2例急性ST段抬高型心肌梗死致心跳驟停溶栓治療體會并文獻復習

顧丹燕 孫存杰 朱濤 潘孔寒

[摘要] 回顧2015年9月2例心跳驟停的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，經心肺復蘇及靜脈溶栓治療，取得自主循環恢復，為后續經皮冠狀動脈介入治療爭取時機，最終均取得良好的臨床預后;結合復習心跳驟停的急性ST段抬高型心肌梗死患者靜脈溶栓治療的文獻，對急性ST段抬高型心肌梗死合并心跳驟停患者的搶救治療經驗進行歸納總結，提示對于常規心肺復蘇治療后自主循環恢復困難的患者，藥物靜脈溶栓治療可能具有提高心肺復蘇成功率、增加良好預后的作用。

[關鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死;心跳驟停;溶栓;經皮冠狀動脈介入治療

[中圖分類號] R542.22 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] C ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）29-0137-04

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）作為常見病，也是我國中老年人的主要死亡原因之一。發病者早期易出現心律失常、休克、急性左心衰等并發癥，心律失常導致心跳驟停是急性ST段抬高型心肌梗死早期死亡的主要原因[1，2]。藥物靜脈溶栓治療是急性ST段抬高型心肌梗死的常用再灌注治療策略，但目前心肺復蘇>10 min的患者仍列為溶栓治療的相對禁忌證[3]。本院于2015年9月連續收治2例急性ST段抬高型心肌梗死導致心跳驟停患者，在給予長時間持續心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）的過程中予以阿替普酶靜脈溶栓治療，取得良好的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

病例1：患者，男，33歲，因“左側胸痛20 min”于2015年9月9日07：39到我院急診就診。患者20 min前無明顯誘因下突發心前區疼痛，伴胸悶氣急，大汗淋漓，惡心嘔吐1次，遂來我院急診。既往有甲亢病史7年余，藥物治療后甲狀腺功能已正常。查體：體溫：36℃，心率：63次/min，呼吸：20次/min，血壓：116/51 mmHg，疼痛評分（臉譜法）：3分。神志清醒，雙側頸靜脈未見怒張，兩肺呼吸音對稱，清音，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹軟無殊，肢體活動可，四肢無水腫。急查心電圖提示V1～V2導聯ST段抬高。07：50患者在行心電圖檢查過程中突發意識喪失，四肢抽搐，觸診頸動脈搏動消失，立即CPR，緊急氣管插管，腎上腺素靜脈推注等治療。心肌酶學檢查提示：肌鈣蛋白I 0.01 ng/mL，肌酸激酶同工酶47 U/L。心肺復蘇時床邊心超示室壁未見明顯收縮運動，僅可見瓣膜輕微抖動。予以持續CPR 50 min患者仍未恢復自主循環，立即給予尿激酶150 WU溶栓治療，約8 min后恢復自主循環，診斷考慮急性ST段抬高型前壁心肌梗死。10：30急診行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），術中見前降支近段開始次全閉塞。術中予前降支遠段反復抽吸，抽到部分血栓，復查造影顯示前降支彌漫性病變，近段95%狹窄，中遠段80%狹窄伴局部血栓影（圖1），予前降支植入3枚支架。術后予以多巴胺聯合去甲腎上腺素維持血流動力學穩定，繼續氣管插管，呼吸機支持，以及雙聯抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）、鎮靜鎮痛等治療。9月11日停用鎮靜藥物后評估患者神志清，肢體活動良好。拔除氣管導管后于9月14日轉出重癥監護病房。在治療過程中無明顯出血等并發癥發生。9月22日患者病情穩定，予以帶藥出院。

病例2：男，65歲，因“突發胸痛1 h”于2015年9月21日09：03到我院急診就診。患者1 h前突發左側持續劇烈胸痛，并隨即出現口唇紫紺，面色蒼白，四肢濕冷，伴一過性意識喪失1次，持續約3 min后意識轉清。否認既往高血壓、糖尿病，否認肝腎疾病等相關疾病。查體：體溫：35.5℃，心率：39次/min，呼吸：26次/min，血壓：70/55 mmHg，疼痛評分（臉譜法）：3分。神志清，精神軟，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，心率慢，心律齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，腹軟無殊，四肢無水腫。到我院急診后查心電圖提示下壁后壁導聯ST段抬高，心肌酶學檢查提示：肌鈣蛋白I 0.04 ng/mL，肌酸激酶同工酶19 U/L，床邊心超提示左室壁節段性運動異常伴收縮功能減低，EF：45%。診斷為急性ST段抬高型心肌梗死、心源性休克。給予心電監護、吸氧、開通靜脈、抗休克治療，患者突發心室顫動，呼之不應，觸診頸動脈搏動消失，立即給予電除顫及持續CPR，氣管插管，心電監護示患者多次出現心室顫動及停搏心律，予多次除顫及持續CPR治療40 min，效果不佳，給予尿激酶150 WU溶栓治療，患者14 min后恢復自主循環。與家屬溝通后，11：20急診行PCI術，術中見回旋支近段起閉塞（圖2）。術中回旋支予以反復抽吸，抽到部分血栓，復查造影顯示回旋支中段70%狹窄，心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流3級。術中患者再次出現心搏驟停，立即予CPR、腎上腺素等治療，CPR約半小時恢復自主循環。術后行床邊心超檢查未見明顯心包積液，術后入重癥病房監護治療，予以去甲腎上腺素聯合多巴胺維持血流動力學穩定，繼續氣管插管呼吸機支持，以及雙聯抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）、低分子肝素抗凝、鎮靜鎮痛等治療。9月28日患者神志清，循環穩定，拔除氣管導管，好轉后帶藥出院。

