寶雞市患者對分級診療制度認知現狀及分析

張曉天 任婉蓉 王楚怡

[摘要] 目的 調查了解寶雞市分級診療政策的實施及患者的認識情況。方法 采用自行設計問卷方法，調查2017年6—7月入住3種不同級別醫療機構的60例患者。結果 60例患者中對分級診療制度熟悉較低為13.33%;患者入住醫療機構級別與對分級診療制度的滿意度差異有統計學意義（χ2=13.28，P<0.01）;雙向轉診參與率較低為21.67%，對雙向轉診必要性認識較高為68.33%。結論 ?寶雞市分級診療體系有待完善，促使優質醫療資源有序有效下沉。患者的相關認知有待加強。

[關鍵詞] 分級診療;雙向轉診;全科醫學

[中圖分類號] R952 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）10（b）-0177-04

Cognitive Status and Analysis of Cognition of Hierarchical Diagnsis and Treatment System for Patients in Baoji City

ZHANG Xiao-tian1， REN Wan-rong1， WANG Chu-yi2

1.The First Clinical Medical College of Nanchang University， Nanchang， Jiangxi Province， 330000 China; 2.School of Pharmacy， Nanchang University， Nanchang， Jiangxi Province， 330000 China

[Abstract] Objective To investigate the implementation of the classifcation policy and the cognition of the patients in Baoji City. Methods A self-designed questionnaire was used to investigate 60 patients admitted to three different levels of medical institutions from June to July 2017. Results Among the 60 patients， the familiarity with the graded diagnosis and treatment system was 13.33%. The satisfaction of patients admitted to the medical institution level and the satisfaction of the graded diagnosis and treatment system was statistically significant（χ2=13.28，P<0.01）. The low two-way referral system was 21.67%， and the awareness of the necessity of two-way referral was 68.33%. Conclusion The grading diagnosis and treatment system of Baoji City needs to be improved， which promotes the orderly and effective sinking of quality medical resources.Relevant cognition of patients needs to be improved.

[Key words] Graded diagnosis and treatment; Two-way referral; General medicine

我國幅員廣闊，人口密集，“看病難，看病貴”和“一號難求”的現象普遍存在，優質醫療資源較為稀缺，且配置上總體呈現為不均衡，難以滿足患者的醫療需求，實行分級診療制度刻不容緩[1]。分級診療是指根據病情輕重緩急及治療的難易程度不同，進行不同層次、不同類別的區分。不同級別的醫療衛生機構承擔不同級別的職責和治療任務，實現從全科到專業化的醫療過程。倡導各等級醫療衛生機構根據自身職責劃分，建立分工協作機制，構建“基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動”的有序就醫分級診療格局。建立分級診療體系很大程度上可以緩解我國目前醫療資源“倒三角型”與醫療需求“正三角型”互不匹配的現象，可將優質醫療資源配置在危急、重癥疾病方面，有利于合理分配有限的醫療資源，構建有序、平穩的就醫格局，也有利于各級別醫療衛生機構自身發展和醫療水平的進步。

1 ?對象與方法

1.1 ?研究對象

選取分別入住陜西省寶雞市岐山縣五丈原衛生院（一級醫療衛生機構）、陜西省寶雞市岐山縣醫院（二級醫療衛生機構）、陜西省寶雞市中醫醫院（三級醫療衛生機構）的住院期患者，各選取20例患者，于病床邊完成分級診療制度相關問卷調查。其中共計開展調查63次，拒絕調查3次，完成有效調查60次，問卷有效率95.24%。

1.2 ?對象選取及排除標準

納入標準：①2017年6—7月分別在3個醫療衛生機構入住的住院期患者;②生命體征平穩;③認知無障礙;④愿意參與該次調查。排除標準：①生命體征不穩定;②腫瘤患者;③認知障礙患者;④言語功能障礙患者;⑤既往有精神病病史者。

1.3 ?方法

采取問卷調查的形式，結合文獻檢索、專家咨詢、統計學分析等多種研究方法，將定性分析和定量分析相結合。在調研期間走訪3處調查點，進行實地調查，收集相關信息后對結果進行數據整理，做出調查報告和討論，給出可行性建議。

