從長護險作為獨立險種角度探討我國長護險籌資機制發展

馮琳

摘 要：隨著我國失能老人人口的增加，長期護理保險作為專為失能人群提供專業照護保障的制度，其獨特性重要性越發凸顯，而我國長護險發展尚處于起步階段，許多問題還亟待解決，其中長護險制度中的籌資機制構建是確保長期護理保險制度平穩運行發展的基礎和保障。因此文章從長護險作為獨立險種的理念出發，借鑒國外長護險籌資機制發展經驗和分析我國試點地區不足，提出我國長期護理保險籌資機制未來的發展方向。

關鍵詞：失能;長期護理保險;籌資機制

一、引言

隨著我國人口老齡化、高齡化程度的加深，我國失能失智老年人口數量也呈遞增趨勢，目前失能人口已超4000萬。并且因為70年代末開始實行的計劃生育政策使得“4-2-1”的核心家庭越來越多，傳統家庭功能弱化（中國老齡科學研究中心課題組，2011），老人的照料問題給家庭帶來的巨大壓力。

而解決我國家庭照護功能不足的狀況，社會力量的作用就至關重要。長期護理保險是為處于失能半失能狀態下生活無法很好自理的人群，提供經濟或服務支持等方面的社會保障。目前理論上實踐上也都證明了建立長期護理保險制度是解決失能人群照護難題的有效方案（高傳勝，2016）。因此我國“十三五規劃”和十九大報告都提出要探索建立我國的長期護理保險制度。

目前圍繞長期護理保險問題，國內外學者都已經取得不少研究成果，現有研究不乏對某國某種長期護理保險制度的介紹說明，和對不同國家的長護險制度進行綜合比較（劉昌平，2016;Jong等，2015），也有不少學者通過分析國內長護險試點地區發展經驗，探討我國長護險制度改革方向（孫潔、蔣悅竹，2018;吳海波等，2018;王群等，2018）。

但上述學者的研究要么是從整體層面論述我國長期護理保險的建立需要借鑒國際經驗，要么是零散碎片的分析討論我國長護險試點中的不足。較少從長護險制度是一個獨立險種的理念出發，探討如何構建我國長護險制度體系，而長護險作為一個保障特定對象、特定風險且提供專門服務的保障制度，是有自身獨特性的。也較少從單一層面對發達國家和我國試點地區長期護理保險制度進行比較分析和經驗總結，比如籌資機制這一角度，而長期護理保險中的籌資是確保制度平穩健康運行的基礎和保障，我國建立長期護理保險制度的難點也在于構建一個符合我國國情并且科學合理的籌資機制。

基于此，文章以長護險作為獨立險種的思路，借鑒國內外經驗和分析我國試點地區不足，提出我國長期護理保險籌資機制未來的發展方向。

二、長護險作為獨立險種的合理性

首先分析長護險制度的概念，長期護理保險是為生活無法很好自理而需要他人幫助的失能半失能人群，提供服務或者經濟等方面的保障。從覆蓋對象上看，主要針對的是失能人群的長期護理需求，大多是需要經過評估滿足失能認定條件的老年人，因此其保障對象具有獨特性。

從應對風險上看，長護險是針對特定風險的保障，主要應對人們可能因意外、疾病、年老等原因導致身體機能衰退而失能、半失能需要長期護理的風險。

從服務內容上看，長護險所包含服務較為復雜，基本上是生活照料、醫療護理、精神慰藉和臨終關懷四方面，每個方面涉及多項具體內容，而且大多需要由受過專門訓練的人員提供特定的服務，可以看出長護險與醫療、養老保險服務內容、服務人員不同，有其自身特殊性。基于此，長護險的運行和管理不應與其他保險合并在一起，而應建構一套獨立專門的運營管理體系。

從國際經驗上來講，許多發達國家都是把長護險制度從醫療保險制度中分離，從而作為一個獨立險種。如德國和日本都是用立法的形式推行實施獨立長期護理保險制度，建立長護險自己的一套籌資、給付、管理等體系，因為其他國家在長護險實行上比我國起步早，發展歷史久，其經驗在某種程度上值得我們思考和借鑒。

從我國實施長護險制度的意義及影響來看，長護險制度是為解決除養老、疾病、工傷、失業、生育等五大社會保障問題以外失能老人的護理難題，也就說長護險制度的實施有其特定的目的，因此從這個角度來講，長期護理保險也應該成為我國的第六大險種。

