2型糖尿病伴腎功能不全患者的藥物治療方案分析

黃巧妹 林昆山 吳長智 梁桂榮

[摘要] 目的 通過分析1例2型糖尿病伴腎功能不全患者的藥物治療方案，體現藥師在臨床合理用藥中發揮的作用。方法 臨床藥師結合患者合并疾病及特殊的生理、病理狀態，查閱相關文獻、指南等資料，從藥物對腎功能、合并疾病的影響等方面進行分析，并對藥物治療方案提出優化建議。結果 優化治療方案后，患者血糖、血壓控制良好，血肌酐、血尿酸有所下降。結論 臨床藥師參與藥物治療方案的調整，充分考慮了藥物對腎功能的影響，做到了用藥個體化，減少藥物對腎功能的進一步損害。

[關鍵詞] 2型糖尿病;腎功能不全;臨床藥師;藥物治療方案

[中圖分類號] R969.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）10（b）-0030-02

糖尿病伴腎功能不全在臨床上很常見，尤其是合并高血壓的老年患者，藥物選擇不當則會造成腎功能的進一步損害，因此在治療過程中應根據患者的具體情況選擇合適的藥物。該文就1例2型糖尿病伴腎功能不全患者的藥物治療方案的分析，探討糖尿病伴腎功能不全的藥物選擇，現報道如下。

1? 病例簡介

患者，女，78歲，因“突發人事不醒”入院。2型糖尿病10余年，長期口服格列美脲降糖，血糖控制不詳;既往高血壓病史10余年，最高達180/90 mmHg，口服氨氯地平、奧美沙坦酯降壓治療，血壓控制不詳;冠心病史2年，規律口服氯吡格雷、阿托伐他汀;既往腎功能不全病史，未治療。無煙酒嗜好，否認家族中類似遺傳病例。查體：體溫 36.5℃，身高155 cm，體重50 kg。輔助檢查：入院末梢血糖2.9 mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%，血肌酐138 μmol/L，尿酸684 μmol/L。臨床診斷：2型糖尿病、高血壓3級、冠心病、慢性腎功能不全、高尿酸血癥。

2? 治療過程

患者急診入院，予靜脈輸注葡萄糖升糖處理，神志清醒后轉入內分泌科。入院第1日予“西格列汀50 mg qd +米格列醇 50 mg tid”降糖;予“氨氯地平、奧美沙坦酯”降壓;予“阿托伐他汀+氯吡格雷”調脂、抗血小板;予“苯溴馬隆”降尿酸。臨床藥師積極參與患者治療方案制定，與醫生討論后將“西格列汀50 mg qd”更改為“西格列汀25 mg qd”、將“奧美沙坦酯片”更換為“氯沙坦鉀片”。患者糖基化血紅蛋白9.2%，血糖控制不佳，經詢問得知患者用藥依從性差，囑患者嚴格遵從醫囑服藥。

患者入院第10日，血糖7.8 mmol/L，血肌酐116 μmol/L，尿酸562 μmol/L，血糖、血壓控制趨于達標，血肌酐水平、血尿酸有所下降，病情穩定后出院。

3? 用藥分析

3.1? 降糖方案的調整分析

患者入院時血肌酐138 μmol/L，腎小球濾過率（eGFR）23 mL/（min·1.73m-2），為CKD4期。西格列汀主要以原型從尿中排泄，根據《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識（2015）》西格列汀對于腎功能不全的患者需要根據eGFR調整給藥劑量，當eGFR ≤30 mL/（min·1.73m-2） 劑量應減至25 mg/d[1];該患者西格列汀給藥劑量不適宜，建議減少至25 mg qd，醫生采納藥師建議。而米格列醇在腎功能不全患者中的用藥經驗有限，如確需使用該品，應密切關注患者的腎功能水平。患者長期服用格列美脲，其代謝產物具有降糖活性，約60%經腎臟排謝，腎功能不全時容易在體內蓄積，可能引起嚴重的低血糖反應，CKD3b～5期時禁用，此次患者發生低血糖反應可能與長期服藥該品有關，建議患者不再使用格列美脲。

3.2? 降壓方案分析

患者合并冠心病、糖尿病、腎功能不全，若能耐受，建議血壓控制在<130/80 mmHg，入院后繼續予“氨氯地平、奧美沙坦酯”降壓治療。對于降壓藥物的選擇，藥師考慮如下。

3.2.1 藥物對腎功能的影響? ACEI、ARB降壓的同時還能降低蛋白尿、延緩腎功能減退，保護腎臟，是高血壓合并腎功能不全患者的優先選擇藥物[2]。但當腎功能不全嚴重至一定程度時ACEI、ARB也會加重腎衰竭，因此在使用ACEI、ARB治療前應檢測血鉀、血肌酐以及估算eGFR，小劑量開始給藥，在患者可耐受的情況下，逐漸上調至標準劑量。治療期間及時評估療效并復查血鉀、血肌酐，若血鉀>5.5 mmol/L、血肌酐增高>30%以上，應減少藥物劑量并繼續監測，必要時停藥。而CCB類藥物亦有腎保護作用，主要依賴其降壓作用，氨氯地平大部分經肝代謝，約5%以原型經尿排泄，對腎功能影響小。該患者血鉀4.49 mmol/L、血肌酐138 μmol/L，醫囑中“氨氯地平、奧美沙坦酯”不會對患者的腎功能造成進一步損害。

