機構數、衛生人員數等；(2)基層醫療衛生服務機構的問卷調查：機構的基本信息、衛生人力、經濟狀況、衛生服務等；(3)基層衛生人員的問卷調查：個人基本信息、基本工作情況、轉診行為等。

被調查機構的5 529位在崗基層醫生接受了問卷調查，來自199個社區衛生服務中心和280個鄉鎮衛生院。問卷調查采用獨自開發的數據采集客戶端，調查結果將通過客戶端直接上傳至國家心血管病中心項目數據庫進行質量控制，問卷有效率為100%。

1.2 主要指標

本研究中的轉診特指醫療服務提供者的轉診，即不同級別醫療衛生機構醫生之間傳送或交換患者的過程。基層醫生的轉診行為包括該醫生2015年是否向上級機構(二、三級醫院)轉診過患者以及是否接受過上級機構下轉患者兩部分，并以此為因變量。自變量分為醫生個體特征、醫療衛生服務機構、縣域三個水平(表1)。

表1 主要指標賦值表

注：*農村地區以新農合或城鄉居民醫保為準，城市地區以城鄉居民醫保或城鎮居民醫保為準。

1.3 分析方法

從供方角度來看，醫生的轉診行為除了與自身個體的特征相關外，還與所在醫療衛生機構的服務能力以及當地的經濟發展水平有關[4]，因此醫生轉診行為的分布在個體間不具備獨立性，存在機構內、縣域內的聚集性。故本研究使用二分類三水平隨機截距Logistic回歸模型(Three-level Random-intercept Binomial Logit Model)[7]分析醫生轉診行為的影響因素，并計算方差分割系數VPC(Variance Partition Coefficient)。采用Stata14.0和MLwiN2.30軟件進行數據分析。

二分類三水平隨機截距Logistic回歸模型中，第一層解釋變量為個體特征變量，第二層解釋變量為機構特征變量，第三層解釋變量為縣級變量。VPCi、VPCj、VPCk分別代表醫生轉診行為的變異歸屬于醫生個體、機構水平、縣級水平的部分。

第一層：

(1)

第二層：

(2)

第三層：

(3)

合并方程后得：

(4)

cov(r0jk，μ00k) =0

(5)

(6)

(7)

2 結果

2.1 基層醫生的社會人口學特征

被調查基層醫生共5 529位，鄉鎮衛生院占比55.31%。社區衛生服務中心本科以上學歷占比57.47%，鄉鎮衛生院本科以上學歷占比36.27%。有執業執照的醫生比例在社區衛生服務中心為97.33%，鄉鎮衛生院為86.23%。中級及以上職稱比例在社區衛生服務中心為57.22%，鄉鎮衛生院為35.32%(表2)。

表2 基層醫生社會人口學特征

2.2 基層醫生轉診行為

2015年被調查基層醫生中有84.01%曾向上級機構轉診過患者，38.72%曾接受過上級機構下轉的患者。鄉鎮衛生院醫生轉診的上級機構為本區縣內二級醫院的比例占83.65%。社區衛生服務中心醫生轉診的上級機構為本區縣內二級醫院的比例為52.61%，轉診的上級機構為本省內三級醫院(含本市三級醫院)的比例為46.01%。醫生向上轉診時考慮的最重要的因素是上級機構的醫療水平(75.06%)(表3)。

通過對所有基層醫生是否上轉患者進行二分類三水平隨機截距Logistic回歸分析發現，鄉鎮衛生院醫生相對于社區衛生服務中心醫生向上轉診患者的比值比為2.24(P<0.001)。

表3 基層醫生的轉診行為

2.3 醫生轉診行為的影響因素分析

醫生的個人特征對醫生轉診行為的影響存在城鄉差異。男性、有執業資格、可以常規使用電子信息系統對基層醫生參與雙向轉診有促進作用。年齡對鄉鎮衛生院醫生雙向轉診行為影響顯著，隨年齡的增加，醫生發生雙向轉診行為的概率增加，相較于低于25歲年齡組，36～45歲年齡組有最大概率參與雙向轉診。高學歷、高職稱對社區衛生服務中心醫生參與雙向轉診有正向作用，相對于大專以下學歷的醫生，大專和本科及以上學歷的醫生更容易參與雙向轉診，相對于中級以下職稱的醫生，中級及以上職稱的醫生更容易參與雙向轉診(表4)。

基層醫療機構的特征變量中，是否與上級醫療機構建立綠色轉診通道對醫生轉診行為無影響。機構使用的藥品種類對醫生上轉患者和接受下轉患者的影響不大。在鄉鎮衛生院增加萬元以上設備的數量對醫生接受下轉患者有促進作用(表4)。

在控制縣級經濟發展水平(人均GDP)的條件下，基層醫療衛生機構與二級醫院住院報銷比例的差距增加會提高鄉鎮衛生院醫生向上轉診行為的概率(OR=1.06)。縣域內每10萬人口二三級醫院數的增加會促進社區衛生服務中心醫生向上轉診患者(OR=1.09)。而縣域內每10萬人口二級醫院數的增加會降低鄉鎮衛生院醫生接受下轉患者行為發生的概率(OR=0.55)(表4)。

