國際健康影響評價的制度建設：從政策到法律

梁小云 顧林妮 張秀蘭 金承剛 徐曉新 郝傳瑾 貢 森 董丹丹 郝志榮

1.北京師范大學社會發展與公共政策學院 北京 100875

2.中國國際發展知識中心 北京 100010

1 健康影響評價的起源和發展

環境影響評估分析方法的盛行和健康發展觀的提升促進了健康影響評價的興起。[1-3]為了更好地評估發展中國家的大型基礎設施項目以及其他政策，20世紀80年代末90年代初，健康影響評價在歐洲北部國家和澳大利亞等國家和地區逐漸開展。[4]1983年，WHO發布了“功能完善的供水系統對健康的積極影響”的評估流程。同時，受到“健康公共政策(Healthy Public Policies)”運動的影響，一些環境健康評價的流程開始涉及健康問題，尤其在加拿大、中歐和東歐。[4]健康影響評價的目的是將眾多復雜的健康決定因素整合進既有的“影響評估”體系，喚醒決策者關于健康與經濟、社會發展相關聯的意識，從而影響政策制定。[5]

健康影響評價在20世紀90年代得到快速發展。1990年英國海外發展管理局(British Overseas Development Administration)發起了“利物浦健康影響計劃”(Liverpool Health Impact Programme)。1992年亞洲開發銀行(Asian Development Bank)為健康影響評價開發了一個框架。該計劃融合了環境影響評價，涉及危險辨識以及風險解讀和管理。從1993年開始，加拿大不列顛哥倫比亞省要求向政府提交議案時附上健康影響評價報告；不久，該省的健康和老年人管理局開發出了第一個健康影響評價工具。1999年世界衛生組織歐洲健康政策中心發布的《戈登堡共同議定書》對健康影響評價的定義進行了界定：健康影響評價是用來判斷政策、計劃、建設項目對人群健康潛在影響以及該影響在人群中的分布狀況的程序、方法和工具。《戈登堡共同議定書》認為健康影響評價有四種價值：民主、公平、可持續發展以及合乎倫理地使用證據。[4]20多年來，WHO一直在倡導健康影響評價。2012 年聯合國可持續發展大會(Rio+20)將健康影響評價作為連接健康與可持續發展的“綠色經濟”和“制度框架”戰略的關鍵方法加以討論。1980年創建的國際影響評價協會(International Association of Impact Assessment，IAIA)也建立了健康評價專業委員會。

由于健康影響評價植根于這些環境影響評價和社會影響評價，它們之間既具有相似之處，又有所區別。Forsyth等從范圍、內容和結果方面總結了不同類型評估技術的關鍵共性和不同點：健康影響評價關注人類健康，考慮的多種問題與人類健康潛在相關；環境影響評價關注對自然和環境、環境的可持續性、人類健康和經濟等的影響；社會影響評價關注人口特征、社區和體制結構；政治和社會資源、個人、家庭變化和社區資源等。[4]

2 健康影響評價實踐的國際現狀

目前，美國、加拿大、英國、瑞士等國家分別發布了健康影響評價指南( guidelines) ，以指導和推進健康影響評價在本國的應用。各國的健康影響評價工作主要由公共衛生部門、非政府組織或者國際組織(如世界衛生組織、世界銀行等)主導，應用于政策(如公共交通發展戰略或住房援助政策等)、規劃(如城市與區域規劃等)和項目(如住房或道路開發等)三個層面，以系統評價其帶來的潛在健康風險，其廣泛涉及環境(空氣、噪聲、水和廢棄物等)、產業(農業、能源、礦業、旅游等)、社會(文化、社會福利等)以及城市化(發展、住房、交通等)等多種領域[6]，是一種多學科、跨部門的影響評價工具。

健康影響評價按時間順序分為前瞻性健康影響評價、回顧性健康影響評價和即時性健康影響評價，分別對尚未實施、已實施和正在實施的政策、規劃或項目進行評價。[7]有學者認為前瞻性健康影響評價為影響評價，回顧性健康影響評價為影響評估，本報告將二者統稱為影響評價。

根據評價的深度和范圍，又分為桌面/微型健康影響評價(Desk-based)、快速健康影響評價(Rapid)、深度健康影響評價(In-depth)等(表1、表2)。[8]

表1 評估深度的選擇[9]

健康影響評價囊括了以下步驟：篩選(Screening)，界定范圍(Scoping)，風險評估(Risk assessment)，行動計劃(Health action plan)、執行以及監控(Implementation and monitoring)，績效的評估和確認(Evaluation and verification of performance and effectiveness)。[8]篩查是由政府部門快速判斷政策、規劃、項目的“健康關聯”，確定是否會對人群健康產生影響。如果有潛在影響，則先界定范圍，即由健康主管部門和主要利益相關者定義關鍵的健康問題和公共利益，確定職責范圍，劃定界限。隨后，健康影響評價專業團隊收集數據，確定受影響人群的數量、類型和影響途徑。健康主管部門或其指定的獨立咨詢機構，以及其他相關政府部門做出書面總結，提出建議。如果政策、規劃和項目在通過健康影響評價并實施后，由健康主管部門和相關主管部門跟蹤監測實際影響。[5]