3.2.2 藥物對血糖的影響? 《中國高血壓防治指南2018》[3]指出ACEI或ARB為糖尿病合并高血壓患者的首選降壓藥物，二者能夠改善胰島素抵抗作用，減少蛋白尿，是耐受性較好的口服降壓藥物。二氫吡啶類對糖代謝也基本無影響，且有一定的胰島素抵抗作用，可延緩糖尿病腎病的發生。患者2型糖尿病10余年，入院查糖基化血紅蛋白9.3%，血糖控制不佳，在藥物選擇時應選擇不會引起血糖升高的藥物。醫囑中“氨氯地平、奧美沙坦酯”均不會引起血糖升高。

3.2.3 藥物對尿酸的影響? 有研究證實CCB中氨氯地平、左旋氨氯地平對尿酸幾乎無影響，尼群地平影響較小，而長期口服硝苯地平可以使血尿酸明顯升高[4-5]。ACEI、ARB對血尿酸水平無影響，且在一定程度上有腎功能保護作用。特別是ARB中的氯沙坦鉀可減少近曲小管對尿酸的再吸收，促進尿酸排泄，從而使血尿酸下降。有研究證實氯沙坦鉀與纈沙坦、坎地沙坦等相比降尿酸效果更優[6-7]。患者入院時測血尿酸684 μmol/L，醫囑中使用“氨氯地平”降壓，不會引起尿酸升高。因氯沙坦鉀的降尿酸優勢，建議將奧美沙坦酯更換為氯沙坦鉀，醫生采納藥師建議。

3.3? 抗血小板治療方案的分析

患者有冠心病、高血壓、糖尿病，根據《阿司匹林在動脈硬化粥樣性心血管疾病中的臨床應用（2016年）》，所有無禁忌證者，均應口服阿司匹林75～10 mg/d長期治療，不能耐受者用氯吡格雷75 mg/d[8]。該患者使用氯吡格雷75 mg/d進行抗血小板治療。腎功能不全會影響抗血小板藥物的代謝排泄，出血危險增加。患者尿潛血2+，應引起重視。阿司匹林經肝臟代謝后代謝產物及原型經腎臟排泄，腎功能不全時，阿司匹林的代謝、排泄會受到影響。根據AHA/ASA卒中一級預防指南[9]，對于eGFR<30 mL/min的嚴重腎功能不全的患者的卒中預防，阿司匹林不適用。而氯吡格雷口服吸收后，在CYP450酶作用下轉化為活性產物，并在5 d內由尿液排出約50%，研究證明健康青年人群不同內生肌酐清除率水平對氯吡格雷的藥代動力學參數無影響[10-11]，故輕、中度腎功能損害（CKD1～4期）患者可使用氯吡格雷。

綜上所述，針對該患者的情況選擇氯吡格雷進行抗血小板治療可能優于阿司匹林，但是否能取代阿司匹林在心血管疾病預防的基石地位有待大量的隨機對照試驗證實。

3.4? 藥學監護要點

患者服用兩種降糖藥物，且發生過低血糖事件，應隨身攜帶水果糖、餅干等，如果出現心慌、頭暈、冒冷汗等情況及時食用。患者服用兩種降壓藥物且年紀較大，應警惕體位性低血壓的發生，告知患者起床、如廁后站起動作宜緩慢。患者長期服用氯吡格雷應注意有無牙齦出血不止、排黑便、排血尿等情況，若有及時就診。患者入院時糖化血紅蛋白9.2%，血糖控制不佳，入院后調整降糖方案，建議1個月后復查糖化血紅蛋白。此外患者應定期復診，監測血糖、血鉀以及腎功能水平、血尿酸水平。

4? 小結

該病例中臨床藥師參與到用藥方案的調整優化，從藥代動力學、藥效學以及藥物對血糖、尿酸代謝的影響等方面考慮，協助臨床醫生制定合理的用藥方案，并對患者做好用藥監護、用藥教育，切實體現出藥師的價值。

[參考文獻]

[1]? 中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會.2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥用藥原則中國專家共識（2015年更新版）[J].糖尿病天地：臨床，2016，10（6）：254-259.

[2]? 霍勇，孫寧玲.2012年高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導意見[J].中國醫學前沿雜志：電子版，2012，4（4）：48-52.

[3]? 劉力生.中國高血壓防治指南[J]心腦血管病防治，2019，19（1）：1-44.

[4]? 郭小芳.不同降壓藥物對痛風合并高血壓患者代謝指標的干預價值[J].中國處方藥，13（4）：11-12.

[5]? 黃勝男，王安然.高尿酸血癥及痛風患者用藥特點的橫斷面調查[J].醫學綜述，2019，25（4）：805-810.

[6]? 韓建勤，李繼東.氯沙坦和纈沙坦治療高血壓合并高尿酸血癥的臨床效果對比[J].重慶醫學，2016，45（26）：3707-3708.

[7]? 楊霈龍，王立新，等.氯沙坦鉀對老年原發性高血壓伴高尿酸血癥的臨床療效及安全性評價[J].中國臨床藥理學雜志，2016，32（4）：300-302.

[8]? 中華醫學會老年醫學分會.阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專家共識（2016）[J].中華內科雜志.2017，56（1）：68-80.

[9]? Goldstein LB.Guidelines for the primary prevention of stroke：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2014，45（12）：3754-3832.

[10]? 劉力，馬志強.抗血小板藥物對慢性腎功能不全合并2型糖尿病患者的影響[J].華南國防醫學雜志，2019（2）：100-103.

[11]? 廖藝楠，范國榮.抗血小板藥物在肝腎功能不全患者中的臨床應用進展[J].中南藥學，2018（8）：1110-1114.

（收稿日期：2019-07-24）