綜上，長期護理保險的應對風險、保障范圍和服務項目等都與其他社會保險制度有較為明顯的差別，并且長護險與其他社會保險的制度目標不同，國際上也普遍選擇將其獨立出來，因此可以得出長護險作為獨立險種是合理且應當的結論，并基于這個理念分析接下來要闡述的長護險籌資問題。

三、典型發達國家籌資模式的比較分析——以德國和日本為例

德國作為世界上首個頒布長期護理保險專項立法的國家，其制度管理和實行效果都對其他國家地區長護險的構建具有借鑒意義。目前德國長護險保障范圍已覆蓋總人口的90%，管理上也以“強制性收入關聯”的鮮明特色而聞名，并且注重動態管理，及時調整，制度運行平穩并取到良好效果。

在2000年日本通過了《護理保險制度》，長期護理保險被正式納入日本的社會保險體系之中。該制度的建立為日本的社會經濟發展也產生了積極影響，有利于合理配置有限資源，減輕照護提供者的負擔和保障失能人群的需要。

綜上，德國和日本都出了專門的法案定義規劃了長護險制度，也就是從法律層面上承認其為一個獨立險種。

兩國的長護險籌資機制如下：

從表中可以看出，兩國的籌資機制體現出相同理念：都是以強制性、社會化的社會保險方式來籌集長護險資金，采取個人、單位、政府等多主體多渠道籌資，改變了長期護理資金只由政府財政或個人單方負擔、不穩定的來源狀況，體現了社會保險的風險共擔原則。

分析籌資方式我們可以看出，德日兩國為盡可能滿足全民不同類型及不同層次的護理需求，在設計長護險籌資模式時，都加入了保險制度再分配的理念，即以個人的收入水平為依據，來決定居民是加入長期護理社會保險還是長期護理商業保險，體現了公平的理念。

籌資形式上，德日兩國的長護險制度都是以收納專項社會保險費用來保障老人護理需求。制度財務模式上，兩國長護險都采取的是現收現付的籌資模式，長護險與醫療保險、工傷保險一樣，均有一個較為明確的保障對象、范圍或項目規定，只有經評估達到符合條件的參保人才能作為待遇支付對象，待遇支付主要根據具體的護理等級評定確定，與繳費水平適度掛鉤，其優點主要表現在較為公平，具有較強的收入再分配的功能。

三、中國目前長護險試點籌資機制發展狀況

我國人力資源社會保障部在2016年6月頒發《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，決定在南通、廣州、成都等15個地區開展長期護理保險試點工作，目前已進一步擴大試點范圍。長期護理保險試點工作進展順利，制度保障功效初步顯現，試點地區失能老人照護服務需求有了制度保障。

雖然目前長護險制度總體運行平穩，但制度在實施中也暴露了一定的短板和不足，就籌資機制而言，各試點地區籌資方案都有各自鮮明特色，差異明顯，既有各自的優勢與特色，相對也有缺點與不足，下面以最先開展長護險制度的15個試點地區的試點方案為例進行比較分析。

1.繳費方式與籌資渠道

通過收集15個試點地區的試點方案可得出繳費方式基本可分為四類：一是政府、企業和個人三方共同繳費，這種方式的優勢在于風險分散責任共擔;二是主要由個人和企業繳費，三是主要是個人、政府承擔，第二種和第三種方式都是有利于減輕一方的負擔，但相應增加了另外兩方的壓力;第四種長護險資金主要依賴于醫保基金，雖然個人無須再繳費，但對本就醫療基金緊張的地區無疑雪上加霜。籌資模式中繳費方式的安排，體現了政府、企業和個人各自責任的劃分和所應承擔的角色。

但這些試點方案都沒有明確定義政府、企業和個人三方在籌資過程中應承擔的責任和發揮的作用，以及哪個主體應在籌資過程中發揮主導作用，對此，不同的試點方案都有不同的答案，沒有像其他的保險制度有一個統一的框架去規劃制定。

從表2可看出，我國目前長護險資金也主要依賴醫保基金，長護險參保主體與參保機制還是跟隨醫療保險，在現階段醫保資金尚有結余的地區也許可以維持長護險制度的正常運行，但對于醫保基金結余不足的地區而言，則可能是較大負擔。

第二種籌資方式更體現出籌資來源多樣化的特點，把公益金、社會團體和個人捐助等社會籌資納入籌資渠道，進一步擴大了籌資來源。因此建議我國長護險制度參考表2的第二種方式，拓寬籌資渠道，充分發揮社會籌資的積極作用。

2.籌資方式及籌資標準

籌資方式作為奠定整個籌資工作的基礎和根本，主要解決的是應通過哪種辦法來籌集基金的問題。收集資料發現當前試點地區的籌資方式分為三種：定額、比例和混合籌資，這三種籌資方式的主要區別在于籌資額的計算方式設計和參保人群的區分。