Fehr總結了包含健康影響評價的環境影響評價流程。[10]完整的環境健康影響評價程序包括：項目分析、現狀分析(地點、人群、背景)、評估預測(將來污染的預估和人群健康影響的預估)、評估總結、建議等(圖1)。

圖1 包含HIA的環境影響評價十步法

3 典型國家健康影響評價的立法與實施概況

本文總結了泰國、美國、加拿大、澳大利亞、荷蘭和德國六個典型國家健康影響評價的立法情況、組織部門、實施范圍和內容、利益相關方的反映、效果及存在問題。[11]從國際經驗來看，健康影響評價立法大致分為三類：

一是國家憲法先行。這類國家直接將健康影響評價條款寫進憲法，賦予健康影響評價憲法的地位。最為典型的代表是泰國，憲法中直接明文規定“任何嚴重影響社區環境質量、自然資源和健康的項目或活動需對環境質量和公眾健康影響進行評估”[12]，并以行政法和專門法(基本衛生法、環境評價法)的形式進一步明確健康影響評價的法律地位[13-14]，通過頒布配套的健康影響評價實施指南來指導具體的實施活動。

二是地方立法先行。這種方式主要出現在聯邦制國家，其各州或各省分別以行政法規的形式規定本地區在項目、規劃或政策實施中要進行健康影響評價的條款。最為典型的代表是加拿大和澳大利亞。[15-17]

三是環境影響評價立法中包含健康影響評價的條款。這是目前世界上大部分國家通行的一種健康影響評價立法方式。美國即采用的這一立法方法。美國的健康影響評價條款規定在國家環境政策法案(The National Environmental Policy Act, NEPA)之內。[18]同時，《住宅法案》、《清潔水法》、《安全飲用水法》等通過對住房、污水排放、公共飲用水供水系統等的規范管理，以求確保公眾的身體健康。[19- 20]而其實施則相對獨立，主要由公共衛生部門(主要是疾病預防控制中心)、教育機構或者社會組織來負責。表3列出了泰國、美國、加拿大、澳大利亞、荷蘭和德國健康影響評價的立法現狀、與環境影響評價立法的關系、健康影響評價執行機構及參與部門、費用來源及其特色。

表3 典型國家健康影響評價立法情況

4 對我國健康影響評價制度的啟示及立法建議

發達國家在健康影響評價及其立法方面已經有了大量實踐，并發表了豐富的文獻，這些國際實踐和理論探討，對研究建立我國的健康影響評價制度提供了積極有益的參考和啟示。當前，我國正處于重要的戰略機遇期，中國產業未來在國際上的競爭力應立足于綠色化、循環經濟和低排放。我們需借鑒我國環境健康影響評價、職業病危害評價以及國際健康影響評價等的經驗，按照國際經驗并結合中國國情，可以采取在國家可持續發展議程創新示范區做健康影響評價立法試點，或者選取對人群健康影響明顯的重點行業，或者具有重大影響的項目、規劃或者政策，開展健康影響評價。主張把開展健康影響評價作為政策、規劃出臺的前提依據和重大建設項目立項批準的基礎，甚至可以一票否決。

4.1 推動健康影響評價的地方立法

中國可以借鑒一些聯邦制國家，通過地方立法對健康影響評價做出規定。但是，由于我國存在部門設置條塊分割的問題，中央政府領導下的地方、行業或區域試點，在地方層面會遭遇很多部門沒有立法動力和權力的問題。目前，國家可持續發展示范區的建立為健康影響評價的地方立法提供了契機。國務院于2016年12月印發了《中國落實2030年可持續發展議程創新示范區建設方案》，擬在“十三五”期間，創建10個左右國家可持續發展議程創新示范區。2018年2月國務院批復同意了深圳、太原、桂林等三個城市創建國家可持續發展議程創新示范區，深圳市同時提出了“健康深圳建設”工程。由于可持續發展議程創新示范區的建設將在新發展理念的指導下，推行政策先行先試、體制機制創新等，可以考慮以行政法規的形式制定本區在項目、規劃或政策實施中要進行健康影響評價的條款，同時由地方疾病預防控制中心牽頭制定技術規范，并建立健康影響評價專家庫。在條件成熟后再向更大范圍甚至全國推廣。

4.2 健康影響明顯的重點行業，或者具有重大影響的項目、規劃或者政策的健康影響評價立法

選取一些對人群健康影響明顯的重點行業先行實施。對于評估的行業，需分步實施，不宜全面推開。另外，對于已經發生健康異常的地區、已經發生重大危害的項目、規劃或政策進行事后健康影響評價。對于已經發生群體社會事件的項目、規劃或政策進行前瞻性健康影響評價。

健康影響評價的國際實踐和理論探討，對研究建立我國的健康影響評價制度提供了積極有益的參考。如健康影響評價改進了一些公共決策、規劃和項目的制定，將人群健康置于更為重要的位置，健康優先成為一種價值導向和價值判斷標準。目前我國對健康影響的評價普遍缺失，健康預測與評估機制不完善，許多政策、建設項目和規劃的健康風險沒有被準確評估，這在很大程度上成為導致健康損害事件頻發的原因之一。因此，健康影響評價制度建設應及早提上議事日程，以避免更多健康損害的發生。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。