1.4 ?問卷設計

問卷調查維度包括患者的基本信息，對分級診療制度的了解程度及滿意度調查，是否有雙向轉診經歷及對雙向轉診必要性認識三部分。

2 ?調查結果

2.1 ?基本情況

該次調查共發放問卷、開展調查63次，回收有效問卷60份，問卷有效率為95.24%，患者人口學特征見表1。

2.2 ?60例患者對分級診療的滿意度調查

患者對分級診療制度的了解程度及滿意度60例患者中，對分級診療制度熟悉的有8例，占13.33%;對分級診療制度不確定是否了解的有29例，占48.33%;對分級診療制度不熟悉的有23例，占38.34%。

根據患者對分級診療滿意度調查作3×3列聯表χ2檢驗（Chi-squaretest），自由度（variance）ν=（3-1）×（3-1）=4，計算得χ2統計量為66.58。χ2統計量服從自由度v=4的分布，查相關χ2分布界值附表，χ20.01，4=13.28，因此χ2>χ20.01，4，，得P<0.01，在檢驗水準為0.01時，對分級診療制度滿意度與入住醫療衛生機構級別之間的頻數具有統計學意義。見表2。

2.3 ?60例患者參與雙向轉診經歷及必要性調查

患者對雙向轉診的了解程度及必要性認識60例患者中，有13例曾有過雙向轉診的經歷，占21.67%;余下47例沒有過雙向轉診的經歷，占78.33%。關于雙向轉診措施的必要性認識調查中，有12例認為很有必要，占20.00%;有29例認為有必要，占48.33%;有17例認為無必要，占28.33%;有2例不清楚是否有必要，占3.33%。見表3。

3 ?制約中國分級診療落實的原因

3.1 ?國家醫保政策引導性不強

中國實行全民醫保，如今醫保覆蓋率達95%以上[2]，醫保報銷對于引導患者就醫具有一定的效用，能緩解醫療壓力。雖然醫保在報銷比例方面有一定的分級，但不同層級醫療衛生機構的報銷比例差距不是很大，加上各層級醫療衛生機構醫療能力的差距，醫保報銷政策對于患者進行分級診療的引導力度欠缺，患者進行分級診療的意愿不是特別強烈[3]。

3.2 ?基層醫療衛生機構建設不足

基層醫療衛生機構的硬件和軟件都相對薄弱，基層醫療衛生人員的機遇和待遇均不足，無法吸引到高水平、高學歷的人才就職，本身的骨干力量離開，尋求發展，人才資源得不到補充卻又不斷流失，此消彼長導致基層醫療衛生機構的醫療水平下降，難以滿足患者的醫療需求，導致患者對基層醫療衛生機構的信任感下降，就診人數減少，從而收入和盈利不足，開出的待遇條件更低，從而人才資源流失陷入惡性循環。

3.3 ?全科醫學專業人才稀缺

我國專科醫生培養體系完全，對于全科醫學來說，仍屬于新興、有待發展的朝陽專業[4]。基層大部分全科醫生都是由早期專科醫生轉型，其學歷層次普遍較低，平均年齡較大，所學知識結構老化，未能及時更新，其難以從自身專業領域跨至全科醫學領域，難以從舊時代醫學知識體系跨至新時代醫學的發展，表現出全科醫學專業素養不足。加之全科醫生與專科醫生的社會地位、收入情況、工作環境等方面存在較大差距，導致醫學畢業生不愿在基層就職全科醫生[5]。

3.4 ?醫療資源浪費

中國醫療資源呈“倒金字塔型”分布，即優質醫療資源過度集中于城市，而鄉鎮優質醫療資源稀缺，兩極分化嚴重[6]。我國提出建設“醫聯體”，雖然其概念提出已久，但具體落實仍不到位。基層醫療衛生機構和三級醫院之間存在部分利益矛盾。三級醫院寧愿加置病床，也不愿將患者轉至擁有閑置醫療資源的下級醫療衛生機構;對于患者而言，其自身意愿也更偏向于在三級醫院接受治療。如今各級醫療衛生機構分工不明確，手術期與恢復期患者同病而治，享用同等醫療資源，造成醫療資源不合理使用，甚至浪費。