從表3中可看出這三種方式各有各的特點，而且無論是定額籌資、比例籌資還是混合籌資，都有兩面性，既有各自的優勢，但也存在一定不足。所以籌資方式的選擇，其實是一個值得深思熟慮的問題。因為每種籌資方式的背后，都蘊含著制度設計者有關長期護理保險是否與當地經濟發展水平、社會文化背景相適應的現實考慮。

而籌資標準制定的合理與否，則會直接影響到長護理保險制度是否能平穩運行。從表3中我們可以看出，各試點地區籌資數額差異較大，而籌資的差異必會導致不同地區存在不同的保障范圍、保障水平和保障質量。二是各試點地區籌資標準普遍偏低，會難以保證長護險服務的保障范圍和質量。

四、對策建議

由于我國幅員遼闊，各地情況差異明顯，試點城市長期護理保險制度實踐也多因地而異，因此為構建全國統一的長期護理保險制度，需要進一步總結提煉各地試點經驗，更好的保障我國長期失能人員的日常生活照料和相關醫療護理需求。目前，長護險主要問題還是集中在資金問題，資金籌集關系到制度能否可持續發展，所以長護險制度中的籌資安排是社會保險運行的關鍵環節，需要引起足夠重視。基于此，本文從長護險應作為獨立險種的理念出發，借鑒國外長護險籌資機制發展經驗，并分析我國試點地區存在的不足，為我國長期護理保險籌資機制未來發展盡綿薄之力。

1.長期護理保險籌資模式需要與我國國情相適應

研究發現，目前國際上長期護理保障制度的籌資模式基本分為社會保險、津貼制和商業保險三種。而一個國家長期護理保障籌資模式的選擇，依據發達國家經驗，往往與該國的政治理念、文化背景和國家財政狀況密切相關。

綜合比較目前主要實行的三種模式，普惠型的長期護理津貼模式政府負擔較大，以我國目前社會經濟發展水平還難以維持這種模式的持續運行。

以營利為主要目標的長期護理商業保險模式，難以解決我國大量經濟狀況較差老人的長期照護保障問題。而且該模式是基于市場機制發展，對于護理保險市場發育水平要求較高，所以我國長護險發展之路單純依靠商業保險模式是很難走通的。

目前國際上雖然都基本認為社會保險籌資模式是長護險籌資今后的發展方向，但我國實行這種籌資模式仍存在較多困難，比如推行該模式首當其沖的問題就是加大企業負擔，而在我國經濟新常態背景下，政府都在通過各種途徑為企業減負以促進經濟發展，所以我國再為長期護理社會保險制度而增加社會保險費率不太現實。

基于此，文章認為我國應建立并推行以長期護理社會保險為主、護理津貼制為輔和商業保險為補充的籌資模式，根據不同人群的需求和支付能力狀況來建立不同的籌資機制，全方面的、更好的保障我國失能人員的護理需求，減輕家庭的照護壓力。

2.建立多渠道資金籌集機制

目前我國探索建立長期護理保險制度過程中，面臨的關鍵問題和難題就是資金籌集問題。我國長期護理保險的籌資存在的一個突出問題就是過度依賴醫保基金撥付，沒有建立專款專用的機制，不利于長護險從醫療保險制度中分離作為獨立險種，也不利于保障長護險的健康持續發展。國際經驗表明，建立長期護理保險不能簡單地依靠單一渠道籌資，政府應充分調動并發揮社會化籌資的作用，分散壓力和風險，建立起多主體、多渠道的責任共擔資金籌集機制。

3.建立完善長護險相關法律法規

國外都是在建立了較完善的法律法規的情況下發展長護險，而我國各試點地區是以《指導意見》為參照，沒有一個統一具體的法規，《指導意見》也并未提供具體的、可操作性的細則說明，所以各地要結合地方經濟社會發展水平、護理服務需求、服務成本和服務人員等因素探索如何建立長護險制度。目前我國試點城市長期護理保險制度的保障對象、范圍、水平和質量都存在較大差異，不利于全國長期護理保險制度的建立和推行。因此只有做到建立和完善長護險相關法律法規，才是從法律層面真正承認長護險是一個獨立的險種，才能在實行長護險制度時有明確具體的規劃指示，也可以解決諸如政府、企業和個人在籌資過程中各自應該擔當怎樣的角色且發揮怎樣的作用，和哪個主體應在籌資過程中發揮主導作用等問題。

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（作者單位：上海師范大學，上海 200234）