2 討論

近年來急性ST段抬高型心肌梗死的發病率呈上升趨勢，患者的病死率較高，而心跳驟停是急性ST段抬高型心肌梗死的嚴重不良結局之一[4];流行病學調查發現，約50%～70%的急性ST段抬高型心肌梗死的死亡患者，于發病后l h內死于院外[5]，其中致死性心律失常是其最常見的死亡原因;而得益于早期再灌注治療，急性ST段抬高型心肌梗死的病死率已由30年前的20%下降至5%[6]。對于發病12 h內的急性ST段抬高型心肌梗死或新發生左束支傳導阻滯者，早期給予溶栓藥物或PCI治療獲益已然明確[3]。因此盡早給予急性ST抬高型心肌梗死患者再灌注治療是治療急性ST段抬高型心肌梗死的關鍵，若是能夠及時、有效地恢復心肌組織灌注，則可以提高患者的存活率，改善患者的心功能及生活質量。

再灌注治療包括藥物溶栓、急診冠狀動脈介入治療（PCI）及急診外科冠狀動脈旁路移植術，急診PCI是急性ST段抬高型心肌梗死的首選再灌注治療方法。然而對于急性ST段抬高型心肌梗死并發心臟驟停或惡性心律失常的患者，首先需要進行有效地心肺復蘇，主要是立即進行電除顫以及高質量的CPR，以恢復患者自主循環。在自主循環未恢復，PCI尚不能開展時，靜脈藥物溶栓是一種重要的再灌注治療策略，可以降低30/1000的早期死亡率[7]。同時，目前急性ST段抬高型心肌梗死患者心肺復蘇的效果仍不令人滿意，只有不到1/3～1/2的患者能夠獲得自主循環恢復[8，9]，超過半數心跳驟停患者無法恢復自主循環而喪失再灌注治療機會。同樣，自主循環恢復時間也是急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的獨立相關因素[10，11]，自主循環恢復越晚，后續PCI等冠狀動脈血運重建的實施延遲越顯著。因此，心肺復蘇的成功與否以及其復蘇的時間均給后續的冠脈再灌注治療帶來重要的影響。對于這部分需進行心肺復蘇的急性ST段抬高型心肌梗死患者，在排除禁忌證后可給予靜脈溶栓藥物進行再灌注治療，以減少因自主循環無法恢復而延遲甚至喪失PCI的治療。