醫生轉診行為的變異歸屬于醫生個體的部分分別為33.3%，30.2%，32.1%，26.9%；歸屬于機構水平的部分分別為48.0%，59.9%，55.7%，55.9%；歸屬于縣域水平的部分分別為18.7%，10.0%，12.2%，17.2%(表4)。

表4 被調查醫生向上級機構轉診及接受上級機構轉診患者的影響因素分析

注：***、**、*分別表示P<0.001、P<0.05、P<0.1

3 討論與建議

3.1 優化城鄉間衛生資源配置格局，為農村地區向上轉診提供更多選擇

我國城市地區醫院的密度遠高于農村地區，城市居民距離社區衛生服務中心距離較近，且交通方便，這為社區衛生服務中心開展雙向轉診提供了便利。農村地區鄉鎮衛生院距當地二級醫院的距離較遠，并且患者所在村距鄉鎮衛生院比較遠，在縣醫院就診的患者更多選擇疾病痊愈后出院，而不是康復期轉診至鄉鎮衛生院繼續治療。故縣域內二級醫院數的增加促進了城市地區的雙向轉診，但無法解決農村地區患者下轉的困境。因此，區域衛生規劃時應考慮在農村地區多建二三級醫院，適當縮短農村患者到上級機構就診的距離，促進農村地區雙向轉診的實現。

3.2 落實分級診療的協調機制任重道遠

雙向轉診與各級醫療衛生機構之間的協調性密切相關[8]，雙向轉診的實現依賴于不同級別機構間有效的協調機制及高效的信息系統，建立轉診綠色通道可促進分級診療的實現，提高效率[9]。本研究發現，能夠熟練使用電子信息系統的醫生更容易參與到分級診療中來，因此在建立有效的轉診信息系統的同時也要加強對基層醫生信息系統使用的培訓。目前我國已建立轉診綠色通道的基層機構醫生的轉診行為與未建立轉診綠色通道的機構并無差異，可見綠色轉診通道并沒有發揮其真正的作用，因此建機制只是實現雙向轉診的第一步，如何落實才是關鍵。建議利用醫保的杠桿作用引導患者在基層就醫，通過加強對基層醫生的激勵和培訓規范其轉診行為，同時通過改變支付方式控制二三級醫院的統攬行為，使轉診綠色通道在分級診療中發揮作用。

3.3 提高基層醫療衛生機構服務能力和衛生人力是實現雙向轉診的關鍵

基層醫療機構藥品種類不能滿足需求、醫療設備匱乏是患者不選擇基層就診的兩個重要原因。[10]本研究發現，醫生轉診行為的變異歸屬于機構水平的比例為48.0%～59.9%，基層機構的服務能力直接決定患者是否選擇基層首診以及是否可以將患者留在基層。藥品種類和大型醫療設備的增加可以降低醫生上轉患者并增加接受上級下轉患者的可能性。

本研究中基層醫生上轉比例明顯高于接受下轉的比例，與既往研究相同[11]，上轉容易下轉難的局面仍十分普遍。高學歷、有執業資格、高職稱、年長的基層醫生更容易發生轉診行為，一方面由于這類醫生更容易得到患者的信任，可接診的患者較多，有較大概率接診到需要轉診的疑難雜癥患者；另一方面，這類醫生技術水平較高更有把握做出正確的診斷，識別出需要轉診的患者，該結果與既往研究一致。[12]學歷、職稱因素對鄉鎮衛生院醫生轉診行為的影響遠小于社區衛生服務中心，但年齡的影響十分顯著，這可能是由于農村地區鄉鎮衛生院醫生的學歷、職稱普遍較低，差異較小，醫生主要靠積累經驗提高醫療技術水平，故年齡較大的醫生更容易參與到雙向轉診中來。

利用醫保梯度報銷的杠桿作用引導患者在基層首診，必要時再向上轉診的政策在各地已經實施。本研究發現，增大基層醫療機構與二級醫療機構醫保報銷的差距可增加鄉鎮衛生院醫生向上轉診患者的概率，究其原因，一般情況下，基層機構與二級醫院報銷差距越大，基層機構的報銷比例越高，可以引導患者在基層首診，基層首診患者數量增加，醫生向上轉診的概率增大。但醫保梯度報銷的杠桿作用有限，沒有從根本上解決分級診療的問題[13]，解決分級診療的關鍵還是在于提高基層衛生人力。

3.4 本研究的局限性

醫生的心理因素對醫生的轉診行為會產生一定影響[12]，但本研究沒有納入分析，主要是由于我國目前分級診療制度還不成熟，相較于醫生的服務能力和政策因素而言心理因素的影響較小。由于數據限制，本研究在分析醫生轉診行為的影響因素時未將患者差異納入其中，患者的年齡以及患病情況的差異可能會使轉診行為的概率估計有偏差。本研究只使用了2015年一年橫斷面調查的數據 ，在排除當年政策因素的影響后，可能會對醫生行為影響因素的估計存在偏移。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。