3.5 ?文化因素制約隨

著社會經濟的不斷發展，居民收入升高，健康意識日漸提高。即使住院費用高昂，患者也愿在三級醫院接受治療，而不愿入住基層醫療衛生機構，對基層醫療衛生機構具有不信任感。

4 ?意見和建議

4.1 ?完善全科醫學培養體系

全科醫生要求全面會診能力強，在基層主要承擔預防保健、常見病多發病診療、患者康復和健康管理等一體化服務。截至2016年底，全國具有臨床醫學（含全科醫學領域）碩士專業學位授予點的單位113個，73所高校開展農村定向醫學生免費培養，每年培養出4.3萬名擬從事全科醫療工作的本科醫學生[7]。但是相對于中國龐大的人口基數來說，這還是遠遠不能滿足人民日益增長的醫療衛生需要。這就要求國家進一步加快對全科醫生的培養，完善全科醫學的培養體系，保證每萬人口最低限度的全科醫生需求數量，滿足最廣大人民的醫療衛生需要。

4.2 ?加快雙向轉診、急慢分診落實

三級醫院中住院患者周轉期長，對于病情穩定的恢復期患者完全可以出院或下轉至一二級醫療衛生機構接受進一步康復治療。雙向轉診起到分流的作用，可以在醫聯體內協調患者的轉移，根據患者需要合理配置相應醫療資源[8-9]，危急、重癥患者接受醫療資源的傾斜，慢病患者適當削減部分醫療資源。轉診的標準呈軟性化，既取決于主管醫生，也取決于患者本身，具有一定的彈性和實施難度[10-11]。國家要進一步出臺相應的政策規定，明確患者上下轉的病種、病情、醫保報銷等條件，在秉持硬性剛需條件下，適當增加人性化措施，如高齡患者、危急重病患者可無視上下轉條件，先行治療，后完善手續等。

4.3 ?加強基層醫療機構建設

基層醫療衛生機構需要國家更多的重點幫扶，不僅僅在規模、設備、資金上，更迫切地需要加大對基層醫生的人才培養力度，既要吸收更多的優秀應往屆醫學生下基層，也要不斷增強基層醫生的醫療服務能力。

4.4 ?擴大公民對分級診療制度的認知

大多數公民對于分級診療制度的認知不全，甚至一部分人群并不了解。為使分級診療發揮預想中的效應，需擴大公民對分級診療制度的認知，具有一定的必要性和緊迫性。可采取“互聯網+醫療”的形式，普及分級診療制度相關內容，加深公民對分級診療制度的認識。

5 ?結論與展望

中國分級診療制度的落實，是對幾十年間放任發展醫療資源的再協調，是對曾經兩極分化嚴重的醫療資源進行再平衡，是對優質醫療資源流動有序化的再發展。現階段中國正處于深化醫療制度改革階段，全國各地都在探索新醫改的方案，如何能加速臨床住院患者的周轉期，如何能促使優質醫療資源下沉，并使得現階段有限的醫療資源得到有序利用。分級診療制度趕上了這趟醫改春風的班車，也在不斷的嘗試和總結中，建立起有中國特色的，符合中國國情的醫療服務模式。一個嶄新制度的扎根、成熟、茁壯，需要不斷地累積和適應改良。分級診療制度已經在協調優質醫療資源分布、緩解醫療壓力、引導患者有序就醫等諸多方面顯示出了優勢，在中國醫療制度改革中體現了自身的價值，成為了國家醫療服務模式發展的對象和側重點。在可以預見的將來，分級診療制度在中國也會更加成熟，成為優質醫療資源有序化的保障，成為國民生命健康的保護傘，成為中國人民生命健康的“守門人”。

[參考文獻]

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[10] ?劉昌軍，李安民.推進分級診療制度建設，實現“健康陜西”戰略目標[N].各界報道，2015-12-8（2）.

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（收稿日期：2019-07-16）