盡管自2015開始，國內外各大急性ST段抬高型心肌梗死診治指南推薦各種原因導致PCI延遲>120 min的STEMI患者（起病<12 h）先使用靜脈溶栓治療[7，12]，然而，目前尚無推薦急性ST段抬高型心肌梗死患者在CPR同時應用靜脈溶栓藥物以改善預后。李欣等[13]對心肺復蘇過程中進行溶栓治療的療效進行了Meta分析，認為溶栓治療可以顯著提高自主循環恢復率，改善患者的24 h存活率、出院率和遠期神經功能，但相比非溶栓治療，溶栓治療顯著增加了嚴重性出血的發生率。Li YQ等[14]對有關ST段抬高型心肌梗死致心臟驟停后恢復自主循環患者進行PCI或溶栓治療療效的相關文獻進行Meta分析發現無論是PCI還是溶栓治療均能提高患者的出院率;與PCI比較，溶栓治療并未顯著降低患者的出院率及神經功能恢復率。2004年Fatovich DM等[15]在一項前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照研究中發現對院外心臟驟停患者早期使用替奈普酶能夠提高自主循環的恢復率。Bozeman WP等[16]進行的一項前瞻性、多中心、觀察性研究，對進行高級生命支持治療措施30 min以上仍未恢復自主循環的50例患者經驗性使用替奈普酶溶栓治療，將同期心臟驟停的113例進行標準高級生命支持治療的患者作為對照，也發現溶栓組自主循環恢復率要明顯高于對照組（26% vs 12.4%，P=0.04），除1例出現顱內出血，未觀察到其他明顯的出血并發癥。但是，一項納入1050例患者的大規模、雙盲、多中心的臨床試驗[17]將院外心臟驟停的患者隨機分為使用替奈普酶溶栓組和使用安慰劑組兩組，結果發現兩組患者無論是主要終點即30 d的生存率，還是次要終點包括住院率、自主循環恢復率、24 h生存率、出院存活率及神經功能預后方面均無統計學意義，而且使用替奈普酶溶栓組有更高的顱內出血發生率。溶栓相關的嚴重出血并發癥是臨床醫生需要關注的重要不良反應，可同樣增加患者的病死率。因此對于急性ST段抬高型心肌梗死并發心跳驟停心肺復蘇的患者，尤其是復蘇過程中是否進行溶栓治療仍存在爭議。2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中將心肺復蘇持續時間>10 min列為溶栓的相對禁忌證，同樣2015年心肺復蘇指南指出成人患者出現急性ST段抬高型心肌梗死，而醫院不能進行急診PCI治療，應經初步評估后立即轉移至PCI中心，而不應在最初的醫院即刻進行溶栓治療。此2例患者入院后心電圖及心超檢查提示急性ST段抬高型心肌梗死，很快出現心跳驟停，予以積極的心肺復蘇及電除顫治療，2例患者均持續CPR 30 min以上，自主循環難以恢復，與家屬充分溝通后予以尿激酶溶栓進行挽救性治療，溶栓治療后患者恢復自主循環，在血管活性藥物維持下生命體征相對穩定后再予以急診PCI治療，盡早實現冠脈再灌注治療，恢復心肌供血，取得了良好的治療效果，而且在整個治療過程中未發生明顯的出血并發癥。

目前用于臨床急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓藥物主要有兩類：一類是非特異性纖溶酶原激活劑：以鏈激酶和尿激酶為代表。它們的應用使血栓栓塞性疾病的病死率明顯下降，但是存在明顯的缺點，主要是增加出血等嚴重不良反應。鏈激酶其本身并不是酶，無活性作用，需進入體內后形成具有纖溶活性的鏈激酶-纖溶酶原復合物，起到促進纖維蛋白以及血栓溶解的作用，其用法為鏈激酶150 WU內靜脈滴注60 min。由于鏈激酶為異種蛋白，部分患者可發生過敏反應，這也限制了鏈激酶的臨床應用。尿激酶是從健康人尿中分離或從人腎細胞組織培養液中獲得的一種蛋白酶，直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，通過催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，降解纖維蛋白以及循環中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發揮溶栓作用。尿激酶的用法為150 WU溶于100 mL生理鹽水，靜脈滴注30 min[18]。尿激酶與鏈激酶一樣對纖維蛋白無選擇性，但尿激酶無抗原性和過敏反應。另一類是特異性纖溶酶原激活劑：代表藥物主要為阿替普酶，靜脈注射后該藥物在循環中表現出相對非活性狀態;當它與纖維蛋白結合后，可激活纖溶酶原，將其轉變為纖溶酶，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性。但其半衰期短，需要聯合使用肝素治療。阿替普酶有2種給藥方案：第一種全量90 min加速給藥法：首先靜脈推注15 mg，隨后0.75 mg/kg在30 min內持續靜脈滴注（最大劑量不超過50 mg），繼之0.5 mg/kg于60 min持續靜脈滴注（最大劑量不超過35 mg）[19，20]。第二種半量給藥法：首先靜脈推注8 mg，之后42 mg于90 min內滴完[21]。近年來有些研究表明，半量給藥法血管開通率偏低，因此建議全量加速給藥法[22，23]。近年來還有一些其他特異性制劑出現，該類制劑選擇性更高，使用方便，且藥物不良反應更少。已用于臨床的有：瑞替普酶、蘭替普酶和替奈普酶，但這3種藥物均需要聯合肝素。

綜上所述，急性ST段抬高型心肌梗死易出現致死性心律失常，從而導致心臟驟停的發生，是急性ST段抬高型心肌梗死早期死亡的主要原因。心肺復蘇和電除顫是搶救此類患者的主要手段，但由于存在冠狀動脈閉塞病變，大部分患者復蘇較困難，及時開通閉塞的冠狀動脈尤為關鍵，通過對此2例患者的搶救體會到對明確診斷急性ST段抬高型心肌梗死的患者，尤其是伴有心臟驟停而長時間心肺復蘇（>30 min）自主循環難以恢復者，可在充分告知家屬病情的情況下進行挽救性溶栓治療，具有提高心肺復蘇成功率、增加良好預后的作用。但目前對于復蘇過程中的溶栓治療仍存在爭議，尚需要更多大規模的臨床隨機對照研究來評估其有效性及安全性。

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（收稿日期：2018-12-11）